巨大食管裂孔疝是临床上较少见的病例，特别是合并心肺疾患的老年患者更是临床治疗的难点，本文通过汇报1例腹腔镜手术修补老年人巨大食管裂孔疝诊疗过程，探讨老年患者巨大食管裂孔疝的治疗。
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患者女性，82岁，主因胸痛2年伴恶心、呕吐3 d入院。既往高血压、冠心病病史3年，口服药物控制良好，脑梗死病史1年，无后遗症，否认糖尿病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒不良嗜好。查体：生命体征平稳，左肺呼吸音低，心率齐，未闻及异常杂音，腹部平坦，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张(－)，肠鸣音4次/min。辅助检查：胃镜：食管裂孔疝、胃扭转？；胸腹部CT示：食管裂孔疝，小肠、胃、网膜、结肠疝入胸腔；上消化道造影：食管裂孔疝(图1，图2，图3，图4)。入院后营养学评分(NRS2002评分)5分，体质指数(BMI)17.2 kg/m2，血常规示血红蛋白85 g/L、白蛋白(ALB)31 g/L，凝血功能及肝肾功能正常。入院后完善心电图、超声心动、肺功能等相关检查，并请心内科及呼吸科评估心肺功能，予患者质子泵抑制剂及适当肠外营养补液治疗1周，患者症状好转后行腹腔镜手术治疗，术中见2/3胃体、网膜、部分空肠、横结肠疝入胸腔，仔细分离疝内容物与疝囊粘连后还纳疝内容物，游离食管及双侧膈肌脚，3-0 Poly缝线间断缝合食管裂孔，再用裁剪成"V"型的双面防粘连合成补片予以加固，最后行胃底前180°(Dor)折叠(图5，图6，图7，图8)。术后患者8 h拔除气管插管，术后第1天拔除胃管嘱患者进食流质，第1~4天予以适量静脉营养支持(补液量按进食情况逐渐减量，保证每日尿量1 000 ml以上)，术后第5天出院，随访6个月患者进食量较术前增加1/3，无胸痛、憋气、反酸等症状，体重增加5 kg，血红蛋白117 g/L。
食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是指腹腔内脏器和(或)组织通过食管裂孔进入胸腔所形成的疝，通常认为疝入胸腔的胃体积≥正常胃体积的1/3，或食管裂孔直径超过5~6 cm的HH为巨大食管裂孔疝(giant hiatal hernia，GHH)[1]，其主要临床表现为胸痛、反酸、胃灼热、腹胀、憋气、咳嗽等症状，如存在胃扭转可伴有恶心、呕吐、进食困难等表现，而疝内容物一旦出现嵌顿则可引起消化道出血、穿孔或坏死等危及生命的并发症。Carrott等[2]统计120例45~91岁GHH患者的临床症状，其中胃灼热占59%、早饱占54%、呼吸困难占52%、吞咽困难占47%、胸痛占40%、反酸占39%、贫血占37%。不同程度的贫血是食管裂孔疝患者易忽视的，有报道指出，GHH患者中缺铁性贫血的发生率大概为6%~37%，其原因可能为Cameron病变[3]。Cameron病变是一种膈肌或其附近水平胃黏膜慢性线性糜烂病变，由膈肌对疝囊颈压迫，近端胃长期受牵拉和磨损形成，HH患者中Cameron病变的发生率为10%~32%[4]。GHH的诊断通过胸腹部CT、上消化道造影、胃镜等检查多不难诊断，本例患者上消化道造影示：约1/2胃体疝入胸腔，腹部CT提示：结肠、小肠、网膜等一并疝入，符合Ⅳ型巨大食管裂孔疝诊断，同时合并中度贫血及营养不良。
手术修补食管裂孔是GHH治疗的有效方式，相较于传统开放手术，许多研究发现高龄患者可以从腹腔镜手术中取得更多获益。对比手术前后的心肺功能客观检查，发现GHH患者的心肺功能得到了不同程度的改善，年龄越大、胸腔内疝容积越大改善效果越佳。GHH患者多合并有不同程度的胃食管反流，因此在修补GHH同时行胃底折叠已得到大多数外科医师的认同，同时也有学者提出胃底折叠可有效降低GHH的术后复发率。Khoma等[5]统计89例年龄>80岁的GHH患者，术后生存时间为(74.5±47.8)个月，术后生活质量评分较术前均明显提高，早期随访满意率达97.0%，晚期随访满意率达93.3%。Parker等[6]对比140例<69岁和45例>80岁食管裂孔疝患者腹腔镜手术情况，两组并发症发生率(13.7%比22.2%)和死亡率(0.7%比0%)并无差异，提出尽管高龄组患者年龄较大和合并症较多，但腹腔镜食管裂孔疝修补术可以显著改善患者生活质量，效果与低龄组相同。这些研究均提示对于预期寿命较长的老年患者采用腹腔镜下GHH修补术是安全的，可显著提高老年患者的生活质量。
我们认为高龄合并心肺疾病不是GHH患者的手术禁忌证，在准确评估患者心肺功能、改善患者营养及贫血的基础上，制定个体化手术方案可以使老年GHH患者得到有效治疗，改善其生活质量。本例患者术前食管测压提示食管动力不足，我们选用胃底前180°反折的抗反流术式，操作相对简单同时可以防止出现术后吞咽困难。术后患者体重增加、贫血改善、未再出现反流相关症状、活动量较术前明显增加，也很好地印证了此观点。但腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术仍是一种风险较高、操作难度较大的手术，需要有丰富腔镜经验的外科医师进行操作，以避免出现手术并发症。
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