CIC重排肉瘤是一种具有高度侵袭性的小圆细胞肉瘤，除了常见的DUX4外，还可能存在FOXO4、LEUTX、NUTM1和NUTM2A等极少数融合伴侣。肿瘤多发生于深部软组织，极少见于中枢神经系统。2021年8月深圳市人民医院神经外科收治1例颅内原发CIC-NUTM1重排肉瘤成人女性患者，其病变位于右侧脑室，经手术全切除后患者恢复良好。
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CIC重排肉瘤是一种具有高度侵袭性的小圆细胞肉瘤，组织学上类似于尤文肉瘤，但缺少EWSR1基因易位，遗传上显示特征性的CIC基因(19q13)重排[1]。肿瘤多发生于深部软组织，其次为内脏，极少发生于中枢神经系统[2]。2021年8月深圳市人民医院神经外科收治1例成年女性原发颅内CIC-NUTM1重排肉瘤患者，经手术治疗效果良好。现结合文献，探讨该病的临床表现、诊断和治疗，以期为其临床诊治提供参考。
患者 女，45岁，因"右侧肢体麻木、无力半个月余，头晕2 d"入院。入院体格检查：神志清楚，对答切题，遵嘱动作，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15分。双侧瞳孔等圆、等大，直径约为2.5 mm，对光反射灵敏。颈强直(－)，四肢肌力、肌张力检查未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。半个月前于外院门诊行头颅CT检查显示左侧侧脑室内一占位性病变，最大直径约为3.5 cm。入院后第5天，患者的头晕症状明显加重，并出现嗜睡，予20%甘露醇静脉滴注后症状缓解。急诊行头颅MRI、弥散加权成像(DWI)和磁共振波谱(MRS)检查，MRI结果提示：左侧侧脑室体部可见一类圆形异常信号影，边界尚清，大小约为60 mm×43 mm×40 mm，病灶T1加权成像(T1WI)呈稍低信号，前缘可见斑片状高信号灶，T2加权成像(T2WI)呈混杂信号，以稍高信号为主，其内可见多发小囊变区(图1A，B)。DWI可见明显弥散受限，病灶周围可见大片水肿带，中线结向右侧偏移约12 mm。MRS结果显示，病灶区域乙酰天冬氨酸(NAA)峰明显降低，胆碱(Cho)峰明显升高，NAA/(Cho+肌酐)比值倒置(图1C)。考虑到肿瘤生长迅速，于入院后第2天行肿瘤切除术。在气管插管全身麻醉下，取右侧顶部"马蹄"形切口，经顶下小叶皮质造瘘进入4 cm后，可见血运丰富的鱼肉样肿瘤组织，质地不硬，伴有瘤内出血(图1D)。予快速瘤内减压，以吸引器和取瘤镊沿肿瘤边缘探查，发现肿瘤供血血管后予以电凝，打开侧脑室壁，彻底清除脑室内残留的血肿。术后第2天复查MRI显示肿瘤完整切除(图1E)。术后HE染色结果显示，病变由异型细胞构成，可见多核瘤巨细胞和核分裂象，以及大片坏死及横纹肌样细胞，间质可见黏液样变性(图1F，G)。术后免疫组织化学结果提示：INI-1(未缺失)、CD99(－)、Syn(－)、CD34(－)、STAT6(－)、BRAFV6OOE(－)、SSTR2(少灶+)、MyoDl(－)、Myogenin(－)，病变符合(颅内)高级别肿瘤。鉴于根据免疫组织化学结果未能明确其病理学分型，行高通量基因检测(NGS二代测序)明确有无特殊的分子遗传学特征，分子检测结果提示：体细胞变异CIC-NUTM1融合(+)，病变符合(颅内)CIC重排肉瘤。术后患者未诉特殊不适，无抽搐发作，左侧肢体肌力为Ⅳ+级，余无明显神经系统功能障碍。术后于外院继续行放射治疗。
