(1)一般情况：患者女性，年龄80岁，身高160 cm，体重60 kg。因"外伤致左髋疼痛、活动受限2 d"入院。患者2 d前不慎外伤致左髋疼痛，活动受限，疼痛呈锐痛，程度较剧，被动活动后加重，制动后疼痛减轻，伴左髋肿胀压痛，无肢体麻木，无恶心呕吐，无头痛头晕等其他不适。遂来本院就诊，查骨盆平片：左股骨转子间骨折。

(2)既往史：高血压病史30余年，予药物降压，入院后血压控制在124/70~169/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。冠心病病史10年，于2015年4月因"反复胸闷气促2年，加重1月余"入院，行冠脉造影提示右冠状动脉中段100%狭窄，前降支中段60%~70%狭窄，回旋支近段、回旋支中段70%狭窄。右冠状动脉慢性完全闭塞性病变置入药物支架1枚，术后予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、低分子肝素三联抗栓治疗。2020年6月因急性ST段抬高型心肌梗死急诊行冠脉造影提示右冠状动脉近段90%狭窄，支架内再狭窄；前降支中段80%狭窄；回旋支中段70%狭窄；左主干40%狭窄。于右冠状动脉近段药物球囊扩张。2020年8月及10月两次因慢性心力衰竭急性加重于心内科监护室住院治疗。规律服用以下药物：阿司匹林100 mg、1次/d，氯吡格雷75 mg、1次/d，阿托伐他汀20 mg、1次/晚，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg、1次/d，氯沙坦钾氢氯噻嗪50 mg/12.5 mg、1次/d，螺内酯20 mg、1次/d，盐酸曲美他嗪35 mg、1次/d，富马酸比索洛尔5 mg、1次/d，硝苯地平缓释片20 mg、1次/d，沙库巴曲缬沙坦100 mg、1次/d。否认糖尿病病史、食物及药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。无特殊个人史及家族史。

(3)体格检查：心率63次/min，呼吸频率18次/min，血压124/76 mmHg,体温37.3 ℃。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，颈软，颈部无抵抗，未触及颈部淋巴结。心肺听诊未见异常，腹软，无压痛反跳痛。左髋关节可见肿胀，左下肢肌力肌张力正常，远端肢体血运活动可，余肢体未见异常，病理征阴性。

(4)入院诊断：左侧股骨转子间骨折；慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；冠心病，冠状动脉介入治疗术(PCI)术后；高血压2级(极高危)。拟行左股骨闭合复位髓内针内固定术。

(5)实验室及辅助检查：血常规：WBC计数9.1×10⁹/L，RBC计数3.28×10¹²/L，Hb 93 g/L，PLT计数271×10⁹/L。凝血功能：PT 14.7 s，APTT 59.5 s，凝血酶原活动度106%，INR 0.97，D-二聚体浓度5 670 μg/L，纤维蛋白原浓度5.08 g/L。血栓弹力图：R 3.7 min，K 1.0 min，R 3.4 min，α角78°，MA 64.9 mm，CI 3.3，LY30 9.5%。血生化：白蛋白40.5 g/L，ALT 12 U/L，AST 21 U/L，BUN 11.2 mmol/L，Cr 79.2 μmol/L，K⁺4.29 mmol/L，Ca²⁺2.26 mmol/L，Na⁺128.8 mmol/L。血气分析：pH值7.38，PaCO₂ 30.8 mmHg，PaO₂ 81.6 mmHg，Na⁺ 117 mmol/L，K⁺ 4.5 mmol/L，Ca²⁺ 1.09 mmol/L，乳酸1.8 mmol/L, HCO₃^- 18 mmol/L，BE －6.1 mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶60 U/L、肌酸激酶MB 44 U/L(↑)、谷草转氨酶61 U/L(↑)、乳酸脱氢酶170 U/L(↑)、肌钙蛋白T 0.094 ng/ml(↑)、氨基端B型利钠肽原2 247 pg/ml(↑)。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；非特异性心室内传导阻滞，左室高电压、ST段、T波改变，心率65次/min。冠状动脉CTA：冠状动脉起始正常，右冠状动脉优势型；右冠状动脉全程多发混合、钙化斑块，局部管腔重度狭窄；左主干-左前降支近中段弥漫钙化、混合斑块，管腔重度狭窄；对角支起始部局限性钙化斑块，管腔重度狭窄；左回旋支弥漫钙化、混合斑块，管腔中-重度狭窄；钝缘支管壁钙化斑块，管腔中度狭窄。超声心动图：PCI术后，左室心肌节段性运动异常，左心增大，左心功能减低，心律失常；左室心肌致密化不全待排；二尖瓣退行性变伴中等量反流；主动脉瓣退行性变伴少量反流，LVEF 49%。胸部CT：两侧少量胸腔积液；两肺慢性支气管炎、散在纤维增殖钙化灶；心脏增大，冠状动脉及主动脉钙化，PCI术后改变。双下肢静脉超声：双侧下肢肌间静脉血栓形成，建议血栓专科门诊随诊。颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成。双侧椎动脉未见明显异常。骨盆平片：左股骨转子间骨折，骨盆骨关节退行性改变。

