幽门螺杆菌(HP)感染是目前全球最常见的慢性细菌感染之一，慢性胃炎、胃十二指肠溃疡等胃肠道疾病包括胃癌的发生发展都与HP感染密切相关。HP感染经验治疗导致抗菌药物耐药、不良反应大及依从性差。HP耐药、球形变以及质子泵抑制剂(PPI)等因素导致HP的根除率逐渐下降。基于表型药敏与耐药基因的检测合理选择抗菌药物，改善药物不良反应，提高患者依从性以及合理选择PPI等，实施精准治疗，可有效提高HP的根除率。本文就HP精准治疗相关的研究进展作一综述，为临床HP的根除治疗提供参考。
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幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染已成为全球性公共卫生问题，国际《HP京都共识(2015)》[1]和《HP Maastricht VI共识(2022)》[2]都将HP感染定义为一种感染性疾病。据统计调查，全球约超过一半人存在HP感染，我国属于HP感染高发国家，感染率为40%~90%，平均为59%[3]。大多数患者感染HP后并没有明显消化道症状，但是几乎所有HP感染者都存在不同程度的慢性活动性胃炎[4,5]。目前，已出版的许多国际共识指南都一致认为HP感染与多种胃部疾病的发生发展相关，如慢性胃炎、胃十二指肠溃疡等，还有约1%的HP感染者可能会演变成为胃癌或黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)[4]，早在1994年世界卫生组织(WHO)和国际癌症研究机构就已将HP列为I类致癌物[6]。目前各大国际共识报告都指出预防和根除HP感染应该作为预防胃癌的首要手段，并建议无抗衡因素的所有成人都应检测并根除HP[7,8]。经验治疗导致抗菌药物耐药，不良反应大，依从性差，HP球形变以及质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors，PPI)等因素导致HP的根除率逐渐下降，尤其是抗菌药物耐药现已成为HP根除失败的关键因素之一。据统计，目前经验治疗的HP根除率已远不足80%[9,10,11]。基于表型药敏与耐药基因的检测合理选择抗菌药物，改善药物不良反应，提高患者依从性以及合理选择PPI等，实施精准治疗，可以有效提高HP的根除率。本文就HP精准治疗研究进展进行阐述，旨在为临床医师根除HP提供参考，提高HP根除率，减少胃肠道相关疾病甚至是胃癌的发生发展。
HP根除常用的经验治疗主要包括：标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)、铋四联疗法(铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素/左氧氟沙星/呋喃唑酮/甲硝唑/四环素；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮)、非铋四联疗法(PPI+克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)等[4]。中国一项研究发现，标准三联疗法的HP根除率已由原来的88.5%下降至71.1%[9]。同时，韩国一项荟萃分析表明，基于PPI的标准三联疗法的HP根除率仅为72.8%[10]。目前国内外许多专家共识都推荐临床将铋四联疗法作为根除HP的主要经验性疗法[1,4]。相比于标准三联疗法，铋四联疗法不仅增加了抗菌药物的选择，还在其基础上加入了铋剂，铋剂在HP对抗菌药物耐药的情况下仍可以额外提高30%~40%的根除率[4]。但是随着药物种类的增加，铋四联疗法的不良反应发生率也逐渐增加。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]指出，按照推荐的药物组合、剂量和用法，铋四联疗法的根除率可达到85%~94%。但是2017至2018年新加坡的一项研究表明，为期14 d的铋四联疗法的根除率为82.4%[12]。2020年一项来自中国华东地区的研究显示，铋四联经验疗法的总根除率仅为76.6%，低于80%[11]。
