患儿女，1岁8个月，因面部、躯干、四肢咖啡色斑疹于2018年9月就诊。患儿出生即发现面部、躯干、四肢存在褐色斑疹，皮疹随年龄成比例增大，颜色无改变。曾多次于外院诊断"牛奶咖啡斑"。患儿曾于6、9月龄时出现2次阴道出血，量少，自行停止。无生长加速，无外源性雌激素摄入史，否认头颅外伤、脑炎病史；无多饮多尿多食，无腹痛、腹泻，无跛行；系足月顺产，母乳喂养。父母非近亲结婚。母孕期体健，否认毒物接触及感染、用药史。

体检：神清，反应好，营养发育可，双侧乳核直径2 mm，乳晕以及外阴未见色素沉着。余系统检查未发现异常。皮肤科检查：面正中、双侧面颊、右侧胸腹部、双侧腰背部、臀部以及大腿内侧边界清楚的褐色斑疹，有沿Blaschko线分布趋势，边缘不规则，颜色均匀，呈海岸线外观（图1）。

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图1

McCune-Albright综合征患儿皮损表现　面部（1A）、躯干（1B）、臀部及下肢（1C）见牛奶咖啡斑，边界呈海岸线外观

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McCune-Albright综合征患儿皮损表现　面部（1A）、躯干（1B）、臀部及下肢（1C）见牛奶咖啡斑，边界呈海岸线外观

实验室检查：血尿粪常规、血生化检查未见异常，血磷、血钙、胰岛素、甲状腺激素、皮质醇水平及节律正常。促性腺激素释放激素兴奋实验结果较基础值升高5倍。甲状腺、肾上腺B超检查未见异常。腹部B超：子宫15 mm × 10 mm × 9 mm；双侧附件：左侧16 mm × 13 mm，右侧12 mm × 7 mm。左手骨龄检测显示达到3岁2个月。四肢X线摄片：右上肢稍粗，骨髓腔无明显增大，骨皮质连续。骨CT：骨质变薄，髓腔内密度增高，骨皮质连续。头颅CT未见明显异常。采集患儿及其家属外周血行全外显子测序未见异常。

根据患儿具有特征性的牛奶咖啡斑、性早熟以及骨骼改变，诊断：McCune-Albright综合征（MAS）。

MAS是由鸟核苷酸结合蛋白中的刺激G蛋白（Gs）α亚基（GNAS）基因突变导致的一种罕见、散发的嵌合体疾病。该综合征以牛奶咖啡斑、性早熟以及多发性骨纤维发育不良（FD）三联征为特征^[1,2]。

牛奶咖啡斑表现可在MAS患者出生时或者出生后不久出现，是该病的第一个临床表现，因牛奶咖啡斑具有特征性，可以成为早期诊断的依据。Ⅰ型神经纤维瘤病是最常见的与咖啡斑相关的综合征，牛奶咖啡斑数目多，大小不一，颜色浅淡，边缘整齐平滑，分布常常无规律，呈全身散在分布^[3]。而与MAS相关的牛奶咖啡斑数量相对少，直径更大，颜色更深，边缘更不整齐，更容易出现在身体的中轴位置，沿Blaschko线分布。

外周性性早熟是MAS最常见的内分泌异常，男女均可出现。女性患儿可能因卵巢中GNAS活化反复出现雌激素依赖的卵巢囊肿，出现急性青春期症状^[4]，婴幼儿期可出现不规律的周期性阴道流血。本例曾在1岁内出现过2次阴道出血，但因为出血量少，时间短未引起家长重视。另外还可出现第二性征提前发育、雌二醇水平升高、子宫增大等症状，但在发作间歇期，可能不会出现，容易导致诊断延误。继发性中枢性性早熟通常在骨龄9岁或以上出现。本例为1岁9个月女童，虽各相关性激素水平均在正常范围内，乳房、外阴外观与其年龄相适应，但超声检查提示子宫、卵巢增大，提示存在外周性性早熟。MAS除了上述其他改变还涉及甲状腺、脑垂体、肾上腺、甲状旁腺等内分泌器官改变。本例患儿系统检查暂未发现其他内分泌相关的异常。

FD是以骨的纤维组织增生伴骨化不全为病理特点的良性骨肿瘤。MAS中FD可单独发生，也可与其他症状一起出现。FD患儿常因四肢骨骼负重出现骨折和变形，出现跛行或疼痛求治。FD中股骨近端是最常见的受累部位之一，可能出现典型的髋内翻（shepherd′s crook）畸形，被认为是FD最具特色X线表现^[5]。本例患儿年龄小，暂无明显的四肢疼痛，行走姿势异常，四肢长骨摄片无显著改变，头颅CT也无特异发现。然而骨CT检查发现骨质变薄、髓腔内密度增高，骨皮质连续，提示有轻微改变，需要进一步观察随访。

MAS的诊断主要依据临床表现，具有2个或2个以上的特征即可诊断。基因检测结果不能作为最终诊断标准，是否有阳性发现取决于被检测组织的镶嵌水平和检测技术的敏感性。病变组织中的突变检出率> 80%，而外周血淋巴细胞中的突变检出率为20% ~ 30%^[6]。临床上常采用外周血作为检测标本，所以虽然检测致病性GNAS突变有助于确定诊断，但阴性结果不排除MAS。本例虽然基因检查为阴性，但患儿有不规则阴道出血，子宫卵巢增大，骨皮质变薄这些性早熟、骨早期改变证据以及典型的皮肤改变，MAS诊断成立。

目前，MAS尚无有效的根治疗法，主要是对症处理。本例患儿面部咖啡斑面积太大暂未作特殊处理，因存在内分泌异常转入内分泌科、骨科评估，暂以观察、定期随访处理。MAS极少发生恶变，但早期诊断并对症治疗有助于改善患儿生活质量。