以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第1位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”（以下简称新指南）。新指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。
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心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）为主的CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上［1］。近年来，我国ASCVD的疾病负担仍继续增加［2］，防控工作形势严峻。
流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素［3］。新近研究还提示，其他含有载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）及其残粒，以及脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］，也参与ASCVD的病理生理过程［3］。
20世纪美国年龄标化冠心病死亡率自1968年呈现下降拐点，1980—2000年下降40%以上，其中控制危险因素的贡献占44%，贡献率最大的为总胆固醇（total cholesterol，TC）水平的降低，权重占24%［4］。然而，资料显示我国居民TC、LDL-C、甘油三酯（triglyceride，TG）水平2012年较2002年有明显升高，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）明显降低；≥18岁人群血脂异常患病率明显升高［5］，而居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，我国面临ASCVD疾病负担持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。
2007年在原国家卫生部疾控局支持下，中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在1997年《血脂异常防治建议》［6］的基础上制订了《中国成人血脂异常防治指南》［7］。2016年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织多学科专家，综合国内外血脂领域研究的最新进展，尤其是国内的流行病学和临床研究证据，结合国际血脂指南对其进行了全面更新，制订了《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［8］，提出了更适合国人的血脂管理建议，对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用［9］。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》发布后，世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展，进一步明确了LDL-C与动脉粥样硬化的因果关系；降脂药物的联合应用和降脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制剂的应用，可使LDL-C水平降低50%~70%，在他汀类药物治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），再度证实了更大幅度降低LDL-C可带来更多的心血管保护作用［10, 11］。这些新的临床试验结果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订［12, 13］，趋于达到更严格的LDL-C控制目标，尤其对于ASCVD超高危患者；另外，与血脂相关的剩余风险研究也取得较大进展。
基于上述背景，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》进行更新，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。
考虑到人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而不同，在没有危险因素的人群中，可视为“正常”的LDL-C水平，对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。另外，血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理，本指南包含了儿童血脂管理的内容，覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。因此，专家委员会一致同意将新修订的指南更名为《中国血脂管理指南（2023年）》。
本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序［14］。首先在专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主要内容和核心问题，经研究梳理后确定了6个方面（指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管理）共15个核心问题。指南修订工作组根据核心问题制定了文献检索和评价策略，在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价，特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。在编写过程中，专家委员会召开了7次专题研讨会，对核心问题进行学术讨论。在文献系统评价的基础上，专家委员会经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平，当专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。
本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南［12, 13］。
本指南对推荐类别的定义表述如下：
Ⅰ类：已证实和/或一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。
Ⅱ类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。
Ⅱa类：有关证据、观点倾向于有用和/或有效，应用这些治疗或操作是合理的。
Ⅱb类：有关证据、观点尚不能充分证明有用和/或有效，可考虑应用。
Ⅲ类，已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。
本指南对证据等级水平的定义表述如下：
证据水平A：证据基于多项随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）或荟萃分析。
证据水平B：证据基于单项RCT或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
1.近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。
2.动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。
20世纪80年代以来，我国人群，包括儿童和青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加［15, 16, 17, 18, 19, 20］。
血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势的重要指标。2018年全国调查数据显示，我国≥18岁成人血清TC平均为4.8 mmol/L，LDL-C为2.9 mmol/L，TG为1.7 mmol/L［20］，与2002、2010、2015年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高［15, 16］。一项近期发表的覆盖全球200个国家的研究报告显示［18］，1980年，中国成人TC和非HDL-C的平均水平处于全球较低的分级之列，明显低于西方国家；而2018年，中国成人的TC和非HDL-C的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平。同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示［19］，2014年6~18岁儿童青少年的血清TC、LDL-C和非HDL-C 平均水平分别为4.3、2.4和2.8 mmol/L，较10年前明显上升。人群血清胆固醇水平的升高预计可导致2010—2030年我国心血管事件增加约920万例［21］。遏制人群血清胆固醇平均水平的继续升高是我国ASCVD预防的重要目标。
中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平［15，20，22］。2018年全国调查结果显示，≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%［20］，与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升［15］；其中高TC血症（TC≥6.2 mmol/L）患病率的增加最为明显［20］。与2015年的数据相比，2018年高TC血症年龄标化患病率增高近1倍（从4.9%增至8.2%）。高LDL-C血症患病率也持续上升，2018年≥18岁成人LDL-C≥4.1 mmol/L的比例为8.0%，而2010年和2015年≥18岁成人LDL-C≥4.1 mmol/L的比例分别为5.6% 和7.2%［15，20］。我国儿童和青少年的高TC血症患病率也明显升高［23］。2012年全国7个省、自治区、直辖市6~17岁儿童和青少年调查显示［24］，5.4%的儿童和青少年有高TC血症（TC>5.2 mmol/L），较10年前升高约1.5倍，儿童中高TG和低HDL-C血症则更为常见。
提高公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略。2012—2015年进行的调查显示，中国≥35岁成人对血脂异常的知晓率仅为16.1%［25］。对于ASCVD高危人群和患者，防治重点是提高降胆固醇药物的治疗率和LDL-C的达标率。在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%；在已患ASCVD人群中，降脂药物的治疗率为14.5%，LDL-C达标率仅为6.8%［17］。此外，在全国246家医院的104 516例急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）住院患者中，采用《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》［26］的标准进行分析显示［27］，75.1%患者为超高危患者，入院时LDL-C达标率（<1.4 mmol/L）仅为6.6%；在具有出院处方信息的患者中，95.1%的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。最新一项9 944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病的ASCVD患者的随访研究提示［28］，中国ASCVD患者中26%为超高危患者，LDL-C达标率仅为13%。由此可见，我国人群的血脂管理工作亟待加强。