抗菌药物耐药是导致全球HP根除率降低的关键因素，尤其是多重耐药加大了HP根除的难度。有研究表明，在我国HP对于甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的单一耐药率分别为78.2%、22.1%、19.2%、3.4%和1.9%，克拉霉素+甲硝唑或克拉霉素+左氧氟沙星的双重继发耐药率可分别达到34.0%和38.7%，三重继发耐药率(克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星)为17.8%[13,14]。在治疗之前明确HP的耐药情况，可以指导临床选择合适的抗菌药物，制订个体化的精准治疗方案，提高HP根除率。
对于经历过2次及以上HP经验治疗根除失败的患者，推荐其进行基于抗菌药物耐药检测的HP精准治疗，即根据抗菌药物耐药状况有针对性地制订个体化的HP根除疗法，有助于指导临床抗菌药物的选择，减少抗菌药物的滥用及耐药性的产生，以及HP根除率的提高，特别是在抗菌药物耐药率较高的地区[4]。
目前，用于HP耐药检测的方法主要包括表型药敏试验和分子生物学方法检测耐药基因。同其他细菌感染一样，对挑选分离出的单克隆菌落进行表型药敏试验，有助于辅助临床检测其耐药表型。用于表型药敏试验的方法主要为：纸片扩散法(K-B法)，E-test法和琼脂稀释法[15,16]。研究显示，琼脂稀释法为表型药敏试验的金标准和参考方法，其结果与E-test法对阿莫西林、喹诺酮类、四环素和克拉霉素耐药表型检测结果一致性较好[17]。同时，纸片扩散法作为目前最常用的检测方法，与E-test法对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐药表型检测的一致性可以高达95%[18]。我国一项对昆山地区基于药敏评价的HP精准根除研究发现，基于表型药敏的精准治疗HP根除率可达到92.86%，而经验治疗的HP根除率不足80%[19]。意大利学者Fiorini等[20]研究表明，基于培养药敏的HP精准治疗的根除率可以高达90%。不同于其他细菌感染，HP的表型药敏试验是建立在胃镜下采集活检标本和HP分离培养的基础上进行的。HP的培养条件苛刻且培养周期较长，对采样的要求较高，培养成功率只有60%~70%[21]，导致临床应用受限。
HP耐药与基因突变密切相关。相较于表型药敏试验，检测耐药基因在几小时内就可以了解HP的耐药情况，大大缩短了检测时间。由于甲硝唑和四环素类等抗菌药物的耐药机制比较复杂，与多种耐药基因点突变相关，目前只有克拉霉素和左氧氟沙星的耐药基因型与耐药表型一致性较高。目前常用于检测克拉霉素和左氧氟沙星耐药基因的方法包括：限制性片段长度多态性聚合酶链反应技术(PCR-RFLP)、荧光原位杂交技术(FISH)、实时定量PCR(RT-PCR)、双引物寡核苷酸PCR(DPO-PCR)、等位基因特异性PCR(AS-PCR)和GenoType HelicoDR等，这几种检测方法从胃活检样本中直接提取DNA之后，均可在数小时之内完成耐药基因的检测，且敏感度和特异度可分别达90%和80%以上[22,23]。尤其是GenoType HelicoDR，可同时检测克拉霉素和左氧氟沙星的耐药性，敏感度可分别达94%和83%以上，特异度可分别达86%和95%以上[22,23,24]。
WHO早在2017年就已将对克拉霉素耐药的HP列为需要重点治疗的细菌，克拉霉素耐药被认为是目前HP经验治疗根除率下降的关键因素[25]。克拉霉素耐药与23S rRNA基因的V功能域点突变有关，其中最常见的就是2142和2143位突变，其他位点突变也可导致克拉霉素耐药，如A2115G、G2141A、A2144T和T2289C等，这些位点突变能够破坏肽基转移酶环状构象，抑制克拉霉素与23S rRNA的结合，降低其药理活性，并导致产生耐药性[26,27]。一项对59株HP临床分离株进行全基因测序和E-test药敏试验的研究发现，23S rRNA点突变与克拉霉素耐药之间的相关性为91.2%[28]。