颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是由于后纵韧带组织发生异位骨化，而导致颈脊髓神经压迫的一类疾病^［1］，最早由日本学者Tsuyama于1984年报道^［2］。有研究显示，OPLL好发于亚洲及男性人群^{［3, 4］}。颈椎OPLL最常累及下颈椎C_4～5节段，但临床上上颈椎区的病例亦不少见^{［5, 6］}。有学者提出累及C₂的OPLL患者常具有一定特殊的影像学特点，如Yin等^［7］对是否累及C₂的两组颈椎OPLL患者进行比较，发现累及C₂者骨化节段数明显多于未累及者，且其中连续型OPLL为最常见类型。然而，对于以上相关结论目前尚未达成共识，且既往研究多限于对其骨化特点的描述上，缺少对OPLL累及C₂时的生物力学与形成机制的进一步探讨^{［7, 8］}。

近年来，颈椎矢状面形态与矢状面参数在颈椎外科领域受到越来越多的关注^{［9, 10, 11］}。颈椎后纵韧带的异位骨化亦可显著影响颈椎矢状面形态和代偿功能。既往对OPLL与退变性颈椎病的比较研究显示，OPLL患者C_2～7矢状轴距离（sagittal vertebral axis，SVA）更大，其矢状面形态常表现为更加平直或呈后凸畸形^［12］。此外，Kim等^［13］报道，颈椎OPLL患者T₁倾斜角（T₁ slope，T₁S）与颈椎椎板成形术后颈椎前凸的丢失或颈椎后凸畸形的发生呈显著正相关，并影响术后颈部功能。然而，上颈椎区作为颈椎活动度与代偿潜能最大的部分，其后纵韧带骨化后可能对颈椎矢状面参数造成与其他颈椎OPLL不同的影响，但目前国内外尚无研究涉及OPLL累及上颈椎对颈椎矢状面参数的影响。因此，本研究中我们探讨颈椎OPLL是否累及C₂在影像学特点和颈椎矢状面影像学参数上的差异，旨在为上颈椎OPLL患者的影像学和矢状面形态评估及手术策略选择提供参考依据。

颈椎OPLL是引起颈髓神经压迫症状的常见原因，好发于下颈椎区，但累及上颈椎的病例亦不少见，既往文献报道OPLL累及上颈椎发生率约占颈椎OPLL的40%^［7，14］。本研究中OPLL累及C₂占颈椎OPLL的37.1%（36/97），与既往研究结果相近。Wang等^［8］研究结果显示，累及C₂的颈椎OPLL平均骨化5.1个节段，且混合型是最常见的OPLL类型（73.3%），其次为连续型（24.5%）；对于继发性椎管狭窄而言，虽然C₂受累，但椎管侵占率最高的节段仍多位于C_3~4，45例中仅1例位于C₂。Yin等^［7］研究得出类似结论，但OPLL分型连续型为其最常见骨化类型。本组病例中，C₂阳性组最常见的OPLL类型为混合型，其次为连续型；此外，累及C₂者骨化范围平均4.6个节段，椎管侵占率平均达52.42%，均显著高于C₂阴性组，提示OPLL累及C₂的患者韧带骨化程度更重。对于临床量表评分的比较，Yin等^［7］及Lee等^［14］均报道OPLL是否累及C₂的2组在JOA评分上无显著差异，但此2项研究均未对NDI评分进行评估。本研究对JOA和NDI评分均予以比较，亦发现组间JOA评分无统计学差异，但C₂阳性组NDI评分较高，提示OPLL侵及C₂可影响患者颈椎功能状态。JOA评分代表神经功能，虽然2组在骨化严程度上有差别，但并未影响JOA评分，可能因为C₂椎管空间大，C₂的OPLL通常不会造成明显的椎管狭窄及脊髓压迫；此外，在C₂阳性组，椎管侵占率最高的节段仍多位于下颈椎，因此在神经压迫症状上与C₂阴性组患者差别不大。对于其他影像学特征，包括K线触及与否及脊髓高信号，2组患者均无明显差异，提示以上特征对颈椎OPLL累及C₂后的独特性评估价值有限。

除上述传统影像学特征外，颈椎矢状面参数亦是颈椎OPLL患者术前颈椎功能状态评估及术式选择的重要参考指标，尤其对于颈后路手术者^［15］。虽然胸腰椎矢状面形态和脊柱-骨盆参数已被广泛研究并应用于临床，但颈椎矢状面参数直至2010年后才逐渐引起关注。目前，颈椎矢状面参数已被报道用于多节段脊髓型颈椎病、颈椎后凸畸形和颈椎融合术后邻近节段退变等疾病的评估，多种参数被发现与患者颈痛程度、临床量表评分、颈椎退变发生及术后恢复情况等显著相关^{［16, 17, 18］}。对于颈椎OPLL，后纵韧带的骨化改变亦可能对颈椎矢状面形态产生明显影响，但目前尚缺乏对该类患者颈椎矢状面参数的系统性研究；此外，相对于下颈椎，上颈椎区对颈椎矢状面形态的影响可能更大。因此，近年越来越多的学者将上颈椎区纳入颈椎矢状面研究中。然而，目前尚无研究涉及颈椎OPLL累及C₂与否对颈椎矢状面参数的影响。