1.与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。
2.血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。
血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白（apoprotein，Apo），结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为Lp（a）。脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表1。
脂蛋白的物理及生物学特性和功能
脂蛋白的物理及生物学特性和功能
| 分类 | 密度 （g/ml） | 直径 （nm） | 主要脂质成分（%） | 载脂蛋白 | 主要来源 | 功能 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TG | 胆固醇酯 | 磷脂 | 胆固醇 | 主要 | 其他 | |||||
| CM | <0.950 | 80~100 | 90~95 | 2~4 | 2~6 | 1 | B48 | A1，A2，A4，A5 | 小肠合成 | 将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织 |
| VLDL | 0.950~1.006 | 30~80 | 50~65 | 8~14 | 12~16 | 4~7 | B100 | A1，C2，C3，E，A5 | 肝脏合成 | 转运内源性TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸 |
| IDL | 1.006~1.019 | 25~30 | 25~40 | 20~35 | 16~24 | 7~11 | B100 | C2，C3，E | VLDL中TG经脂酶水解后形成 | 属LDL前体，部分经肝脏代谢 |
| LDL | 1.019~1.063 | 20~25 | 4~6 | 34~35 | 22~26 | 6~15 | B100 | VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成 | 胆固醇的主要载体，经LDL受体介导而被外周组织摄取和利用 | |
| HDL | 1.063~1.210 | 8~13 | 7 | 10~20 | 55 | 5 | A1 | A2，C3，E，M | 主要是肝脏和小肠合成 | 促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布 |
| Lp（a） | 1.055~1.085 | 25~30 | 4~8 | 35~46 | 17~24 | 6~9 | Apo（a） | B100 | 在肝脏或肝外Apo（a）通过二硫键与LDL形成的复合物 | 功能尚不完全清楚 |
注：CM为乳糜微粒，VLDL为极低密度脂蛋白，IDL为中间密度脂蛋白，LDL为低密度脂蛋白，HDL为高密度脂蛋白，Lp（a）为脂蛋白（a），TG为甘油三酯，Apo（a）为载脂蛋白（a）
CM由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是TG。正常人空腹12 h后采血时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观白色混浊，称为“乳糜血”。
VLDL由肝脏合成，其TG含量约占50%~65%，与CM一起统称为TRL。由于VLDL分子比CM小，TG正常时，空腹12 h的血清清亮透明，当空腹血清TG水平>3.4 mmol/L时，血清呈乳状光泽直至混浊。
LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中约含50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。
LDL中的Apo 95%以上为ApoB100。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是通过肝细胞和肝外组织的LDL受体（LDL receptor，LDLR）行分解代谢。LDL在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用。此外，由于不同的理化、代谢和功能的差异导致LDL颗粒间存在一定的异质性。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分，包括大而轻、中间型及小而密的LDL（small dense low-density lipoprotein，sdLDL），后者可能具有更强的致动脉粥样硬化的作用［29］。
HDL主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的Apo以ApoA1为主。HDL也是一类异质性脂蛋白，可分为不同亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。
Lp（a）由LDL样颗粒和Apo（a）组成，两者以二硫键共价结合。Lp（a）具有显著的多态性，源于Apo（a）肽链长度不一。Lp（a）与LDL不同，不能由VLDL转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。
1.临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。
2.非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。
临床上血脂检测的常规项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。利用TC减去HDL-C，即可获得非HDL-C，非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了ApoA1、ApoB、Lp（a）检测［37, 38］。此外，部分有条件的单位可进行sdLDL-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关注［38, 39, 40］。
TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素如下。
1.年龄与性别：TC水平常随增龄而增高，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。
2.饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。
3.遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是TC显著升高的主要原因。
空腹或非空腹血标本均可用于TC检测，结果无明显差别［38］。
TG除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。TG水平个体内与个体间变异均较大，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异［37, 38］。人群中血清TG水平呈明显的偏态分布。无论血脂有无异常，餐后TG水平都可增高（约0.3 mmol/L）；若非空腹血清TG≥4.52 mmol/L，则需采集空腹标本进行血脂检测以评估TG 浓度［39, 40］。
LDL颗粒中胆固醇占比约为50%，LDL-C浓度基本能反映血液LDL颗粒水平。影响TC的因素同样也可影响LDL-C水平。利用Friedewald公式（LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2）可直接计算LDL-C，曾是国际上最普遍的LDL-C测定方法，目前仍在许多国家使用［37, 38］。但对TG≥4.52 mmol/L或某些异常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清LDL-C水平［41, 42］。匀相法是我国目前测定LDL-C的主要方法［37, 38，42］。
HDL-C高低明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高TG血症患者往往伴有低HDL-C。而运动可使HDL-C轻度升高。
HDL中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中HDL水平。通常情况下血清HDL-C水平与ASCVD发病风险呈负相关［37, 38，43］。
非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL和Lp（a）中的胆固醇。非HDL-C代表了含有ApoB脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非HDL-C=TC-HDL-C。国际上部分血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标［29，41］。
正常人群ApoA1水平多在1.20~1.60 g/L范围内，女性略高于男性。ApoA1是HDL颗粒的主要蛋白质成分（约占65%~75%），而其他脂蛋白中ApoA1极少，所以血清ApoA1可以反映HDL颗粒水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似［37, 38］。少数情况如家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但ApoA1不一定低，同时测定ApoA1与HDL-C有助于临床诊断。
正常人群中血清ApoB在0.80~1.10 g/L范围内。正常情况下，每个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有1分子ApoB。ApoB有ApoB48和ApoB100两种亚类，前者主要存在于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100。
血清ApoB主要反映LDL颗粒水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似［37, 38］。在某些情况下，如高TG血症时，由于TRL及残粒、sdLDL颗粒增多，此时ApoB含量高而胆固醇含量相对较少，故可出现LDL-C水平虽然不高，但血清ApoB水平增高的所谓“高ApoB血症”。因此，ApoB与LDL-C同时测定有利于临床ASCVD风险判断。
血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，正常人群中Lp（a）水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。通常以300 mg/L为切点，高于此水平者ASCVD风险增加［37, 38］。Lp（a）升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外，Lp（a）增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等［38，44, 45］。
因Apo（a）具有明显多态性，不同Apo（a）异构体分子量不同，导致不同Lp（a）检测方法得到结果并不完全一致，检测结果单位有nmol/L与mg/L两种，但二者不可以直接换算或转换［38，44, 45］。
sdLDL被认为是促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型。正常人群中血清sdLDL-C多在0.2~1.4 mmol/L范围内，sdLDL-C测定有助于ASCVD风险评估及相关疾病严重程度的判断［38，46］。
此外，采用新型垂直自动密度梯度超速离心、磁共振波谱等新技术，可检测各种脂蛋白亚组分胆固醇含量与颗粒浓度，可能是评估ASCVD的脂质相关剩余风险的辅助手段［38，42，47, 48］。