宋顺佳等[29]研究发现，相较于克拉霉素敏感株，克拉霉素耐药株均存在23S rRNA基因的2143 A>G突变。Saranathan等[30]发现13株对克拉霉素表型耐药的分离株均存在23S rRNA基因点突变(A2142G或A2143G)。此外，有研究表明23S rRNA基因的V功能区外的T2717、T2289C突变与克拉霉素耐药也具有相关性[31]。DNA旋转酶作为抗菌药物作用的靶酶，在细菌DNA复制过程中具有重要意义，左氧氟沙星通过与DNA旋转酶结合，阻碍细菌DNA复制进而发挥杀菌作用。左氧氟沙星耐药主要是由于DNA旋转酶上gyrA基因喹诺酮类药物耐药决定区(QRDR)87、88、91和97位发生点突变，阻止了左氧氟沙星与DNA旋转酶特异性结合，从而产生耐药性，gyrB基因突变也可导致左氧氟沙星耐药，如Glu463Gly，不过gyrB基因突变率较低[23,28,32,33,34]。Li等[28]研究表明，gyrA突变与左氧氟沙星表型耐药之间的相关性为82.3%。研究表明，左氧氟沙星菌株中最常见的为gyrA基因D87K突变与D91N突变，36株左氧氟沙星耐药株中有30株(83.3%)存在gyrA基因87位或91位点突变[29,35]。甲硝唑的耐药机制较为复杂，可能与rdxA、frxA和fdxB等基因多态性相关。Binh等[36]研究发现甲硝唑耐药主要与rdxA突变有关，在rdxA突变的情况下frxA突变会增强HP对甲硝唑的耐药性，且rpsU突变也可能在甲硝唑耐药中发挥作用。四环素耐药可能与16S rRNA基因在926~928位的单碱基、双碱基或三碱基替换相关[32]。明确抗菌药物的耐药基因突变位点，对其进行精准检测，可以快速了解HP的耐药性，指导临床医师精准用药个性化治疗，提高HP根除率。
随着HP对抗菌药物耐药性的逐渐增加，外排泵系统作为引起细菌耐药的重要因素之一受到了广泛关注。赵晶等[37]研究发现，外排泵系统hefA、hefB和hefC在耐药菌株(特别是多重耐药菌株)中的相对表达高于敏感菌株，提示外排泵系统hefA、hefB和hefC的高表达水平与HP耐药相关。王琼等[38]利用Real-time PCR的方法对hefABC基因在HP耐药菌株中的表达进行检测，研究表明，外排系统hefABC在HP中的高表达与克拉霉素、阿莫西林以及多重耐药密切相关。对HP进行外排泵检测分类，利用外排泵的结构体同源性与底物专一性识别特定的外排泵抑制剂，抑制HP对抗菌药物外排，使耐药菌恢复对抗菌药物敏感性，这为HP靶向药物的开发提供了指导意义，有利于HP的有效根除[39]。
HP有螺旋形(S形)、U形(或C形)和球形3种形态。HP在胃内主要以螺旋形存在，当处于不利环境(氧分压升高、温度或pH改变、体外培养时间过长及服用抗菌药物等)时，HP为了适应这种环境变化，会转变为球形[40]。研究表明，将甲硝唑、克拉霉素与阿莫西林于MIC50下暴露72 h均可诱导HP球形变，球变率可分别达到60%、40%与90%[41]。克拉霉素与甲硝唑对于球变的HP仍有较好的抗菌作用。阿莫西林对螺旋形HP杀菌作用强且耐药性较低，但球变的HP对阿莫西林具有耐药性，HP球形变抑制了阿莫西林的杀菌作用[41,42]。Krzyzek等[42]研究发现，杨梅素具有阻止HP球形变，减少生物膜形成的作用，有助于提高HP根除率。因此，了解HP球形变，可为临床根除HP提供指导意义。
除了抗菌药物耐药以外，PPI与宿主CYP2C19基因多态性也是影响HP根除率的一个主要因素。PPI在HP根除治疗的过程中起十分重要的作用，其主要是通过高效快速抑制胃酸的分泌，从而提高胃内pH，增强抗菌药物的药效作用[4]。PPI的服用频率可以影响HP的根除率，研究表明，在总剂量不变的情况下，每天服用4次雷贝拉唑相比于每天服用1~2次，胃内pH会更高更稳定，HP的根除效果更好[43]。但是，参与PPI代谢的主要酶是CYP2C19酶，PPI的药理作用会受到CYP2C19基因多态性的影响，进而影响HP的根除率。