近期Marshall静脉无水乙醇消融术在持续性心房颤动(房颤)导管消融中的作用引起了人们的关注。VENUS研究结果显示，持续性房颤射频消融联合Marshall静脉无水乙醇消融可提高手术成功率，降低复发率^[1]。全程交换球囊(over the wire balloon，OTW)是Marshall静脉无水乙醇消融必需的关键工具，但当前多个生产厂家已停产或减产，国内缺货严重，限制了该术式的应用与推广。本文报道2例以微导管结合快速交换球囊进行Marshall静脉无水乙醇消融，结果显示该方法安全有效，可以替代OTW用于Marshall静脉无水乙醇消融。

病例1：男，49岁，因"间断心悸、活动后气促7年，加重1个月余"入院。患者2014年发病时诊断为房颤，一直未转复窦性心律，间断服用美托洛尔47.5 mg/d，1个月前症状加重后入院。超声心动图提示左心房及右心房增大、室间隔及左心室后壁增厚，二尖瓣轻、中度反流，三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。病例2：女，71岁，因"间断胸闷、心悸1个月，加重伴下肢水肿4 d"入院。12导联心电图诊断为房颤。超声心动图提示左心房增大、二尖瓣中度反流、三尖瓣轻度反流、左心室舒张功能减退。

术前常规消毒铺巾。局部麻醉下穿刺右侧股静脉。送入可调鞘导管(8.5 F，Mobicath，美国强生公司)至右心房，调整至冠状静脉窦开口，沿可调鞘送入带超滑导丝的指引导管(6 F，JR4，美国美敦力公司)至冠状静脉窦内，右前斜30°透视使指引导管头端指向后上方，行冠状静脉窦内造影，找到Marshall静脉开口。将指引导管调整至Marshall静脉开口处，分别送入2根导丝(Runthrough NS，日本泰尔茂公司)至Marshall静脉远端。沿1根导丝送入0.6 mm×130 cm微导管(日本泰尔茂公司)至Marshall静脉远段，沿另1根导丝送入1.5 mm×10 mm快速交换球囊(美国美敦力公司)至Marshall静脉近段。以4~8个大气压扩张球囊后，撤除微导管的导丝，经微导管行Marshall静脉造影，观察无造影剂反流回冠状静脉内，确认Marshall静脉封堵完全。经微导管缓慢推注无水乙醇2 ml(1 ml/min)，观察2 min后再次注射无水乙醇2 ml。回撤微导管至Marshall中段及近段，重复上述操作过程，累计注射无水乙醇8~12 ml(图1)。2例患者在Marshall静脉无水乙醇注射前、后分别行左心房高密度基质标测(图2、图3)，可见消融后二尖瓣峡部、左肺静脉嵴部及下壁的心房电压明显降低或消失。

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图1

经微导管行Marshall静脉无水乙醇消融过程[1A：心脏静脉造影显示Marshall静脉(VOM)；1B：分别送入2根导丝入VOM；1C：沿2根导丝分别送入微导管和快速交换球囊；1D：球囊充气，经微导管行VOM造影；1E：微导管位于VOM远段，注入无水乙醇；1F：微导管位于VOM中段，注入无水乙醇；1G：微导管位于VOM近段，注入无水乙醇；1H：复查造影显示造影剂弥散至周围组织]

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图1

经微导管行Marshall静脉无水乙醇消融过程[1A：心脏静脉造影显示Marshall静脉(VOM)；1B：分别送入2根导丝入VOM；1C：沿2根导丝分别送入微导管和快速交换球囊；1D：球囊充气，经微导管行VOM造影；1E：微导管位于VOM远段，注入无水乙醇；1F：微导管位于VOM中段，注入无水乙醇；1G：微导管位于VOM近段，注入无水乙醇；1H：复查造影显示造影剂弥散至周围组织]

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图2

病例1经Marshall静脉无水乙醇消融前后左肺静脉嵴部、二尖瓣峡部电压变化

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图2

病例1经Marshall静脉无水乙醇消融前后左肺静脉嵴部、二尖瓣峡部电压变化

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图3

病例2经Marshall静脉无水乙醇消融前后左肺静脉嵴部、二尖瓣峡部电压变化

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图3

病例2经Marshall静脉无水乙醇消融前后左肺静脉嵴部、二尖瓣峡部电压变化

随后继续完成肺静脉隔离、后壁Box消融。左侧肺静脉消融时，先消融后壁和顶部，2例患者均在左上肺静脉嵴部消融时实现肺静脉隔离。2例患者均经心内膜补点消融后实现二尖瓣峡部双向阻滞。术后2例患者成功转为窦性心律，无手术并发症。

Marshall静脉参与了房颤的促发和维持机制^[2,3]，它的心外膜连接也是二尖瓣峡部消融线难以完全阻断的原因之一。新近的研究证实了Marshall静脉无水乙醇消融在持续性房颤导管消融中具有重要的辅助作用，VENUS研究结果显示持续性房颤的导管消融联合Marshall静脉无水乙醇消融的效果优于单纯导管消融^[1]。Marshall-Plan研究中持续性房颤的联合消融1年成功率达79%^[4]。多项研究均证实无水乙醇消融可提高二尖瓣峡部阻滞成功率和持久阻断。

目前国内外术者均使用OTW完成手术^[5,6,7]，但由于厂家停产等原因导致OTW在国内多家医院供货困难，使该术式难以广泛开展和推广。

本文的方法采用快速交换球囊膨胀外压微导管共同封堵Marshall静脉近端，经微导管造影显示无造影剂反流回冠状静脉窦。术后造影显示Marshall静脉中、远端周围局部造影剂滞留，心房基质标测显示手术区域心房电压明显降低或消失，证明了该方法的安全性和有效性。

操作过程中有如下体会：①如果患者的右心房增大，建议选择可调弯长鞘送至冠状静脉窦口附近支撑指引导管进入冠状静脉窦内。②由于Marshall静脉开口部位变异较大，需反复调整指引导管造影以寻找到Marshall静脉开口。③术中应根据Marshall静脉造影结果选择快速交换球囊的大小。2例患者的Marshall静脉偏细，由于微导管的直径为0.6 mm，本文选择的快速交换球囊的直径为1.5 mm，既能完全封堵Marshall静脉近端，又可防止封堵过度导致静脉撕裂或夹层。④经微导管推注造影剂和无水酒精时应避免过度用力。⑤可在Marshall静脉远、中、近段多部位注射无水乙醇，从远段回拉微导管之前应稍微释放球囊压力，微导管到位后再次充气球囊。

本文报道的2例微导管结合快速交换球囊用于Marshall静脉无水乙醇消融的方法，手术安全，效果肯定，可替代OTW，为这一术式提供了新策略。但是此方法需应用微导管结合快速交换球囊，需要的操作较OTW增多，其安全性、成功率和经济学等方面仍需要更大样本的研究来验证。