各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为mmol/L（或g/L），国际上部分国家用mg/dl，其相互转换系数如下：
TC、HDL-C、LDL-C：1.0 mmol/L=38.6 mg/dl；
TG：1.0 mmol/L=88.5 mg/dl；
ApoA1、ApoB：0.01 g/L=1 mg/dl。
血脂检测结果的准确性受多种因素影响，建议按《临床血脂检测》要求进行临床检测工作（附件）。
1.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估是血脂干预决策的基础。
2.推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。
3.对<55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。
4.ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
大量观察性研究和临床试验证实LDL-C是ASCVD的致病性危险因素［49, 50］。然而，个体发生ASCVD风险的高低不仅取决于LDL-C水平高低，还取决于同时存在的疾病状态及其他ASCVD危险因素的数目和水平［51, 52, 53］。即使对于LDL-C水平相同的个体，其他情况不同也会导致ASCVD总体风险存在明显差异，多个疾病状态或危险因素共存可显著增加ASCVD的总体风险。此外，对于已经发生ASCVD的患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别。即使按超（极）高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后，仍可能具有较高的剩余风险［54］。RCT已经证实风险较高的ASCVD患者从强化降LDL-C治疗中获益更显著［55, 56］。因此，对于已经患有ASCVD的患者也应进一步进行风险评估，从而不断完善干预措施，降低复发风险，改善患者预后。无论是对于预防ASCVD发生的一级预防，还是改善ASCVD预后的二级预防，全面评价ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。
目前，国内外发布的血脂异常防治相关指南的核心内容均包括ASCVD发病总体风险的评估方法和危险分层的标准［8，12, 13，57］。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》也强调：依据ASCVD发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层［8］。本次修订在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》对ASCVD风险评估推荐建议的基础上，结合最新研究证据和国内外指南与共识，对2016版指南的风险评估流程进行了更新：（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层［26，28，55, 56］；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3~4期作为直接列为高危的3种情况之一［57］。
ASCVD总体风险评估流程如图1所示。
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS：急性冠脉综合征；LDL⁃C：低密度脂蛋白胆固醇；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TC：总胆固醇；CKD：慢性肾脏病；HDL⁃C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。a危险因素包括吸烟、低HDL⁃C、年龄≥45/55岁（男性/女性）；<40岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分
首先，按照是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。在尚无ASCVD的人群中，符合如下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；（2）年龄≥40岁的糖尿病患者；（3）CKD 3~4期。不具有以上3种情况的个体（包括<40岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估：按照LDL-C、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数分成21种组合，10年发病平均风险<5%，5%~9% 和≥10%分别定义为低危、中危和高危。对于ASCVD 10年发病风险为中危的人群，如果年龄<55岁，则需进行ASCVD余生风险的评估。具有以下任意2个或以上危险因素者ASCVD余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥100 mmHg；（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C<1.0 mmol/L；（4）体重指数≥28 kg/m2；（5）吸烟。
需要说明的是，在临床实践中，每位患者的实际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估结果为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素（表2）［58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73］，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。此外，医患双方也可参考基于我国人群队列研究研发的数字化心脑血管病风险评估工具［53，58］，对风险进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。
动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素
动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 靶器官损害 | 冠状动脉钙化≥100 AU ［59, 60］ |
| 超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉粥样斑块［60, 61, 62］ | |
| 踝/臂血压指数<0.9［59, 60］ | |
| 左心室肥厚：心电图Sv1+Rv5（Rv6）电压>3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数>109/105 g/m2（男性/女性），或室间隔厚度≥11 mm［63, 64, 65］ | |
| 血清生物标志物 | 非HDL-C≥4.9 mmol/L［66, 67, 68］ |
| ApoB≥1.3 g/L［66, 67］ | |
| Lp（a）≥500 mg/L ［66, 67, 68, 69］ | |
| TG≥2.3 mmol/L［70, 71, 72］ | |
| 高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L［59, 60］ | |
| 其他因素 | 肥胖或腹部肥胖［73］、早发心血管疾病家族史［发病年龄<55/65岁（男性/女性）］［53，60］等 |
注：非HDL-C为非高密度脂蛋白胆固醇，ApoB为载脂蛋白B，Lp（a）为脂蛋白（a），TG为甘油三酯
在常用的血脂指标中，与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是LDL-C。对于ASCVD风险不同人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同［12，29］。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群［17］，因此，表3列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准，有助于医务人员和公众对血脂水平有基本认知。因非HDL-C和Lp（a）在临床实践中的应用不断增加，其合适水平参考值也列于表3中。
中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准a
中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准a
| 分类 | TC | LDL-C | HDL-C | TG | 非HDL-C | Lp（a） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 理想水平 | - | <2.6 | - | - | <3.4 | - |
| 合适水平 | <5.2 | <3.4 | - | <1.7 | <4.1 | <300 |
| 边缘升高 | ≥5.2且<6.2 | ≥3.4且<4.1 | - | ≥1.7且<2.3 | ≥4.1且<4.9 | - |
| 升高 | ≥6.2 | ≥4.1 | - | ≥2.3 | ≥4.9 | ≥300 |
| 降低 | - | - | <1.0 | - | - | - |
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，TC为总胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，Lp（a）为脂蛋白（a）。a参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹12 h测定的血脂水平。-：无。Lp（a）单位为mg/L，余均为mmol/L
1.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的参考水平仅适用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险为低危的人群。
2.在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。
血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类［41，74, 75］。
1.原发性（遗传性）血脂异常：原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等，所致的血脂异常。原发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族性高脂血症。
家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，多为显性遗传，隐性遗传罕见。目前公认的FH致病基因包括3个显性遗传基因：LDLR、ApoB、PCSK9；1个隐性遗传基因：LDLR衔接蛋白1（LDL receptor adaptor protein 1，LDLRAP1）。≥90%的FH患者为LDLR致病性突变所致，其次为ApoB致病性突变，后者在中国FH患者中比例较高［76］。随着基因测序技术的发展，越来越多的基因，如信号转导衔接蛋白1、溶酶体酸脂肪酶、马铃薯块茎储藏蛋白样磷脂酶结构域-5、ApoE等被认为可能也与FH的发病相关［77］。
FH基因型可分为杂合子型FH（heterozygous FH，HeFH）、纯合子型FH（homozygous FH，HoFH）、复合杂合子型和双重杂合子型FH 4种类型，以HeFH为多见。估测HeFH患病率1/250~1/200，HoFH为 1/（16万~32万）。由于FH患者从出生就处于高血清LDL-C水平暴露状态，所以ASCVD风险明显增高［78, 79］。