研究发现，CYP2C19慢代谢型患者对PPI的代谢速率较低，会使血浆PPI药物浓度升高，HP根除率较高；当服用受CYP2C19基因多态性影响较大的PPI时，如奥美拉唑，CYP2C19的代谢表型增强，PPI的代谢速率较高，HP的根除率就越低[44]。为了解决这一问题，有研究指出对于快速代谢型的患者，可以通过增加PPI的剂量(50%~100%)提高HP根除率[45]。同时，很多地区开始选择用沃诺拉赞替代PPI，沃诺拉赞是一种钾竞争性胃酸阻滞剂(P-CAB)，是一种有效的胃内抑酸药物，其药理作用不会受到CYP2C19基因多态性的影响。日本的一项研究比较了以沃诺拉赞为基础的治疗方案和以PPI为基础治疗方案的HP根除率，根除率分别可达95.8%和69.6%，即使是在克拉霉素耐药的情况下，以沃诺拉赞为基础的HP根除率仍能达到80%以上[46]。除此之外，以沃诺拉赞为基础的治疗方案相比于以PPI为基础的治疗方案产生的不良反应较小，更容易保证依从性，进而提高HP根除率。
服药剂量大导致药物不良反应大，如失眠、便秘、口干及烧心等，这些不良反应致使患者的依从性差，造成HP根除率降低。在一项统计中发现，约有11.5%的HP感染者未按照医嘱进行根除治疗，其中有三分之二的患者因不良反应过大而终止治疗，依从性与HP根除率之间具有正相关关系，依从性越好，HP根除率越高[47]。对于经验性四联疗法，其包含的药物种类多，容易导致部分患者混淆服用顺序及次数。高剂量的PPI和阿莫西林二联疗法相较于其他经验疗法，全程只用到了2种药物，用药过程简单，有助于提高患者的依从性。在一项利用高剂量PPI和阿莫西林二联疗法根除HP的研究中发现，首次治疗与非首次治疗患者的根除率分别可达95.3%和89.3%[48]，提示减少药物种类后，患者的依从性大大提高，HP根除率显著提高，即使是对于反复根除失败的难治性HP感染者，HP根除率也可达90%左右。除了减少药物种类，还可以通过添加益生菌或中药调理肠胃，减少不良反应的发生率，增强患者依从性，从而提高HP根除率。
《全国中医药整合治疗幽门螺杆菌相关"病-证"共识》[49]指出，在经验治疗的基础上联合中药根除HP，可以缩短抗菌药物治疗的疗程，减少不良反应的发生率，提高HP根除率。陈扬帆[50]在铋四联疗法的基础上联合胡疏肝散、香砂六君子汤及连朴清胃饮等中药对HP进行根除治疗，发现可以减少不良反应的发生率，提高患者依从性，HP根除率可达96.7%。成虹等[51]在联合荆花胃康胶丸根除HP的过程中发现，联合中药对HP进行根除治疗不仅减少了抗菌药物的用量，HP根除率也可达90%以上。此外，目前许多研究表明，相较于经验性根除治疗，适当添加益生菌根除HP，可以改善肠道微环境，减少腹泻、腹胀以及便秘等不良反应的发生率，提高患者的依从性与HP根除率[52,53]。但联合益生菌辅助根除HP仍存在较大争议，詹云凯等[54]研究发现，在采用双歧杆菌四联活菌片预治疗2周后再进行经验四联疗法，有助于降低不良反应，提高患者的耐受程度，但HP的根除率并没有明显增高。益生菌在HP根除治疗中的辅助作用仍需进一步深入研究。
目前国内外许多专家共识指出，HP感染作为一种感染性疾病，无论有无症状均应积极进行根除治疗，除非存在抗衡因素。但受抗菌药物耐药性、HP球形变及PPI等多种因素影响，HP的根除率逐渐降低。针对患者实际情况，可根据抗菌药物是否耐药，HP是否发生球变以及宿主CYP2C19基因多态性等指导临床医师制订个体化的治疗方案，选择合适的药物有效根除HP，同时联合相关益生菌或中药可减轻药物不良反应提高患者依从性，进而提高HP根除率。抗菌药物耐药作为现阶段影响HP根除率的最关键的因素，更应该受到广泛重视。但目前市场上相对成熟的耐药基因检测试剂盒大多只针对于克拉霉素与左氧氟沙星，且检测样本往往为胃黏膜活检样本，取样具有一定的创伤性，还增加了一部分患者的胃镜负担，针对于粪便与唾液样本的检测试剂盒敏感度与特异度较低，还有待进一步提高。因此，亟需建立更高效、更简便的无创检测试剂盒，开发新型HP耐药检测技术，为HP感染精准耐药检测及个性化治疗提供可靠的技术支撑和理论依据。
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