增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是皮肤纤维异常增生性疾病，发生于皮肤损伤后的创面愈合阶段，有显著的人种差异。研究报道瘢痕疙瘩在黑色人种中的发生率最高（5%~10%），黄色人种次之（0.1%~1.0%），白色人种最低（<0.1%）^［1］。近年来，随着相关研究的不断更新，临床医生对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发生、发展有了更加深入的认识，发现了更多疾病相关的风险因素，有了新的预防和治疗方法，形成了一套多手段的综合治疗体系。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩同属一种真皮网状层的纤维异常增生性疾病，表现为真皮网状层的慢性炎症状态、过度的血管再生和胶原纤维增生^［2］。外观上，和增生性瘢痕不同，典型的瘢痕疙瘩表现为超出损伤边界的浸润性生长。病理特征方面，增生性瘢痕表现为真皮层内排列密集而杂乱的胶原纤维束；瘢痕疙瘩则包含一种粗大的、排列有序的玻璃样变性的胶原纤维束^［3］。然而，也有一些瘢痕兼具二者表现。因此，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩可以认为是同一种疾病，仅在严重程度方面存在差异，真皮层内炎症反应的程度和持续时间的不同是造成这一差异的主要原因^［4］。

许多风险因素通过影响真皮层内的慢性炎症过程而影响瘢痕的转归，这些因素可归纳为4类，即遗传因素、系统性因素、局部因素和生活方式等因素^［4］。

1.遗传因素：如上所述，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩发病率有显著的人种差异，此外，瘢痕疙瘩家系并不少见；同时，一些遗传性疾病，如鲁宾斯坦-泰比综合征（又称宽拇指巨趾综合征，Rubinstein-Taybi综合征）的患者易患瘢痕疙瘩^［5］，这些线索促使研究人员在基因层面上探究瘢痕的病理机制。目前，全基因组关联研究发现多个与瘢痕疙瘩发生和其严重程度相关的基因位点^{［6, 7, 8］}；然而，不同家系的易感基因定位于不同的染色体区域，提示瘢痕疙瘩的发生存在明显的遗传异质性。

2.系统性因素：女性的雌激素水平是已知的系统性风险因素之一。雌激素具有血管扩张作用，可加剧创面和瘢痕内的炎症反应，对1 659例瘢痕疙瘩患者的横断面研究发现瘢痕疙瘩在女性群体中发病率更高^［9］；孕期瘢痕疙瘩症状加重是一种常见的临床现象^［10］。其他系统性风险因素还包括高血压等^［4］。

3.局部因素：除皮肤的反复损伤和感染外，皮肤张力也是一种重要的局部风险因素^［11］，牵拉创面会加剧炎症反应，延长炎症反应的时间，从而造成瘢痕增生。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩常见于身体活动度和皮肤张力较大的部位，如大关节、前胸、肩胛区和下腹部等；而在头皮和小腿前区等相对静止、皮肤张力较小的部位则较为罕见。研究显示创面周围皮肤张力的方向决定了瘢痕疙瘩的形状^［12］。

4.生活方式：一些生活方式对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成也有显著的影响，如剧烈或重体力劳动、辛辣饮食、饮酒和热水浴时间过长等^［4］。

理解增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的病理机制，有助于对其开展预防和治疗工作；了解异常性瘢痕的风险因素，有助于外科医生筛选高危人群，对患者进行医学教育，从而有效预防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。

外科医生常仅依据临床表现，做出增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的诊断，但部分良性肿瘤（如假性淋巴瘤、皮肤混合瘤、黄色肉芽肿、平滑肌瘤和皮肤纤维瘤等）和恶性肿瘤（如隆突性皮肤纤维肉瘤、鳞状细胞癌和无色素性黑色素瘤等）的临床表现有时和瘢痕疙瘩相似^［3］，容易误诊。Ogawa等^［13］对诊断为增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的378例患者进行病理学检查，发现4例（1.06%）为非瘢痕性病变，建议有恶变征象的瘢痕应行病理学检查。部分临床特征提示瘢痕的治疗较困难，如瘢痕多发或面积较大、发生于身体活动较多或皮肤张力较大的部位、发病年龄<20岁、10~30岁的女性或孕期女性、合并高血压及运动员或重体力劳动者^［3］。

和许多疾病相似，病理性瘢痕确诊越早，治疗效果越好。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩一般在皮肤创伤（如烧伤、创伤和外科手术等）和炎性皮肤疾病（如痤疮、毛囊炎和带状疱疹等）表皮愈合后1~3个月内形成。若触及硬性包块，则提示皮肤内持续存在的炎症反应引发了胶原过度沉积，所以处理皮肤创面的首诊医生（如烧伤科、外科或皮肤科医生等）应告知患者在创面愈合后3个月内密切观察局部皮肤变化，一旦触及硬性包块，即使仅为局部包块，也应及时到医院就诊，及时处理瘢痕；另外，真皮层损伤后，其机械强度常需3个月才能恢复至正常皮肤的90%左右^［14］，在此期间，皮肤的张力会加剧炎症反应，从而诱发瘢痕增生。因此，建议所有患者在此期间采用有效的皮肤固定方法，减少局部皮肤张力，常用的固定材料包括医用硅胶带、硅酮凝胶贴片和纸胶布等^［4］。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗策略存在较大差异，除非瘢痕挛缩影响关节的功能，增生性瘢痕很少需手术干预，一般选择保守治疗；而瘢痕疙瘩则需联合治疗，如选择手术干预，则需术后辅助放射治疗来预防瘢痕疙瘩复发。