家族性高TG血症是由一基因突变所致，通常是参与TG代谢的脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）或ApoC2或ApoA5基因突变导致［80］，表现为重度高TG血症（TG>10 mmol/L），其发病率约为1/100万。轻中度高TG血症通常具有多个基因突变特性［81］（表4）。
原发性（遗传性）脂蛋白代谢相关疾病
原发性（遗传性）脂蛋白代谢相关疾病
| 疾病名称 | 估测患病率 | 致病基因 | 对脂蛋白的影响 |
|---|---|---|---|
| HeFH | 1/250~1/200 | LDLR、ApoB、PCSK9 | LDL-C ↑ |
| HoFH | 1/320 000~1/160 000 | LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1 | LDL-C↑↑ |
| 混合型家族性高脂血症 | 1/200~1/100 | 上游转录因子1+修饰基因 | LDL-C↑，VLDL-C↑，ApoB↑ |
| 家族性异常β-脂蛋白血症 | 1/5 000 | ApoE | IDL和VLDL残粒（βVLDL）↑↑ |
| 家族性脂蛋白脂酶缺乏症（家族性乳糜微粒综合征） | 2/1 000 000 | LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1 | 乳糜微粒和VLDL-C↑↑ |
| 丹吉尔病（无α脂蛋白血症） | 1/1 000 000 | ABCA1 | HDL-C↓↓ |
| 家族性LCAT缺乏症 | 1/1 000 000 | LCAT | HDL-C↓ |
注：HeFH为杂合子型家族性高胆固醇血症，HoFH为纯合子型家族性高胆固醇血症，LCAT为卵磷脂胆固醇酰基转移酶，LDLR为低密度脂蛋白受体，Apo为载脂蛋白，PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9，LDLRAP1为低密度脂蛋白受体衔接蛋白1，LPL为脂蛋白酯酶，GPIHBP1为甘油磷酸肌醇锚定高密度脂蛋白结合蛋白1，LMF1为脂肪酶成熟因子1，ABCA1为三磷酸腺苷结合盒转运体A1，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，VLDL-C为极低密度脂蛋白胆固醇，IDL为中间密度脂蛋白，VLDL为极低密度脂蛋白，βVLDL为β极低密度脂蛋白，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇
2.继发性（获得性）血脂异常：继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似的后果。
如摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高TG血症。药物可引起继发性血脂异常，如糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂等。
引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。
1.血脂检测是发现血脂异常、评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险和确定干预策略的基础。
2.血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。
3.血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。
血脂异常的检出主要依靠常规医疗服务和健康体检。早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评估ASCVD风险并有效实施ASCVD防治措施的重要基础。虽然我国绝大部分医疗机构均具备血脂常规检测的条件，但成人血脂异常的检出率和知晓率均较低。提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略是：（1）提高大众对血脂定期检测重要性的认识；（2）增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机会；（3）鼓励健康体检服务将血脂检测作为常规检查项目；（4）将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中和高中入学体检的常规项目。
血脂筛查的频率和检测指标建议如下。
1.<40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次［83］。
2. ASCVD高危人群（参见ASCVD风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测。
3. 在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp（a）的检测［12，45］。
4. 血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。
5. FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率。
血脂检查的重点对象为：（1）有ASCVD 病史者。（2）存在多项ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发ASCVD家族史者（指男性一级直系亲属在55 岁前或女性一级直系亲属在65 岁前患ASCVD），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
1.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为次要干预靶点。
2.根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。
3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。
4.降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
5.他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。
6.他汀类药物治疗后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。
临床上，需要综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等研究证据，提出血脂管理的首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议（表6）［49, 50，84, 85, 86, 87, 88, 89］。
血脂干预靶点及管理建议
血脂干预靶点及管理建议
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据 等级 |
|---|---|---|
| LDL-C作为ASCVD风险干预的首要靶点［49, 50，84］ | Ⅰ | A |
| 非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的靶点［85, 86］ | Ⅰ | B |
| ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点［85, 86］ | Ⅱa | C |
| 高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标［11，87, 88］ | Ⅱa | B |
| 高Lp（a）作为ASCVD高危患者的管理指标［69，89］ | Ⅱa | C |
| 不推荐HDL-C作为干预靶点 | Ⅲ | A |
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，ApoB为载脂蛋白B，Lp（a）为脂蛋白（a）
1. LDL-C：LDL-C是首要降脂靶点。评估ASCVD风险的常规血脂指标包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。在绝大多数降脂干预研究中，均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。荟萃分析显示LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件降低20%~23%［49, 50，84］。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。
2.非HDL-C：非HDL-C是次要降脂靶点。所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在TRL比例增加的情况下，如高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等，LDL-C作为首要目标存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。有研究证实，不论是否接受他汀类药物治疗，非HDL-C较LDL-C能更好地预测ASCVD风险［85, 86］。虽然他汀类药物研究中关注的降脂目标是LDL-C，他汀类药物可轻度降低TG和升高HDL-C，在他汀类药物研究的荟萃分析中发现，ASCVD降低幅度与非HDL-C降低幅度的相关性较与LDL-C降低的相关性更好。此外，非HDL-C计算简单，且结果稳定，受TG波动和进餐后影响较小。非HDL-C适合作为TG轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群的降脂目标。
3.其他干预及管理指标：（1）ApoB：不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含1个分子ApoB。因此，理论上而言，ApoB检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。也有研究提示，ApoB较LDL-C或非HDL-C可更好预测ASCVD风险［85, 86］。但目前ApoB测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，主要作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点。
（2）TG：是ASCVD的危险因素，危险分层时也作为ASCVD风险增强的危险因素。LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗。此外，严重高TG的患者，降低TG可减少胰腺炎发生风险。
（3）Lp（a）：大量流行病学和遗传学研究显示，Lp（a）与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关［69，89］，目前Lp（a）主要作为ASCVD风险增强因素降低Lp（a）的心血管结局大型临床研究正在进行中。
（4）HDL-C：低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预靶点。
基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值（表7）［10，50，90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97］。
降脂靶点的目标值
