患者男，65岁。以双下肢疼痛4年，伴色素沉着1年于2013年11月7日入院。体检：双下肢色素沉着，左下肢为重，左侧内踝处溃烂，皮温及足背动脉搏动均正常。曾于10年前行“椎管内肿瘤切除术”，诊断室管膜瘤。实验室检查：双下肢静脉造影显示双下肢静脉瓣膜关闭不全并交通支开放，浅静脉曲张。心电图显示左心室高电压。心脏超声显示：右心房内异常高回声，大小约41 mm×15 mm，随心脏搏动，可拖入右心室，考虑黏液瘤；动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；轻度肺动脉高压；左心室舒张功能下降。头颅磁共振成像（MRI）未见异常强化信号。患者遂行“右心房黏液瘤切除”。术中见：病变位于右心房下腔静脉口处，大小约41 mm×15 mm，半透明状，有蒂与心房壁相连。病理检查：灰红碎组织一堆，大小30 mm×20 mm×10 mm。镜下观察：肿瘤细胞排列呈实性、片状、巢状，可见微囊状结构，局灶可见被覆柱状上皮的室管膜腔隙，并可见少量黏液，肿瘤细胞呈立方形或者多角形，核圆形或卵圆形，染色质细腻，核仁不明显，未见核分裂象，胞质丰富嗜酸性，并可见胞质内空泡（图1，2）。免疫组织化学染色CD56、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）弥漫性胞质阳性，S-100蛋白弥漫核质阳性，上皮细胞膜抗原（EMA）核旁点状阳性，Olig2个别细胞核阳性，广谱细胞角蛋白（CKpan）、突触素、癌胚抗原、结蛋白、MyoD1、Myogenin、Calretinin、D2-40均阴性，Ki-67阳性指数约5%（图3~6）。病理诊断：转移性室管膜瘤。患者于2013年12月8日出院，未行放化疗。患者于心脏手术后3年，于2016年10月7日再次以双下肢疼痛入院，CT显示下腔静脉至双侧髂静脉管腔内占位性病变，盆腔及相应肌间隙多发占位性病变，双侧髂骨、骶骨、部分腰椎多发骨质破坏并软组织肿块形成；布-加综合征。头颅MRI未见异常强化信号。行髂骨穿刺送病理检查。

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图1

转移性室管膜瘤，心脏手术标本，肿瘤细胞排列呈巢状，可见室管膜腔隙 HE 中倍放大

图2

心脏手术标本，肿瘤细胞排列呈实性片状，可见微囊 HE 中倍放大

图3

肿瘤细胞胶质纤维酸性蛋白弥漫胞质阳性 EnVision法 中倍放大

图4

肿瘤细胞Olig2个别细胞核阳性 EnVision法 高倍放大

图5

肿瘤细胞S-100蛋白弥漫细胞核质阳性 EnVision法 中倍放大 图6 肿瘤细胞上皮细胞膜抗原核旁点状阳性 EnVision法 高倍放大

图7

髂骨穿刺标本，可见大量的血管周围假菊形团 HE 中倍放大

图8

N-MYC基因无扩增，可见2个红色N-MYC信号，2个绿色CEP2信号 FISH法 高倍放大

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图1

转移性室管膜瘤，心脏手术标本，肿瘤细胞排列呈巢状，可见室管膜腔隙 HE 中倍放大

图2

心脏手术标本，肿瘤细胞排列呈实性片状，可见微囊 HE 中倍放大

图3

肿瘤细胞胶质纤维酸性蛋白弥漫胞质阳性 EnVision法 中倍放大

图4

肿瘤细胞Olig2个别细胞核阳性 EnVision法 高倍放大

图5

肿瘤细胞S-100蛋白弥漫细胞核质阳性 EnVision法 中倍放大 图6 肿瘤细胞上皮细胞膜抗原核旁点状阳性 EnVision法 高倍放大

图7

髂骨穿刺标本，可见大量的血管周围假菊形团 HE 中倍放大

图8

N-MYC基因无扩增，可见2个红色N-MYC信号，2个绿色CEP2信号 FISH法 高倍放大

病理检查：送检灰红碎组织一堆，大小15 mm×10 mm×7 mm，镜下可见大量的血管周围假菊形团，肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列，血管周围可以见到无核区（图7）。免疫组织化学染色CD56、GFAP弥漫胞质阳性，S-100蛋白弥漫核质阳性，EMA核旁点状阳性，突触素局灶胞质阳性，Olig2个别细胞核阳性，CKpan、细胞角蛋白（CK）7、CK20均阴性，Ki-67阳性指数约2%。

病理诊断：转移性室管膜瘤。

随访：两次标本行N-MYC荧光原位杂交（FISH）检测均未见扩增（图8）。患者行“依托泊苷+卡铂”化疗1个周期。于2016年10月30日出院，出院后4个月死亡。

讨论：室管膜瘤是相对少见的中枢神经系统肿瘤，主要见于儿童，该肿瘤颅外转移罕见，可以通过血道和淋巴道转移到肺、肝和淋巴结等部位^{［1, 2, 3］}；也可通过脑室腹腔分流播散至腹腔^［4］，转移至心脏少见报道。