(6)心内科会诊意见：患者高血压，目前血压有波动，建议继续监测，必要时完善动态血压监测；冠心病，冠状动脉CTA提示冠状动脉病变重，有造影指征；充分告知围术期出现心肌梗死甚至猝死风险。

(1)术前评估：麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级，代谢当量为1 METs(患者只能静坐，轻微活动或平卧时出现胸闷气促)，衰弱评估为轻度衰弱。气道评估：张口度≥3横指，Mallampati分级Ⅱ级，甲颏间距≥6 cm，颞下颌关节及颈部活动度正常。心血管评估：高血压2级，极高危组，降压药物口服至手术当日，术中预防低血压；冠心病病史，冠脉三支病变严重，NYHA分级Ⅲ级，依诺肝素4 000 U抗凝至术前24 h；改良心脏风险指数2个危险因素，围术期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生率约6.6%。ARISCAT外科患者呼吸风险评估：风险评分27分，术后肺部并发症发生率13.3%。神经系统评估：患者无脑血管疾病病史，术前访视未发现明显神经系统异常；颈动脉超声提示粥样硬化伴多发斑块形成；术中注意脑保护，预防术后谵妄、认知功能障碍。肝肾功能未见明显异常。Carpini血栓风险因素评估：深静脉血栓形成风险为40%~80%，极高危。

(2)麻醉前处理：入室后核对患者基本信息，术前禁食禁饮及用药情况。以18G静脉留置针开放左上肢静脉血管通路，常规监测血压、心率、SpO₂。患者神志清，能对答，无创血压167/78 mmHg，窦性心律75次/min，SpO₂ 96%。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管进行有创动脉血压监测，并连接Vigileo监测仪进行无创心排量监测。此时患者血气分析：pH值7.41，PaCO₂ 27.61 mmHg，PaO₂ 87.39 mmHg, K⁺ 4.66 mmol/L，乳酸1.03 mmol/L, HCO₃^- 16 mmol/L，BE －7.27 mmol/L，Hb 89.66 g/L。

(3)麻醉选择与诱导：选择气管插管全身麻醉联合髂筋膜阻滞。在超声引导下采用平面内技术以0.375%罗哌卡因20 ml进行髂筋膜阻滞。分次缓慢静脉注射依托咪酯12 mg、舒芬太尼25 μg、罗库溴铵50 mg，经口气管插管，过程平稳。气管插管后连接麻醉机行机械通气，有创血压150/55 mmHg，心率60次/min，SpO₂ 100%，听诊双肺呼吸音对称，呼吸音粗。