设定ASCVD防治中血脂目标值的依据，主要来源于大规模RCT和荟萃分析的研究结果，也参考了来自于孟德尔随机化研究和观察性研究的数据。尽管这些研究没有系统探索LDL-C的具体目标值，但这些研究的荟萃分析结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。
多项他汀类药物一级预防临床研究显示，不论中危还是高危患者，与安慰剂相比，中等强度他汀类药物将LDL-C降至2.6 mmol/L以下可显著降低ASCVD风险或全因死亡［50，91，93］。极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C降至1.8 mmol/L以下，能进一步显著降低ASCVD风险［93］。二级预防研究的荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C达到1.8 mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%进一步降低ASCVD风险，提示LDL-C下降>50%可作为强化降脂的目标［94, 95］。他汀类药物联合依折麦布或PCSK9单克隆抗体（PCSK9单抗）的研究显示，LDL-C降至1.4 mmol/L以下可进一步降低ASCVD风险，且基线风险越高，绝对ASCVD风险下降越多［10，96, 97］。RCT的事后分析显示，即使LDL-C低于1 mmol/L，ASCVD事件降低仍与LDL-C水平呈线性负相关［10］。
确定LDL-C治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线ASCVD风险制定不同的LDL-C目标，即基线风险越高，LDL-C目标值则应越低。
降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗（表8）［10，92，96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111］。
降脂达标策略推荐
降脂达标策略推荐
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 生活方式干预是降脂治疗的基础 | Ⅰ | B |
| 中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗［92，98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107］ | Ⅰ | A |
| 中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗［96，108］ | Ⅰ | A |
| 中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂 ［10，97］ | Ⅰ | A |
| 基线LDL-C水平较高a且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗［10，97］ | Ⅱa | A |
| 不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂［109, 110, 111］ | Ⅱa | C |
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9。a服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L
降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大（表9）。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果，蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入（表10）［112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119］。
生活方式对血脂的影响
生活方式对血脂的影响
| 生活方式对血脂影响 | 推荐级别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 降低TC和LDL-C | ||
| 控制体重 | Ⅰ | A |
| 增加身体活动 | Ⅱa | B |
| 降低TG | ||
| 减少饮酒 | Ⅰ | A |
| 增加身体活动 | Ⅰ | A |
| 控制体重 | Ⅰ | A |
| 升高HDL-C | ||
| 增加身体活动 | Ⅰ | A |
| 控制体重 | Ⅰ | A |
| 戒烟 | Ⅱa | B |
注：TC为总胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇
降脂膳食治疗推荐
尽管国外指南推荐的健康膳食模式主要是DASH（dietary approaches to stop hypertension）膳食（美国）和地中海膳食（欧洲），但中国居民的膳食习惯有其独特性。最近中国学者提出了中国心脏健康膳食模式，与传统膳食比较，经随机双盲平行对照饮食试验，结果显示中国心脏健康膳食显著降低血压［115］。这为今后中国人群血脂管理膳食模式的制定提供了参考。虽然研究显示饮食中的胆固醇摄入显著影响血清胆固醇水平［115］，但关于膳食胆固醇与心血管事件之间的关系，由于受多种混杂因素影响，未能取得一致性的结论。但从血清胆固醇是ASCVD的致病性危险因素角度而论，任何原因引起的血清胆固醇水平升高均可增加ASCVD风险。因此，在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下［116, 117, 118, 119, 120］。
当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。我国急性冠脉综合征强化降脂研究（China intensive lipid lowering with statins in acute coronary syndrome，CHILLAS）提示他汀类药物增加1~2倍剂量并未进一步减少心血管事件［107］。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。
对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示临床获益［121, 122, 123, 124］。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂［108］或PCSK9抑制剂［10，97］。最近亚洲人群研究显示，在ASCVD患者中，与使用高强度他汀类药物比较，中等强度他汀类药物联合依折麦布有更高的LDL-C达标率和更好的耐受性，且ASCVD事件有降低趋势［108］。提示中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。有研究显示，提早使用PCSK9单抗可更早和更显著降低ASCVD风险，且长时间使用（≥7年）具有良好的安全性［125］。
大量流行病学研究提示TG升高与ASCVD风险增加有关。此外，孟德尔随机化研究也支持TG与冠心病呈因果关联。近期一项孟德尔随机化研究发现，当促进TG水解的LPL与参与LDL代谢的LDLR都出现基因变异，导致同样幅度ApoB变化时，其对ASCVD风险产生同样影响［126］。这一结果提示TRL及其残粒与ASCVD的因果关联是由ApoB脂蛋白颗粒多少决定的。
TG升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加纤维含量丰富的低糖饮食如全谷类的粗粮摄入。
降低TG的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3脂肪酸）。这三类药物均可用于严重高TG血症患者，减少胰腺炎发生（表11）［11，87，125，127, 128, 129, 130, 131］。但三类药物对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。烟酸类药物的临床研究结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果，但单项研究或荟萃的分层分析结果提示，对于基线TG>2.3 mmol/L的人群，贝特类药物治疗组ASCVD风险下降接近统计学显著意义（P=0.057）［87，127］。高选择性过氧化物酶增殖物激活受体α（peroxidase proliferator activated receptor α，PPARα）激动剂pemafibrate显示出强效降低TG作用，其相关的临床终点研究（pemafibrate to reduce cardiovascular outcomes by reducing triglycerides in patients with diabetes，PROMINENT）纳入他汀类药物治疗后LDL-C达标且基线TG轻中度升高（200~499 mg/dl）和HDL-C≤40 mg/dl的糖尿病患者，随机接受安慰剂和pemafibrate治疗，结果未显示两组临床事件差异，这为贝特类药物降低TG是否降低ASCVD 风险提出挑战［128］。
高TG的管理
ω-3脂肪酸指主要含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和/或二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的鱼油制剂。二十碳五烯酸乙酯（icosapent Ethyl，IPE）为乙酯化的EPA。高纯度ω-3脂肪酸降低TG的临床终点研究结果存在较大差异。IPE降低心血管事件干预试验（reduction of cardiovascular events with icosapent ethyl-intervention trial，REDUCE-IT）和日本二十碳五烯酸脂质干预研究（Japan eicosapentaenoic acid lipid intervention study，JELIS）显示在他汀类药物基础上联合高纯度IPE或EPA可显著降低ASCVD风险［11，129］，而他汀类药物联合高纯度ω-3脂肪酸（EPA+DHA）的研究只有在荟萃分析中显示出降低ASCVD趋势［130］。
降脂治疗中监测的目的：（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查 1次。首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（creatine kinase，CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查 1次。如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗 4~6周内复查。治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。
1.他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。
2.中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
3.降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。
4.降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。
临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。其中部分降脂药既能显著降低胆固醇，又能明显降低TG。临床实践中通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启动降脂药物的联合应用。