临床上常用的颈椎矢状面参数包括CL、TIA、T₁S、NT、C₂S、C_2~7 SVA等。既往文献多采用C_2~7CL评估颈椎前凸程度^［3］，本研究则加用C_0~2CL联合C_2~7CL进行分析。T₁S是影响颈椎矢状面平衡的重要指标，由Knott等^［19］于2010年首次报道。其后，Martini等^［20］提出了TIA、NT、T₁S等参数，由于头颈部的矢状面平衡以相对固定的胸廓入口形态和倾斜角度为基础，TIA是调节颈部形态及视线水平的重要参数，并类似于骨盆参数，颈椎矢状面参数在几何上满足TIA=NT+T₁S。颈椎矢状面参数除了调节颈椎矢状面形态及平衡的作用外，亦具有重要临床相关性。既往研究报道T₁S和C_2~7 SVA均与颈椎病患者NDI评分相关，并通过回归分析确定C_2~7 SVA的临界值为40 mm^［21］。本研究中对CL进行比较，2组间C_0~2 CL与C_2~7 CL差异均无统计学意义，但C_0~2 CL占C_0~7 CL整体颈椎前凸的比例在C₂阳性与C₂阴性组中分别为61.7%和59.2%，均明显低于既往报道正常人群的77%左右^［22］，提示颈椎OPLL的发生可影响颈椎前凸的分布。其他参数中，虽然TIA、T₁S、NT、OCI及C_2~7 SVA在组间差异均无统计学意义，但2组内各参数间均具有一定相关性，如TIA、T₁S、NT之间各自相关，C_2~7 SVA与TIA、T₁S均呈显著正相关。因此，对于颈椎OPLL患者，临床上应关注TIA及T₁S的评估与术后改善情况。

C₂S是反映颅椎区与下颈椎关联作用的重要参数。Protopsaltis等^［23］报道在颈椎后凸畸形患者中，高C₂S可致术后功能恢复不佳。C₂S在数值上近似T₁S-CL，而T₁S与CL的差值反映胸椎近端矢状面形态与颈椎前凸的匹配程度，因此，高C₂S值代表颈椎矢状面形态与远端的匹配性不佳，进一步影响颈部功能状态。有研究报道，C₂S超过20°即预示明显的颈部功能障碍^［24］。本研究中，对C₂阳性组与C₂阴性组矢状面各项参数进行比较，OPLL累及C₂者的C₂S高于未累及者，差异有统计学意义；而相关性分析中，2组C₂S均与C_2~7 SVA呈显著正相关，即颈椎OPLL患者C₂S的增大可关联C_2~7SVA的增加，影响颈椎功能。因此，对于OPLL累及C₂的高C₂S值患者，术中应注意恢复或降低患者C₂S水平，以获得更满意的颈椎功能。在C₂S与颈椎前凸的相关性分析中，我们发现在C₂阴性组中C₂S与C_0~2 CL呈正相关、与C_2~7 CL呈负相关，但在C₂阳性组中仅C_0~2 CL与C₂S呈显著正相关。因此，笔者认为，对于未累及C₂的OPLL患者，增加C₂至C₇弧度的颈椎后路内固定即有助于降低C₂S；而对累及C₂者，C₂S的减小则需延长固定至上颈椎区以增加C_0~2 CL，或行C_2~3间隙的前路手术以降低C₂下终板倾斜度。

既往文献多关注于颈椎OPLL骨化进展的危险因素分析，如年龄较小、连续型和混合型病变、骨化累及椎间隙、节段性活动度高、手术方式等被报道可影响颈椎OPLL的进展^{［25, 26］}。然而，目前尚缺少涉及颈椎OPLL累及C₂危险因素的研究。本研究中危险因素分析显示，仅C₂S和受累节段数为OPLL累及C₂的独立性危险因素。OPLL进展多受机械应力的影响，后纵韧带起自枢椎并与椎体覆膜相延续，C₂S增高时可牵张后纵韧带，造成应力增大。有研究报道，作用于后纵韧带组织的机械应力，尤其是周期性牵张应力，可上调多种参与OPLL发生发展的基因和后纵韧带细胞表面特定受体亚型的表达，诱导OPLL形成^{［27, 28］}；而OPLL累及节段多本身即反映异位骨化的活跃。因此，对于未累及C₂的颈椎OPLL患者，当其C₂S值偏高，尤其是累及节段较多时，手术亦应关注C₂S值的减小，不仅有助于颈椎功能的改善，也有可能助于控制颈椎OPLL的继续进展。

综上所述，颈椎OPLL累及C₂者在影像学上表现为累及节段更多和椎管侵占率更高，在颈椎矢状面参数上以更高的C₂S为特点，且C₂S和受累节段数为颈椎OPLL累及C₂的独立性危险因素，C₂S对累及C₂的OPLL患者颈椎矢状面形态评估及手术策略制定具有重要参考意义。本研究存在以下不足：（1）样本量偏少，需进一步行大样本量的前瞻性研究以减少选择性偏倚；（2）并非所有纳入患者均摄立位脊柱全长片，难以评估颈椎矢状面参数与胸椎、腰椎矢状参数及脊柱-骨盆参数之间的关系；（3）颈椎OPLL可影响颈椎活动度，而颈椎活动度的改变亦可能参与矢状面形态的调节，需要在后续的研究中纳入颈椎活动度参数，进一步观察。