(4)麻醉维持及术中管理：采用全凭静脉麻醉。静脉泵注丙泊酚2~5 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼0.2~0.4 μg·kg^-1·min^-1、右美托咪定0.2 μg·kg^-1·h^-1，术中追加苯磺酸顺阿曲库铵2 mg。术中管理重点为心脏保护：维持心肌氧供需平衡，维持心室率60~80次/min，避免Hb过低；维持适当的前后负荷，控制血压波动幅度在基础水平的20%以内；维持内环境稳定，特别注意酸碱平衡和K⁺浓度。肺保护：采用肺保护性通气策略，吸入氧浓度50%，潮气量360 ml，通气频率15次/min，PEEP 5 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，诱导后及术毕前进行肺复张。脑保护：维持适当的脑灌注压，采用麻醉深度监测，术中维持BIS值40~60，同时避免使用抗胆碱能药物及苯二氮类药物。血流动力学管理：建立有创动脉血压监测，并使用心排量监测；术中根据血压情况使用去甲肾上腺素和硝酸甘油。容量管理：限制术中入液，必要时输注红细胞；围术期监测乳酸水平，评估全身灌注情况。应激管理：髂筋膜阻滞联合静脉镇痛药物提供充分的镇痛；持续泵注小剂量右美托咪啶。体温保护：术中监测体温，同时予输血输液加温及暖风机保暖。

(5)手术过程：手术时间50 min，麻醉时间70 min，术中输注红细胞400 ml，晶体液500 ml，术中出血量约100 ml，尿量200 ml。术毕患者转入麻醉复苏室。

(1)术后管理：入麻醉复苏室后血压偏高，静脉泵注硝酸甘油10~20 μg/min。90 min后患者意识清醒，能做出指令动作，气道反射恢复，自主呼吸频率及潮气量满意，遂拔除气管导管。患者VAS评分1~2分，意识清醒且平静，无躁动及认知功能障碍，1 h后安返病房。

(2)预后：术后当日患者生命体征平稳，静态VAS评分1分，无胸闷、气促等不适主诉。术后第1天拔除导尿管自主排尿，并在协助下进行功能锻炼，术后24 h恢复低分子肝素皮下注射。术后第2天患者顺利出院。术后7和14 d门诊随访患者恢复良好。

髋部骨折可以根据骨折部位分为囊内骨折和囊外骨折，也可以根据移位程度分为稳定骨折和不稳定骨折。该患者诊断为股骨转子间骨折，此类骨折多见于高龄人群，通常需要尽快手术治疗以缓解疼痛，实现尽早下床活动。推荐手术时机在受伤后48 h内，最好是24 h内，对于特别复杂的患者，也不应超过72 h^[1,2]。超过48 h后，手术时间每延长24 h，患者死亡风险增加5%^[3]。对于髋关节骨折的手术方式有内固定术和髋关节置换术，对于转子间骨折主要是采用内固定术，但现在也有一部分骨科医生会采用半髋置换术，手术方式取决于骨折的稳定性以及患者的预期寿命^[4,5,6]。

术前准备包括心理准备和生理准备。对于髋关节骨折，即使接受手术治疗，术后运动功能和生活质量也难以恢复到术前状态，术后1月内死亡率达到10%，在高危患者中甚至高达50%^[7]。对于术中及术后风险，必须充分告知患者及家属，使其有充分的心理准备。生理准备包括深静脉血栓形成的预防和抗生素的使用，该患者术前应停用氯吡格雷，改为预防剂量的低分子肝素皮下注射。由于患者高龄合并复杂内科疾病，术前准备及评估常需要多学科参与，包括通过输血和补充铁剂纠正贫血，控制血压和血糖，适当调整心肺功能，使其尽快接受手术^[8]。

