带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹相关性疼痛（ZAP）的重要组成部分^［1］，其发病机制复杂，临床治疗困难，严重影响患者生活质量^［2］。近年来，PHN的发病机制、流行病学、诊断和治疗有了更多的循证医学证据。本文梳理近年研究文献，结合临床实践进行综述，以期为PHN的临床处置提供参考。

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染后的急性炎症反应，一般呈自限性，但皮疹痊愈后部分患者会遗留持续数月至数年的神经病理性疼痛，即PHN。PHN最常累及胸神经（T_4~6多见）、颈神经和三叉神经，表现为持续性或间歇性烧灼痛、锐痛或刺痛，90%以上合并痛觉超敏。除疼痛外，PHN患者常见皮疹区及邻近区域感觉障碍，并有显著的心理社会功能障碍，包括睡眠障碍、食欲降低和性欲降低等。近年来，PHN的发病机制、流行病学、诊断和治疗有了更多的循证医学证据。本文梳理近年研究文献，结合临床实践进行综述，以期为PHN的临床处置提供参考。

我国的近期流调显示，带状疱疹和PHN的发病率分别为7.7%和2.3%，其中29.8%的带状疱疹患者会发展为PHN^［3］，且30%~50%的PHN患者疼痛持续1年以上^［4］。国际上PHN的发病率增长明显，美国1994—2018年的PHN增长率为3.1%^［5］。

年龄是带状疱疹发生的最重要的危险因素，在50~90岁人群中，1/3会感染带状疱疹，1/10会罹患PHN^［6］。带状疱疹和PHN发病率随年龄增长而增加，其中年龄70岁患者的发病率最高，分别为10.6%和4.1%^［3］。次要的危险因素是免疫功能低下，包括移植患者、自身免疫性疾病（类风湿关节炎、炎性肠病等）、HIV感染^{［7, 8］}。其他的危险因素还包括性别（女性较男性发病率更高）、种族（黑人发病率低于白人）、创伤和合并疾病等^{［9, 10］}。国内研究显示，带状疱疹患者发生PHN的比例约1/3，发生PHN的危险因素按危险性大小分别为年龄、皮损面积、皮损程度、性别等^［11］。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者会出现淋巴细胞减少，尤其是CD4⁺T细胞和 CD8⁺T 细胞减少显著^［12］，而VZV的激活与CD4⁺T细胞的数量和功能密切相关^{［13, 14］}。据统计，COVID-19疫情的流行已导致带状疱疹疫苗接种率大幅下降，引起带状疱疹和PHN的发病率持续升高^［15］。

具有明确节段分布的水疱性皮疹是带状疱疹的主要诊断依据，但要注意与出血性皮损和单纯疱疹相鉴别。前者常因长期服用抗凝药、抗血小板药和皮质类激素所致；后者最可能发生于面部或生殖器/臀部区域，节段性不强^［16］。部分带状疱疹患者临床表现不典型，比如无前驱期表现、病变累及多个皮节或穿过中线等，很容易误诊，可借助带状疱疹病毒聚合酶链反应（PCR）检测，血清、血浆、脑脊液均可作为样本。若检出VZV，即可确诊。其他方法，如皮肤刮片的直接荧光抗体（DFA）检测，准确性不如PCR^［17］。血清学检查方面，如患者存在抗VZV的IgM抗体，提示患者有新近水痘感染史，故该抗体在急性期检测才有意义，而VZV-IgG抗体在1个月内达到最高，常用于亚急性期和PHN患者的检测^［18］。需要注意的是，VZV特异性抗体的滴度与带状疱疹和PHN的发生率无关^{［19, 20］}。

PHN的诊断标准国内外略有不同。远红外热成像研究发现，带状疱疹发病12周后皮肤温度由温向冷转变，提示皮肤炎症反应在此时间点结束。因此，国际上有学者将带状疱疹发病后12周作为诊断PHN的时间节点^［21］，但学术界对此还有争论^［22］。国内一般认为ZAP是一个连续的病理演化过程，急性期与后遗痛期并无截然的时间节点。疱疹愈合后疼痛持续时间超过1个月，其外周及中枢病理改变已呈现出典型的慢性神经病理性疼痛特征，故国内将皮疹愈合后1个月作为诊断PHN的时间节点。

治疗上，根据《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》^［1］，对无并发症的带状疱疹患者，应在起疹后48~72 h内接受足疗程抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗，可降低急性神经炎相关疼痛的严重程度和持续时间，促进皮损更快愈合并预防新皮损形成，以减少病毒排出，降低传播风险，预防带状疱疹进展为PHN。常用的抗病毒药物包括泛昔洛韦、伐昔洛韦、阿昔洛韦等，口服即可，一般不需要静脉输注。对无法口服药物的患者，可以静脉给予阿昔洛韦^［23］。糖皮质激素可减少急性期的疼痛，但不能预防PHN的发生，也不应在没有抗病毒药的情况下单独使用^［24］。急性期镇痛可根据疼痛的性质及强度，选择抗神经痛类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）药物甚至阿片类药物。