这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成和/或增加肝细胞LDLR，或减少肠道内胆固醇吸收，或加速LDL分解代谢，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药（脂必泰、多廿烷醇）等。
1.他汀类药物：他汀类药物亦称3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶，即3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDLR，加速血清LDL分解代谢。因此，他汀类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能轻度降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
他汀类药物问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件［93，104，132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141］，而且在ASCVD高危人群的一级预防中也具有降低心血管事件的作用［98, 99, 100］。最新荟萃分析发现他汀类药物治疗可降低全因死亡9%，心肌梗死29%，脑卒中14%［142］。此外，最新研究发现针对ASCVD人群应用中等剂量他汀类药物（瑞舒伐他汀10 mg/d）联合依折麦布在降低心血管事件方面不劣于高剂量他汀组（瑞舒伐他汀20 mg/d），且不良反应发生率低于高剂量他汀组［108］，提示联合治疗的优势。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。他汀类药物尚可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。
他汀类药物治疗的临床益处主要来自于LDL-C水平的降低。需要首先进行个体ASCVD总体风险的评估并确定治疗目标，鼓励患者参与ASCVD风险管理决策，为患者选择预计可使LDL-C达标的他汀类药物治疗方案。如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗（联合胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂）。同时，需要强调在决定他汀类药物种类和剂量时还应综合考虑患者的临床状况、合并用药、药物耐受性及药物成本等因素。
他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅可稍有增加。他汀类药物应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用，其目的是减少患者LDL-C的终身暴露量。有研究提示，停用他汀类药物增加心血管事件［143］。如应用他汀类药物后发生肝酶增高等不良反应，可换用另外一种代谢途径的他汀类药物、减少剂量、隔日服用［144］或换用非他汀类药物或小剂量他汀类药物与非他汀类药物联合应用等方法处理。
胆固醇治疗研究者协作组分析结果表明，在ASCVD危险分层不同的人群中，他汀类药物治疗后，LDL-C每降低1 mmo1/L，MACE相对风险减少20%~23%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加［93］。现有研究反复证明，他汀类药物降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表12。
他汀类药物降胆固醇强度
他汀类药物降胆固醇强度
| 降胆固醇强度 | 药物及其剂量 |
|---|---|
| 高强度（每日剂量可降低LDL-C≥50%） | 阿托伐他汀40~80 mga |
| 瑞舒伐他汀20 mg | |
| 中等强度（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%） | 阿托伐他汀10~20 mg |
| 瑞舒伐他汀5~10 mg | |
| 氟伐他汀80 mg | |
| 洛伐他汀40 mg | |
| 匹伐他汀1~4 mg | |
| 普伐他汀40 mg | |
| 辛伐他汀20~40 mg | |
| 血脂康1.2 g |
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。a阿托伐他汀80 mg国人使用经验不足，请谨慎使用
血脂康虽被归入降脂中药，但其降脂机制与他汀类药物类似，系按照现代药品生产质量管理规范标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物，并含有麦角甾醇以及多种微量元素和黄酮类等物质。常用剂量为0.6 g，2次/d。中国冠心病二级预防研究（China coronary heart disease secondary prevention study，CCSPS）及其他临床研究证实，血脂康能够降低LDL-C，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少［121, 122，124，145］。
他汀类药物的不良反应是临床应用中常常受到关注的问题。目前报道的主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症，新发糖尿病以及其他不良反应等。
肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性［146］。服用他汀类药物期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异常，临床处理中需采取个体化原则，如血清谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶升高达正常值上限（upper limit of normal，ULN）≥3倍及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。对于转氨酶升高在3倍ULN以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解［147, 148］，发生率1%~5%（RCT结果）或5%~10%（观察性研究结果），横纹肌溶解罕见。当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和/或无力伴或不伴CK升高，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测CK呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及CK水平。当CK<4×ULN，如没有症状，可考虑继续他汀类药物治疗并密切监测；如伴有症状，则停用他汀类药物，监测症状和CK水平，待症状消失且CK恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物。当CK>4×ULN，建议停用他汀，并密切监测症状及CK水平；如CK>10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测CK至正常水平。对于这类患者建议联合用药或换用非他汀类药物。
长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，属他汀类效应。使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9%比12%）［149］。有研究显示匹伐他汀引起新发糖尿病的概率较低［150］。他汀类药物对ASCVD的总体益处远大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。
胆固醇治疗研究者协作组荟萃分析指出，当纳入强化降低胆固醇预防脑卒中研究（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels，SPARCL）及瑞舒伐他汀在心力衰竭患者作用多国对照试验（controlled rosuvastatin multinational trial in heart failure，CORONA）进行荟萃分析，结果显示LDL-C每降低1 mmol/L，出血性脑卒中风险增加21%［93］。其他荟萃分析提示LDL-C下降均未显著增加出血性脑卒中风险［151, 152］。他汀类药物对其他脑卒中亚型的总体益处大大超过风险［90，93］，但仍需探究哪些人群在他汀类药物治疗过程中容易发生出血性脑卒中。
他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。另外，荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不良影响［153］。
在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。因他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶系细胞色素（cytochrome，CY）P450代谢（包括CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2C6）。当通过CYP3A4途径代谢的他汀类药物与抗排异药物（如环孢菌素等）、抗真菌药物、大环内酯类药物、钙拮抗剂、其他药物（包括胺碘酮、吉非罗齐等）以及西柚汁［154］等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险，故应避免使用大剂量他汀类药物并监测不良反应。
他汀类药物不耐受是指他汀类药物应用后出现与他汀类药物相关的临床不良反应和/或实验室检测指标异常，一般是指同时满足以下4个条件：（1）临床表现：主观症状和/或客观血液检查不正常；（2）不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种他汀类药物的使用剂量为最小剂量；（3）存在因果关系；（4）排除其他原因［155］。
2.胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布。研究证实依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18%~20%。进一步降低终点事件的依折麦布联合辛伐他汀疗效国际试验（improved reduction of outcomes：vytorin efficacy international trial，IMPROVE-IT）表明，ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件［96］。心脏和肾脏保护的研究（study of heart and renal protection，SHARP）显示，依折麦布和辛伐他汀联合治疗可改善CKD患者的心血管预后［156］。依折麦布的推荐剂量为10 mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量，危及生命的肝功能衰竭极为罕见［157］。不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布是近期上市的国产一类新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似［158, 159, 160］。
3.前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDLR结合并使其降解，从而减少LDLR对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促进LDL-C的清除。已上市的PCSK9抑制剂主要有PCSK9单抗，而PCSK9小干扰RNA，即inclisiran，在欧美已批准上市。