CIC重排肉瘤中，除了常见的DUX4(占所有患者的95%)外，还有FOXO4、LEUTX、NUTM1和NUTM2A等融合伴侣，约见于5%的患者中[3]。这些肿瘤的组织学形态和免疫表型与CIC-DUX4融合肉瘤基本一致，CIC-NUTM1融合肉瘤更多发生于儿童的中枢神经系统[4]。Le Loarer等[4]共报道了6例CIC-NUTM1融合患者，其中3例为发生于中枢神经系统的儿童和青少年，仅1例为发生于侧脑室三角区的22岁女性患者。另外，还有少量病例报道，CIC-NUTM1重排肉瘤可涉及脑外组织或器官，包括骨骼、软组织和内脏[5,6]。此外，还有作者发现，以CIC-NUTM1融合为特征的肉瘤常发生于中轴骨骼[7]。本例患者的分子基因检测结果即显示为体细胞变异的CIC-NUTM1融合，其为45岁女性，肿瘤发生于侧脑室体部，类似病例在以往文献中尚未见报道。
CIC重排肉瘤是最近新定义的脑肿瘤类型，属于发生于脑膜的非脑膜上皮源性间叶肿瘤，目前尚属未确定分化方向的恶性肿瘤[8]。目前对于CIC-NUTM1肉瘤的精确分类尚有争议，Mangray等[6]认为，将CIC-NUTM1肉瘤归类为NUT癌或许比归类为CIC重排肉瘤更为准确。目前的常规免疫组织化学检测结果仅能确定其是否为高级别肿瘤，不能明确病理学分型，需行高通量基因检测(MGS二代测序)明确有无特殊的分子遗传学特征，再根据这些特征进行分类。本研究中，通过对肿瘤标本进行相关检测，更倾向于将其归类为CIC重排肉瘤。
CIC-DUX4融合肉瘤的侵袭性较强，其5年生存率仅为14%~43% ，转移率高达44%~70%，主要转移部位是肺部[2]。本例患者术前行肺部CT和脊椎MRI检查均未发现转移病灶。该患者的病情进展较快，自出现右侧肢体麻木、无力至呈现嗜睡状态约半个月，经静脉滴注20%甘露醇后症状缓解，说明肿瘤生长速度快、并发水肿严重或存在肿瘤卒中的可能。该患者入院3 d病情即迅速恶化，急诊行头颅MRI检查发现病变增大后立即行手术切除，术中发现肿瘤实质部分出血，即肿瘤卒中。对其的手术治疗可参照侧脑室常见肿瘤如中枢神经细胞瘤、室管膜瘤等的治疗原则，尽量完整切除肿瘤。根据对本例患者的治疗经验，由于肿瘤生长速度极快，容易发生肿瘤卒中从而导致病情迅速恶化，今后对于类似病例应尽快完善相关检查，尽早手术，且尽可能全切除肿瘤。
目前，对于该肿瘤的治疗与尤因肉瘤类似，但治疗效果欠佳，有待进一步研究以发现有效的治疗方法[2,9]。尤因肉瘤家族的治疗主要以肿瘤的手术切除为主，辅以化疗及放疗等综合性治疗[3,10]。本例患者术后恢复良好，转外院行放射治疗(具体放疗方案不详)。目前术后随访3个月，患者的一般情况良好，恢复满意。
综上所述，CIC重排肉瘤分型较多，其中原发于中枢神经系统的CIC-NUTM1融合肉瘤罕见。明确诊断往往需要结合临床特点、形态学特征、免疫组织化学表型尤其是二代测序等分子检测结果。对于CIC重排肉瘤的治疗，除了强调手术完整切除、术后放疗等外，尚需寻找相应的靶向药物，并密切随诊观察。对于CIC重排肉瘤的生物学行为和临床转归，今后仍需更多、更大样本的研究明确。
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