随着我国分级诊疗制度建立和完善，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式逐步形成^［1］。包括慢性肝病在内的常见病、多发病在社区得到全科医生及时进行诊疗与管理，并取得了比较好的效果。2021年2月《中华全科医师杂志》刊出了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》，从定义、流行病学、传播途经、诊断、抗病毒治疗、转诊、预防、疾病管理等方面进行了重点的介绍^［2］。为了更好地帮助基层全科医生规范慢性乙型肝炎筛查、诊疗、预防和管理，本文对指南内容进行延伸，介绍慢性乙型肝炎在抗病毒治疗的基础上，要注意抗炎保肝治疗。特别是肝功能有明显损害的患者，抗炎保肝治疗尤为重要，能够减轻肝脏炎症性损害，促进肝功能好转，防止肝硬化的发生，助力全科医生对慢性肝病的诊疗与管理。

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，其患病率高^［3］。据世界卫生组织（WHO）报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，每年约有88.7万人死于HBV感染和相关的疾病^［4］。据统计，目前我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型肝炎患者为2 000万~3 000万例^［5］。我国慢性乙型肝炎总体上仍存在患病率高、知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题。由于发现晚，没有及时进行有效的治疗和管理，结果导致慢性乙型肝炎患者肝硬化年发生率为2%~10%，代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为3%~5%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%~35%；肝硬化患者发生肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）年发生率为3%~6%，由HBV感染所致肝硬化和HCC分别占我国肝硬化和HCC的77%和84%^{［2, 3, 4, 5］}。慢性乙型肝炎不仅影响患者的生命质量，也导致患者的预期寿命缩短，是我国全因死亡的主要因素之一^［3］，给整个社区和家庭都造成沉重的负担。

慢性乙型肝炎治疗的主要措施是抗病毒治疗，最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症性坏死和肝脏纤维组织增生，延缓肝硬化、HCC和肝功能衰竭等终末期肝病发生^{［2，6, 7］}。对慢性乙型肝炎患者首选抗病毒药物治疗，抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，已在临床上广泛应用。然而，即使用强效抗病毒药物治疗，也不能及时有效地控制肝脏炎症。因为抗病毒药物治疗主要是控制肝细胞内HBV的复制，没有直接抗炎作用，也不能立即减轻肝脏炎症反应。HBV复制是肝细胞炎症反应的重要启动因子，当炎症长期反复启动后，形成了炎症后续效应，加剧肝细胞炎症和坏死。炎症介质风暴的作用还能引起在强效抗病毒治疗后肝脏炎症性损害加重^{［8, 9］}。所以，在临床中常见慢性乙型肝炎患者HBV复制活跃，肝脏功能损害重，经过强效抗病毒治疗后，HBV复制得到有效的控制，而肝脏功能损伤仍无明显改善；部分患者经过长期抗病毒治疗，血液中检测不到HBV DNA，但肝功能天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）仍增高；还有少数患者抗病毒治疗后，病毒繁殖虽得到抑制，反而出现ALT、AST升高。上述结果充分证明虽然抗病毒治疗对于慢性乙型肝炎具有极为重要的作用，但并不能及时、直接有效地控制肝脏炎症，降低血清中ALT和AST。故抗炎保肝治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要辅助措施^［2，10］。

因此，慢性乙型肝炎患者在抗病毒的同时加用抗炎保肝治疗，可有效控制肝脏炎症活动，减轻肝细胞炎症、坏死和纤维化，改善患者的长期预后。同时抗炎保肝治疗能为抗病毒治疗提供良好内环境，通过控制炎症因子和免疫反应发挥抗炎作用，以及刺激单核-吞噬细胞系统，诱发γ-干扰素产生，增强自然杀伤细胞活性，发挥调节免疫功能作用^［11］。

1.抗炎保肝治疗的启动与适应证：在临床实践中，ALT和AST是反映肝细胞损伤程度的重要指标。大多数慢性乙型肝炎患者血清中ALT、AST升高的水平与肝细胞受损的程度呈正相关^{［12, 13］}。但是经肝活检研究证实，20%~30%的慢性乙型肝炎患者血清转氨酶正常，其肝脏存在中度甚至重度炎症性坏死，呈明显的纤维化。因此，是否启动抗炎保肝治疗要根据临床症状、体征、血清ALT、AST水平和肝活检的结果来决定^{［14, 15］}。

抗炎保肝治疗适应证：①慢性乙型肝炎初治患者HBV DNA定量高，血清ALT和AST高于正常值的2倍，并有明显的临床症状，或病理组织学检查提示炎症≥G2^［10］；②初治患者抗病毒治疗，病毒复制得到有效抑制，血清ALT和AST仍明显升高，无其他原因解释；③随意停止抗病毒治疗或抗病毒治疗导致出现耐药，HBV DNA定量和血清转氨酶均明显增高；④慢性乙型肝炎合并其他肝脏疾病（脂肪肝、代谢综合征、自身免疫性肝炎、药物性肝炎和妊娠等）；⑤慢性乙型肝炎有明显肝纤维化或肝硬化患者需要抗纤维化治疗^［16］；⑥慢性乙型肝炎发生慢加急肝衰竭、病情重的患者^［17］。

2.抗炎保肝药物分类：抗炎保肝药物是具有减轻肝脏炎症、稳定肝细胞膜、增强肝脏解毒功能、促进肝细胞再生、抑制肝脏纤维化及改善肝脏功能的药物。目前，抗炎保肝药物品种很多，根据其作用机制大致可分为6大类：