PCSK9单抗的作用机制系靶向作用于PCSK9蛋白［161］。PCSK9抗体结合血浆PCSK9，减少细胞表面的LDLR分解代谢，从而降低循环LDL-C水平［162］。目前获批上市的有2种全人源单抗，分别是依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗（alirocumab）。
研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%~70%。主要在中国等东亚国家完成的阿利西尤单抗治疗急性冠脉综合征心血管结局评估研究（alirocumab efficacy and safety vs ezetimibe in high cardiovascular risk patients with hypercholesterolemia and on maximally tolerated statin in China，India，and Thailand，ODYSSEY EAST）对615例心血管高危伴有高脂血症患者随机给予阿利西尤单抗或依折麦布治疗6个月，其LDL-C分别降低56%和20.3%（P<0.000 1）［163］。ODYSSEY EAST中国亚组分析显示第24周，阿利西尤单抗组达到LDL-C<1.81 mmol/L（85.3%比42.2%）和<1.42 mmol/L（70.5%比17.0%）的患者比例显著高于依折麦布组（P均<0.001）［164］。在中国完成的研究中，发现接受阿托伐他汀背景治疗的2型糖尿病合并高脂血症或混合性血脂异常患者中，依洛尤单抗可显著降低LDL-C和其他致动脉粥样硬化脂质成分，耐受性良好，对血糖指标无显著影响［165］。依洛尤单抗和阿利西尤单抗对绝大多数患者包括HeFH以及具有残留LDLR功能的HoFH患者均有效，受体缺陷型HoFH者对治疗反应不佳［166］。依洛尤单抗还可降低TG水平26%，升高HDL-C水平9%，阿利西尤单抗也有类似效果［167, 168］。依洛尤单抗和阿利西尤单抗均可降低Lp（a）水平30%左右［169, 170］。“对风险升高的受试者进行PCSK9单抗的进一步心血管结果研究（further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in subjects with elevated risk，FOURIER）”及“阿利西尤单抗治疗期间急性冠脉综合征后心血管结果的评估（evaluation of cardiovascular outcomes after an acute coronary syndrome during treatment with alirocumab，ODYSSEY outcomes）试验”2项结果提示，PCSK9单抗与安慰剂相比，MACE复合终点的相对风险均下降15%［97，171］。
依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常见的副作用包括注射部位发痒和流感样症状［172］。PCSK9结合抗体对心血管高危人群认知健康影响的评估（evaluating PCSK9 binding antibody influence on cognitive health in high cardiovascular risk subjects，EBBINGHAUS）试验［173］未发现PCSK9单抗对于神经认知功能的影响。
应用PCSK9单抗后常常可将患者的LDL-C降至较低水平，有关PCSK9单抗的应用时长是临床关注的问题。最新的FOURIER开放标签扩展研究（FOURIER-open label extension，FOURIER-OLE）提示ASCVD患者应用依洛尤单抗最长达8.4年（中位5年），中位LDL-C达0.78 mmol/L水平，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似［125］。
Inclisiran是PCSK9小干扰RNA，研究表明，其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年［174］，属超长效PCSK9抑制剂。增加患者治疗的依从性为其主要优势。在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。目前Inclisiran大规模国际多中心RCT以心血管结局为主要终点的3期临床试验ORION-4正在进行中。
4.普罗布考：普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。常用剂量为0.5 g/次，2次/d。主要适用于FH患者，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用［175］。常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等，极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗FH患者，以减轻皮肤黄色瘤发生及严重程度。
5.胆酸螯合剂：胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收［176］。临床用法：考来烯胺5 g/次，3次/d；考来替泊5 g/次，3次/d；考来维仑1.875 g/次，2次/d。与他汀类药物联用，可明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG>4.5 mmol/L。
6.其他降脂药：脂必泰是一种红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂。常用剂量为0.24~0.48 g/次，2次/d，具有降低胆固醇的作用［177, 178］。该药的不良反应少见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为10~20 mg/d，降脂作用起效较弱且慢，不良反应少见［179, 180］。
1.贝特类药物：贝特类药物通过激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平［87, 88，127，181, 182］。常用的贝特类药物有（含缓释剂型）：非诺贝特片0.1 g/次，3次/d；微粒化非诺贝特0.2 g/次，1次/d；苯扎贝特0.2 g/次，3次/d；苯扎贝特缓释片0.4 g/次，1次/d；吉非贝齐0.6 g/次，2次/d。常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清CK和谷丙转氨酶水平升高的发生率均<1%。临床试验结果及荟萃分析提示，贝特类药物可显著降低TG和升高HDL-C，但心血管获益尚不肯定，仅有亚组特殊人群分析如TG升高合并低HDL-C血症患者提示其可改善心血管预后［87, 88，127］。
Pemafibrate是一种新型PPARα激动剂，该药通过选择性结合PPARα受体调控PPARα的表达，从而降低血清TG水平［183］。用于治疗成人高TG血症。推荐剂量为每次0.1~0.2 mg，2次/d。Pemafibrate的大规模国际多中心RCT以心血管结局为主要终点的3期临床试验PROMINENT研究因未获得预期结果提前终止，推测可能与其同时升高LDL-C（12.3%）和ApoB（4.8%）有关［128］。
2.高纯度ω-3脂肪酸：ω-3脂肪酸通过减少TG合成与分泌及TG掺入VLDL、和增强TG从VLDL颗粒中清除来降低血清TG浓度［184］。研究显示，ω-3脂肪酸（4 g/d）可使TG为2.3~5.6 mmol/L和≥5.6 mmol/L的患者的TG水平分别降低约20%~30%和≥30%［185］，且不同成分的ω-3脂肪酸产品降低TG的疗效相似［186］，临床主要用于治疗高TG血症［187, 188］。ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于严重高TG血症（≥5.6 mmol/L）成人患者。
REDUCE-IT研究结果显示，IPE 4 g/d可在他汀类药物基础上进一步降低MACE相对风险达25%［11］。美国FDA已批准IPE用于降低ASCVD的适应证，目前申请在中国上市。一项荟萃分析提示，包含EPA以及DHA的ω-3脂肪酸也可降低心血管事件，但获益程度不如IPE［189］。最新他汀类药物联合EPA二级预防疗效评价随机试验（randomized trial for evaluation in secondary prevention efficacy of combination therapy-statin and EPA，RESPECT-EPA）提示，对于慢性稳定型冠心病患者，他汀类药物联合高度纯化EPA（1.8 g/d）降低主要终点MACE的作用差异接近具有统计学意义（P=0.055），但对次要终点冠状动脉事件复合风险的降低作用差异具有统计学意义（P=0.031），提示EPA具有一定的冠状动脉血管保护作用［190］。
3.烟酸类药物：烟酸类药物大剂量时具有降低TC、LDL-C和 TG以及升高HDL-C的作用。降脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。2项关于烟酸类药物的大型RCT［191, 192］（一项是用缓释烟酸类药物，另一项是用烟酸类药物加拉罗皮兰）均未显示心血管获益，且不良反应增加。
作用于新靶点的降脂药物不断问世，其中微粒体TG转移蛋白抑制剂lomitapide和ApoB100合成抑制剂mipomersen早在2012和2013年即被美国FDA批准用于治疗HoFH［193, 194］，但lomitapide已于2019年撤市，而mipomersen还未在我国上市。近年来又有多种新型降脂药物在国外先后获批或拟获批于临床使用，均未在我国上市（表13）。
新型降脂药物
新型降脂药物
| 新药名称 | 降脂靶点 | 主要降脂机制 | 适应证（或拟批） |
|---|---|---|---|
| Bempedoic acid | ATP柠檬酸裂解酶 | 抑制胆固醇合成 | HeFH，ASCVD |
| Evinacumab | 血管生成素样蛋白3 | 促进VLDL和LDL代谢 | ≥12岁HoFH |
| Volanesorsen | ApoC3 | 促进CM与VLDL代谢 | ≥18岁FCS |
| Pelacarsen | Apo（a） | 减少Lp（a）生成 | 伴Lp（a）升高的ASCVD |
注：ATP为三磷酸腺苷，Apo为载脂蛋白，VLDL为极低密度脂蛋白，LDL为低密度脂蛋白，CM为乳糜微粒，Lp（a）为脂蛋白（a），HeFH为杂合子型家族性高胆固醇血症，ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，HoFH为纯合子型家族性高胆固醇血症，FCS为家族性乳糜微粒综合征
1.三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂：三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂bempedoic acid也属于胆固醇合成抑制剂。临床试验数据显示，bempedonic acid口服单用时LDL-C降幅约30%，联合他汀LDL-C进一步降幅17%~22%，联合依折麦布LDL-C进一步降幅28.5%、总降幅48%，总体安全性、耐受性好［195, 196］。Bempedonic acid单药及bempedonic acid/依折麦布的固定复方片剂（180/10 mg）已在国外上市，用于治疗LDL-C不达标的HeFH或ASCVD患者［197］。
2.血管生成素样蛋白3抑制剂：血管生成素样蛋白3是通过抑制LPL活性而调控VLDL代谢的关键蛋白。血管生成素样蛋白3全人源单抗evinacumab的2、3期临床试验纳入HoFH患者，结果显示，在现有的降脂治疗基础上，evinacumab仍可进一步降低HoFH患者LDL-C近50%［198］。美国批准其用于≥12岁儿童或成人HoFH，推荐剂量为15 mg/kg静脉输注，每4周1次。