1.增生性瘢痕的治疗：（1）非手术治疗：增生性瘢痕的保守治疗方式包括：外用硅酮凝胶贴片^［15］、外用皮质类固醇贴剂^［16］、外用大蒜提取物凝胶^［17］、口服药物（如普萘洛尔和氧甲氢龙）^［18］、瘢痕内注射皮质类固醇^［19］、瘢痕内注射5-氟尿嘧啶^［20］、瘢痕内注射A型肉毒素^［21］、瘢痕内注射博来霉素^［22］、加压治疗^［23］、激光治疗^［24］和冷冻治疗^［25］等。除冷冻治疗和外用皮质类固醇贴剂外，上述其他方式的治疗效果均有高等级（Ⅰ级）循证医学证据支持。（2）手术治疗：增生性瘢痕手术治疗的主要目是松解挛缩的瘢痕，常用的松解技术包括：Z-成形术、W-成形术和皮瓣转移术等。一项对比研究显示，术后6个月的局部皮瓣比岛状皮瓣的松解效率更高^［26］；另一项研究显示在筋膜层进行的减张缝合可有效地降低术后真皮层内的张力，从而降低术后瘢痕的增生程度^［27］。除上述手术方式外，自体颗粒脂肪移植也被用于增生性瘢痕的治疗。

2.瘢痕疙瘩的治疗：若瘢痕疙瘩为单发或面积较小，则提示局部张力可能是瘢痕疙瘩的主要成因，可采取保守治疗；如瘢痕疙瘩为多发、不同部位散发或面积较大，常需手术切除并联合其他辅助治疗。瘢痕按摩、剥脱性激光或单纯手术切除可能加剧瘢痕内的炎症反应，从而使病情进一步恶化，因此不建议用于瘢痕疙瘩的治疗。（1）非手术治疗：瘢痕疙瘩的保守治疗包括：外用硅酮凝胶贴片^［28］、外用皮质类固醇贴剂^［26］、痕内注射皮质类固醇瘢^［19］、痕内注射5-氟尿嘧啶瘢^［29］、瘢痕内注射博来霉素^［22］及冷冻治疗^［25］等。其中，冷冻治疗和外用皮质类固醇贴剂的疗效缺乏高级别的循证医学证据；外用皮质类固醇贴剂为儿童和高龄瘢痕疙瘩患者提供了一种不良反应较小的治疗方式，但该方法起效慢，对于生长较快的瘢痕疙瘩常需联合瘢痕内皮质类固醇注射治疗^［3］。（2）手术治疗：瘢痕疙瘩手术治疗的目的是尽可能去除瘢痕疙瘩，为其他辅助治疗提供前提条件；若不能全部切除，则可行核切除或部分切除。瘢痕疙瘩的手术方式与增生性瘢痕相似，区别在于若单独手术切除瘢痕疙瘩，则术后复发率达45%~100%^［30］。因此，如果采用手术治疗，需辅以可靠的辅助治疗，其中最重要的是放射治疗。术后放射治疗可抑制血管再生和炎症反应，从而预防瘢痕疙瘩复发，其可将瘢痕疙瘩复发率降至10%~22%^［31］。用于瘢痕疙瘩术后辅助治疗的放射源包括：电子线（β射线）、浅层X线和高剂量率近距离放射（主要为γ射线）等，一般选择分次照射，不同部位的治疗方案有所不同^［31］，如单纯应用放射治疗（高龄或大面积瘢痕疙瘩患者），则需增加放射剂量^［4］。瘢痕疙瘩应用放射治疗的70多年中，引起的皮肤癌变极为罕见，证明放射治疗的安全性^［32］；但靠近腺体（甲状腺、乳腺和性腺等）部位和<16岁的瘢痕疙瘩患者，一般不选择放射治疗^［33］，可选择其他辅助治疗，如瘢痕内注射皮质类固醇。瘢痕疙瘩术后一般需随访18~24个月^［4］。

综上，异常性瘢痕的治疗已有突破性进展，2017和2020年，我国形成了《中国临床瘢痕防治专家共识》^［34］和《瘢痕早期治疗全国专家共识》^［35］，一个有根据、可遵循的综合治疗体系正逐渐完善，尤其是瘢痕疙瘩的治疗已变得不再棘手。目前，瘢痕治疗的方式种类繁多，但治疗常停留于功能层面，瘢痕不同于其他疾病的是对容貌的损害和心理的负面影响。因此，即使功能得以恢复，患者仍无法回归正常的工作和生活。随着对创面愈合和瘢痕形成机制的深入研究，必将出现更多的预防和治疗方式。其治疗目标不再停留于功能层面，而跃升至美观层面，功能和美观并重，从而进一步提高瘢痕患者的生活质量。