慢性心力衰竭可以按照心功能等级、病因类型进行分类。对于合并慢性心力衰竭老年患者的心脏功能评估，根据患者骨折前的活动状态进行NYHA分级，此外还应该依据2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南^[9]进行分期：A期是指只有危险因素，包括传统的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征，以及各种因素导致的心肌损害人群，如应用了损害心肌的药物包括抗肿瘤药物和放射治疗以及存在遗传风险等；B期是指出现了心脏结构性改变，但并无心力衰竭的症状和体征，其认定范围有所扩大，除有结构性心脏病外，还包括两类患者，一是侵入性或非侵入性(如心脏超声)检查证实存在充盈压明显增高，二是有危险因素且合并心力衰竭标志物B型利钠肽或心肌损伤标志物肌钙蛋白的升高；而C期和D期为有症状的心力衰竭，其中D期是指晚期心力衰竭，患者尽管继续按照指南药物治疗，但仍存在难以控制并导致反复住院的症状。对于心功能的评估需要详细了解病因及目前治疗情况，术前超声心动图对心脏结构及功能的判断尤为重要，特别需要关注心室壁运动、心室大小及瓣膜情况。

从病因角度该患者诊断明确，属于缺血性心脏病引起的慢性心功能衰竭，但无论是通过内科还是外科再血管化在术前已经无法实现，因此心功能的优化更加重要，包括药物、基础状态及内环境的调整^[10]。患者既往LVEF<40%，通过药物及介入治疗后目前提升至49%，按照2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南的最新分类，属于射血分数改善的心力衰竭。此类患者应继续按照射血分数降低的心力衰竭进行治疗，包括以下4类药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。此外，维持术前心肌氧供需平衡，避免潜在的心肌缺血及心绞痛的发作，维持正常的Hb水平，通过吸氧改善氧供；术前充分镇痛及应激控制。如有条件，应在入院后的6 h内实施连续髂筋膜阻滞以提供完善的镇痛^[11,12]。

本例患者可选择的麻醉方式包括全身麻醉和椎管内麻醉。多项研究比较了椎管内麻醉与全身麻醉在髋关节手术特别是老年患者中的优劣^{[13,14,15,16]}。对于此例患者，椎管内麻醉的管理难点在于穿刺技术和麻醉平面的控制。全身麻醉的管理会更加复杂，术中应通过更加全面的监测和细致的管理维持各个脏器功能特别是心肌氧供需平衡。联合区域神经阻滞可以提供更完善的围术期镇痛，传统的方法有髂筋膜阻滞和股神经阻滞，髋关节囊神经阻滞可以提供更加完善的阻滞效果^[17,18]。

对于缺血性心脏病患者，围术期心功能监测及血流动力学管理的重点在于维持足够的心肌灌注及保证心肌氧供需平衡：应维持心率60~80次/min，血压波动在基础值20%以内；维持正常的左室舒张末期容积；充足的动脉血氧含量以及正常的体温^[10]。围术期超声心动图监测可以较好地反映患者心功能状态，术中可以通过经食道超声进行监测，这不仅对于心功能监测有指导意义，还能为围术期突发事件如肺栓塞的诊断及处理提供有力的依据。右心漂浮导管的放置相对有创，但是可以实现连续的心排量监测，必要时也可以考虑。

髋关节骨折特别是转子间骨折患者的隐性失血量较大，不仅增加了异体血输注的相关风险，还会增加深静脉血栓形成和呼吸道感染的风险。对于转子间骨折的隐性失血量可以根据Gross方程式进行计算^[19]，但此公式较为复杂，临床上通常采用的办法是通过Hb进行估算^[20]。

节约用血措施包括以下几个方面：围术期使用铁剂及促红细胞生成素；尽量采用微创手术；术中使用氨甲环酸；必要时可使用自体血回收。对于氨甲环酸的使用，目前不同医院在方法和剂量上均有不同，《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》中推荐术中氨甲环酸1~3 g局部应用，也可在切皮前5~10 min静脉输注10~50 mg/kg或1~3 g^[21]。