对PHN应以抗神经痛为主。《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》^［25］和《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》^［1］均将加巴喷丁、普瑞巴林等钙通道调节剂列为PHN的一线药物。加巴喷丁是γ-氨基丁酸（GABA）类似物，通过与电压门控钙通道的α2δ位点结合，减少兴奋性神经递质的释放^［26］，可显著缓解疼痛且对睡眠改善有益^［27］。普瑞巴林是加巴喷丁类的第二代药物。与加巴喷丁不同的是，普瑞巴林呈线性吸收（一级动力学），1 h内即可达到最大血药浓度^［28］。米罗巴林（Mirogabalin）是日本研发的加巴喷丁类的第三代药物，其与α2δ-1亚基的分离速度比加巴喷丁和普瑞巴林慢，具有更强而持久的镇痛作用^［29］，已于2019年上市。中枢敏化是神经病理性疼痛持续存在的主要原因，与下行疼痛调节通路的去抑制密切相关。地昔帕明是相对选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂，不良反应较阿米替林少。利多卡因是非选择性电压门控钠通道阻滞剂，可以阻断Nav1.7和Nav1.8，稳定神经元细胞膜，减少Aδ和C纤维的异常放电和信号转导，阻断应用部位的痛觉传入^［30］。与其他外用药物相比，利多卡因局部输注系统与利多卡因贴具有相同的生物效应，但黏附性更强，更具实用性^{［31, 32, 33］}。局部应用辣椒素的持续镇痛作用可能与表皮神经的可逆性变性有关^［34］。但辣椒素可以导致局部表皮去神经支配，故有感觉和自主神经障碍（如痛性糖尿病周围神经病变）的患者不宜使用，否则有可能加重皮肤溃疡^［35］。阿片类药物，如丁丙诺啡和羟考酮等，在PHN治疗中的应用尚存争议，可以作为PHN的二线用药^［36］。LX9211是一种新的小分子AP2相关激酶1（AAK1）抑制剂，Ⅰ期临床试验证明其可以缓解PHN，目前还在进一步研发中^［37］。若该药上市，可以为PHN的药物治疗提供新的方向。

随着疼痛学科的发展，微创介入治疗越来越多地用于PHN的治疗，包括神经阻滞、选择性神经毁损和神经调控等。神经阻滞可阻断神经传导，减少神经兴奋传入^［38］。阻滞用药除常用的局麻药和糖皮质激素外，亚甲蓝也可以有效治疗PHN^［39］。脊髓电刺激（SCS）和（或）外周神经刺激（PNS）也是治疗PHN的有效方法^{［40, 41］}。采用短时程SCS治疗<3个月的PHN已经形成了专家共识^［42］。近年来，SCS的新型刺激模式，包括高频SCS和簇状SCS等，正不断用于临床，但其镇痛机制与传统SCS存在较大差异^［43］，目前还没有新刺激模式用于PHN的随机对照研究^{［44, 45］}。脉冲射频（PRF）也是常用的神经调控治疗方法，多项研究表明高压PRF治疗PHN较传统脉冲射频更具优势，原因可能与电场输出能量增加有关^{［46, 47］}。经皮神经电刺激（TENS）、经颅磁刺激（rTMS）和针刺治疗也越来越多地用于PHN的治疗^{［48, 49, 50］}，效果良好。

如前所述，女性、年龄>50岁、合并有慢性疾病、有前驱痛、皮损面积大、急性期疼痛视觉模拟评分法（VAS）是带状疱疹由急性期进展为后遗症期的关键危险因素^［11］。中日友好医院疼痛科据此构建了PHN的预测模型，旨在为高危患者提供更加积极的临床治疗^［11］。在带状疱疹急性期使用短时程SCS和连续硬膜外阻滞进行早期镇痛，可以达到预防PHN的目的^{［40，51］}，但早期使用抗病毒药物和类固醇激素仅能缓解症状，不能预防PHN的发生^{［24，52］}。

预防带状疱疹和PHN发生最根本的途径是提高个体免疫力。带状疱疹作为病毒感染性疾病，接种疫苗是预防带状疱疹的有效方法。流调显示中国健康人群的VZV-IgG抗体阳性率（62%~71%）低于伊朗（78.5%）和欧洲（90%），整体免疫水平较低^［53］，提高疫苗接种率还有较大空间。目前已有2种带状疱疹疫苗在美国和加拿大上市：带状疱疹减毒活疫苗（ZVL）和重组带状疱疹疫苗（RZV）。研究表明，与ZVL相比，RZV的有效率更高，效用更持久^［54］。加拿大免疫实践咨询委员会基于个人层面建议RZV应提供给≥50岁且无禁忌症的个体^［54］。基于带状疱疹发病的年轻化，未来疫苗接种适应年龄可能会发生改变。RZV已于2020年6月正式在中国上市，用于预防≥50岁成人带状疱疹。

总之，PHN可持续数月至数年，部分患者会持续终生，是临床亟待解决的一个严峻挑战。但目前随访超过1年的研究较少，希望在不久的将来，随着新药物、新疗法的不断诞生和发展，PHN的治疗能够获得大的突破，造福众多患者。