心脏转移性肿瘤以心包最为常见，其次为心外膜和心肌，而心腔转移性肿瘤最为罕见^［5］。心脏转移性肿瘤的症状与累及的心脏部位和肿瘤的大小有关。转移至心包的肿瘤，可导致恶性的心包积液，而转移至心肌的肿瘤，可以出现心律失常、心力衰竭甚至心脏破裂等严重的并发症^{［6, 7］}。转移至心腔的肿瘤可导致流出道梗阻，甚至肺栓塞、心源性休克猝死等^{［8, 9］}。本例患者肿瘤位于右心房，患者首次就诊并无心脏相关的临床表现，这可能是由于肿瘤体积较小，且与右心房粘连紧密，所以未导致明显的流出道梗阻等血流动力学障碍。布-加综合征是肝静脉流出道部分或者完全梗阻导致的一组疾病，可引起门脉高压及下腔静脉高压症状^［10］。梗阻的部位可以包括肝静脉、下腔静脉或者右心房。本例患者后期出现下肢静脉阻塞及布-加综合征，可能和肿瘤阻塞下腔静脉，导致下肢静脉回流受阻有关。

由于心脏转移性肿瘤症状的非特异性，诊断需要依赖辅助检查。最常用的心电图及胸部X线难以发现心脏转移性肿瘤。超声心动图具有较高的灵敏度和特异度，可以全面评估肿瘤的大小、位置等^［11］。因此对于有恶性肿瘤病史的患者，应常规进行超声心动图检查，避免漏诊。

本例患者心脏手术后，送检肿瘤组织形态缺乏经典的室管膜菊形团，可见室管膜腔隙结构，肿瘤细胞以片巢状为主，局部可见黏液，极易误诊为心脏黏液瘤。需仔细观察切片，寻找室管膜腔隙等证据，正确诊断还需结合患者的病史及免疫组织化学。由于心脏的转移性肿瘤较原发肿瘤多见^［11］，对于有恶性肿瘤病史的心脏肿瘤患者，要首先排除转移肿瘤。

心脏转移性的室管膜瘤要和以下肿瘤鉴别：（1）心房黏液瘤：心房黏液瘤是心脏最常见的原发肿瘤。大体也呈胶冻样，与室管膜瘤大体表现类似，但是心房黏液瘤多见于左心房，镜下观察肿瘤细胞散在分布于大量的黏液背景中，细胞呈星芒状、圆形或者梭形，缺乏室管膜瘤的特点：假菊形团、室管膜菊形团及室管膜腔隙，免疫组织化学不表达GFAP、EMA、S-100蛋白等标志物^［12］。（2）心脏转移癌：转移癌患者多有病史，癌细胞表达多种上皮标志物，而室管膜瘤上皮标志物为阴性。（3）黏液乳头型室管膜瘤：该肿瘤几乎都位于脊柱圆锥、马尾和终丝，可以见到较多的黏液成分，肿瘤细胞梭形或者上皮样，围绕玻璃样变的血管呈放射状排列，但是不见室管膜腔隙及室管膜菊形团，并且表达上皮标志物CKpan^［13］。（4）神经鞘瘤：神经鞘瘤可有黏液背景，镜下可见到伴有丰富Verocay小体的Antoni A区及疏松的Antoni B区，免疫组织化学S-100蛋白、SOX10可弥漫阳性，GFAP局灶阳性，但是神经鞘瘤缺乏前面提到的室管膜分化的特点，仔细观察肿瘤的形态不难鉴别。

脊髓室管膜瘤含有多种基因的改变，包括NF2突变、N-MYC扩增等^［13］。根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类^［14］，伴有N-MYC扩增的脊髓室管膜瘤为一新增亚型，该亚型病程呈侵袭性，快速进展，早期转移，形态上可见较多的乳头及假乳头，血管内皮增生常见^［15］。而本例患者两次标本缺乏乳头结构，也未见血管内皮增生，行N-MYC FISH检测，结果均为阴性。这提示该病例可能存在其他导致侵袭性的基因改变，有待进一步研究。

心脏肿瘤患者的治疗方式与肿瘤为原发还是转移、良恶性以及是否造成梗阻等因素有关^［16］。本例患者骨转移后行化疗1个周期，出院后4个月死亡。室管膜瘤除了传统的放疗及化疗外，目前有多种针对酪氨酸激酶受体、KIT基因、mTOR及IDH1基因的药物临床试验^［17］。对于转移性室管膜瘤，相信未来会有更多新的治疗方法，从而改善患者的预后。

本文报道了1例脊髓室管膜瘤转移至心脏，3年后又转移至骨的病例，该类病例罕见，明确诊断需结合病史，并与多种心脏原发肿瘤鉴别，从而避免误诊。