（1）抗炎类药物：抗炎药物是针对炎症通路，广泛地抑制炎症细胞因子，减轻HBV介导的相关炎症反应，减轻肝脏损害，改善受损的肝细胞功能；同时，刺激单核-巨噬细胞，诱发γ-干扰素生成，增强自然杀伤细胞活性，发挥免疫调节功能，增加抗病毒治疗的效果。

代表药物为甘草酸制剂，甘草酸类药物具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用和增强免疫细胞活性；同时还具有抗过敏、抑制钙离子内流等作用。临床研究证明，该类药物可改善慢性乙型肝炎患者血清ALT和AST异常，明显减轻肝损害，与抗病毒制剂联用，可较好恢复患者的肝脏生化功能^［18］。

（2）肝细胞膜修复保护剂：代表药物为多烯磷脂酰胆碱，主要成分为多元不饱和磷脂胆碱，通过直接影响肝细胞膜结构使受损的肝功能和酶的活力恢复正常；调节肝脏能量代谢，促进肝细胞再生，并能将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式；还具有减少氧化应激，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活性，减少肝纤维化的作用，从多个方面保护肝细胞免受损害。

（3）抗氧化药物：抗氧化药物有抗脂质过氧化、减少线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成和抗肝细胞凋亡等作用，增强肝细胞对多种损伤因素的抵抗力。此类代表药物有双环醇和水飞蓟素。双环醇可显著地抑制CCI₃与微粒体蛋白质和脂质共价结合，有效清除自由基，改善慢性乙型肝炎患者的肝组织炎症，使患者血清中ALT、AST快速降低，尤其是ALT。水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活，达到抗肝纤维化的作用^［19］。

（4）解毒药物：解毒药物分子中含有巯基，参与人体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻肝组织炎症坏死，促进肝细胞修复，改善肝脏各种功能。解毒保肝药物有还原型谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸和硫普罗宁。GSH是人体细胞内重要的调节代谢物质，有解毒、改善肝脏合成的作用^［20］。适当补充外源性GSH可以预防、减轻及终止肝细胞的损伤。N-乙酰半胱氨酸能刺激GSH合成，促进解毒和清除氧自由基作用；同时有扩张血管，改善微循环的功效，对肝脏各项功能有重要保护作用^［21］。

（5）利胆药物：此类药物主要有S-腺甘蛋氨酸（SAMe）和熊去氧脂酸（UDCA）。SAMe代谢可以产生内源性GSH，为细胞内主要的抗氧化剂。SAMe抗氧化、解毒、促进肝细胞再生、利胆，从而达到退黄、降酶和防止肝细胞坏死，保护肝脏功能作用^［22］。UDCA是一种亲水、非细胞毒性的胆汁酸，提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量，改变胆盐成分，减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到保护肝细胞膜和利胆的作用；同时保护受损的胆管细胞免受胆汁酸的毒性损害，抑制肝细胞和胆管细胞凋亡。牛磺熊去氧胆酸是新一代口服胆汁酸，具有安全高效，生物利用度好，分泌和转运快，水溶性好，毒性低，能有效保护肝细胞的作用^［23］。

（6）抗肝纤维化治疗：常用的抗炎保肝药物通过抑制肝细胞炎症反应，解毒、抗氧化、免疫调节、促进肝细胞膜稳定性、完整性及流动性，从而减轻肝脏损害，促进肝细胞修复和再生，减少肝纤维化。目前常用的抗肝纤维化药物有安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片。在抗病毒治疗基础上加用这些药物能使慢性乙型肝炎患者肝脏纤维化减轻^［16］。

抗炎保肝药物应用原则：①慢性乙型肝炎患者首先抗病毒治疗，在充分抗病毒治疗基础上辅助抗炎保肝治疗，抗炎保肝治疗不能替代抗病毒治疗。②遵照循证医学原则，按照抗炎保肝药物的作用机制，合理选用抗炎保肝药物。根据患者病期和病情，有针对性地选择2~3种药物联合应用；而不是抗炎保肝药物使用越多越好。③抗病毒治疗初期，肝功能轻度异常，ALT≤2倍正常值上限，或肝穿刺病理组织学检查证实炎症≤G2，可不用抗炎保肝药物。通过抗病毒药物抑制HBV的复制，肝功能轻度损害可恢复。④慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗发生耐药或停药，出现肝功能严重损害或发生慢加急肝衰竭时立即使用抗炎保肝治疗等综合治疗措施；同时考虑恢复抗病毒治疗或换成强效低耐药的抗病毒药物。⑤慢性乙型肝炎肝硬化患者在抗病毒治疗的同时可考虑适当应用抗纤维化药物，以延缓肝硬化的进展。⑥根据慢性乙型肝炎病情决定抗炎保肝药用药时间，对已取得治疗效果，为了避免病情复发，要遵循维持治疗，逐渐减量、缓慢停药的原则^{［2, 3，10］}。

总之，慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗的同时，根据肝功能损害程度加用抗炎保肝治疗，联合治疗不但有效控制病毒繁殖和增强抗病毒治疗效果，还能减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维，促进肝脏损伤的恢复，延缓和减少肝硬化、肝癌和肝衰竭等终末期肝病发生。根据患者病情和抗炎保肝药物的作用机制，合理选用有协同作用药物联合应用，达到最佳的抗炎保肝效果。在用药期间要经常观察患者病情和肝功能的变化，及时调整用药方案，决定抗炎保肝药物治疗时间。另外，需要注意不宜同时使用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良反应。