3.ApoC3抑制剂：ApoC3是通过抑制LPL和肝脂酶活性而调控CM与VLDL代谢的关键Apo。ApoC3第2代反义寡核苷酸volanesorsen的3期临床试验数据显示其降TG幅度可达77%，但因血小板计数减少者（<10万/ml）比例高达48.5%，未获美国FDA批准，获欧洲药品管理局批准上市，但仅限用于治疗饮食和其他降脂药物疗效不佳的成年家族性CM综合征患者［199］。
4.降低 Lp（a）新药：降低Lp（a）新药包括Apo（a）反义寡核苷酸（pelacarsen）和Apo（a）小干扰RNA（SLN360），二者1期临床试验均显示了显著降低Lp（a）的作用、最大降幅可达98%［200］。Pelacarsen的2期临床试验纳入Lp（a）≥60 mg/d的ASCVD患者286例，证实了其明确的降Lp（a）疗效和良好的安全性［201］。目前，其大规模、国际多中心、心血管硬终点的临床研究Horizon正在进行中。
降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下（表14）。
降脂药物的联合应用
降脂药物的联合应用
| 联合策略a | 适用情况 | 血脂降幅或MACE | 安全性关注点 |
|---|---|---|---|
| 他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂 | 单药LDL-C不达标 | LDL-C 50%~60% | 常规监测 |
| 他汀类药物+PCSK9单抗 | 单药LDL-C不达标 | LDL-C ≈75% | 常规监测 |
| 他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9单抗 | 双联LDL-C不达标 | LDL-C ≈85% | 常规监测 |
| 他汀类药物+高纯度IPE 4 g/d | LDL-C达标、TG 2.3~5.7 mmol/L | MACE风险降低25% | 心房颤动、出血 |
| 他汀类药物+非诺贝特或ω-3脂肪酸 | LDL-C达标、TG 2.3~5.7 mmol/L | MACE风险降低 | 肾功能、心房颤动、出血 |
| 贝特类药物+ω-3脂肪酸 | 单药TG≥5.7 mmol/L | TG 60.8%~71.3% | 常规监测 |
| 贝特类药物+烟酸类药物 | 单药TG≥5.7 mmol/L | 缺乏数据 | 常规监测 |
| ω-3脂肪酸+烟酸类药物 | 贝特类药物不耐受，且单药TG≥5.7 mmol/L | TG>33% | 常规监测 |
注：a联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物（具体种类和剂量见表12），ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4 g/d。PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9，IPE为二十碳五烯酸乙酯，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，MACE为主要不良心血管事件
1.降低ASCVD风险的降脂药物联合应用：（1）他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合应用：两类药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。RCT荟萃分析显示，较之于他汀类药物单用，依折麦布与不同种类他汀类药物联用可使LDL-C进一步下降15%~23%，依折麦布与中高强度他汀类药物联用LDL-C降幅可>50%，且不增加他汀类药物的不良反应［202, 203］。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ACS和CKD患者采用他汀类药物与依折麦布联用可显著降低心血管事件［96，156］。海博麦布为我国研发的胆固醇吸收抑制剂，国人数据显示，海博麦布10 mg/d单用LDL-C降幅约15%（较安慰剂）［204］，20 mg/d联合他汀类药物较单用他汀类药物LDL-C进一步降低约16%，安全性和耐受性良好［205］。
（2）他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用：PCSK9抑制剂通过减少LDLR降解、增加LDLR数量而增加血浆LDL清除，在降脂机制上与他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂互补协同。FOURIER研究和ODYSSEY Outcomes研究结果显示，在他汀类药物（+/-依折麦布）基础上联用依洛尤单抗可进一步降低LDL-C达59%、联用阿利西尤单抗可进一步降低LDL-C达55%，均可显著降低MACE相对风险15%［10，97］。该联合策略可实现LDL-C快速达标、总体安全及耐受性良好，且心血管获益证据充分。
（3）他汀类药物与高纯度IPE联合应用：REDUCE-IT研究结果显示，对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的ASCVD患者或合并至少1项ASCVD危险因素的糖尿病患者，联合高纯度IPE 4 g/d可进一步显著降低MACE相对风险达25%［11］。因此，该联合可用于他汀类药物治疗后LDL-C<2.6 mmol/L但存在TG轻中度升高的患者以进一步降低ASCVD风险，其方案总体上不增加各自的不良反应。然而，EPA 4 g/d存在一定程度的出血和新发心房颤动风险，也增加糖尿病和肥胖患者的热卡摄入，选择该方案时应予以个体化权衡考虑。
（4）其他：降脂中成药联合他汀类药物或依折麦布：我国单、多中心RCT及RCT荟萃分析显示，他汀类药物联合脂必泰的降LDL-C疗效与大剂量他汀类药物单用相当、安全性更优［206, 207, 208］；我国小规模临床试验证实血脂康与依折麦布联用降LDL-C有效、安全性良好［209］。
他汀类药物联合贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸：他汀类药物联合贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管获益存在争议。控制糖尿病心血管风险行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）亚组研究提示，糖尿病患者接受他汀治疗后LDL-C基本达标但TG>2.3 mmol/L且HDL-C<0.9 mmol/L者，联合非诺贝特治疗可能进一步降低ASCVD风险（P=0.057）［127，210］；但最新公布的PROMINENT研究未能证实相似人群中他汀类药物联合pemafibrate可进一步获益［128］。此外，国人联用他汀类药物与非诺贝特的安全性尚可，但更长期联用的安全性尚有待进一步验证［211, 212］。吉非贝齐与他汀类药物联用发生肌病风险相对较高，建议尽量避免二者联用。
2.严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用：TG严重升高（≥5.6 mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好控制TG水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2~4 g/d）高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合［213, 214］。联合高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物基本不进一步增加贝特类药物单用的肝肾安全性风险，常见不良反应有胃肠道反应、出血、房颤（与ω-3脂肪酸应用剂量正相关）以及颜面潮红（与烟酸类药物相关）等。
脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于家族性高胆固醇血症患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。
脂蛋白分离（lipoprotein apheresis，LA）是FH，尤其是HoFH患者重要的辅助治疗措施，可使LDL-C水平降低55%~70%［215, 216］。英国和德国指南推荐Lp（a）>150 nmol/L的进展性冠心病患者进行LA［217, 218］。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的治疗频率是每周1次，但多采用每2周1次。妊娠期间LA仍可应用。但因该治疗措施价格昂贵、耗时及存在感染风险而限制了该治疗在临床的广泛应用，尤其是在中国。不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但发生率低。
肝移植可使LDL-C水平明显改善，为避免心血管并发症发生，主张在心血管受累前进行。单纯肝移植或与心脏联合移植，虽然是一种成功的治疗策略，但因移植术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、需终生服用免疫抑制剂等，临床极少应用。既往报道部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术也可应用于极严重HoFH患者的治疗，现有指南或共识几无推荐［219］。
特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。
高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。专门针对高血压一级预防的降脂研究有3项。盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验-降脂组（anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm，ASCOT-LLA）纳入具有高冠心病风险的高血压患者，与安慰剂比较，阿托伐他汀使ASCVD终点事件降低35%，治疗组的LDL-C平均值降到2.2 mmol/L［101］。心脏结果预防评价（Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）-3研究纳入ASCVD中度风险的高血压患者，与安慰剂比较，瑞舒伐他汀使ASCVD终点事件降低24%，治疗组LDL-C平均值降到2.4 mmol/L［92，220］。高血压患者降脂治疗预防心脏病发作试验——降脂试验（lipid-lowering trial component of the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial，ALLHAT-LLT）纳入中度高血压合并高胆固醇血症的患者，与安慰剂比较，普伐他汀未能显著降低ASCVD风险，治疗组LDL-C降低幅度17%，平均值为3.1 mmol/L［221］。多数单用他汀类或联合非他汀类降脂药物的二级预防研究人群中，均含有不同比例的高血压患者，并均能从强化降脂中显著获益。因此，在进行人群ASCVD风险评估时（图1），将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗［222］。
糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。但其LDL颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化作用。糖尿病合并高TG，提示TRL胆固醇比例升高，此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险，而非HDL-C包含LDL-C和TRL胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危。而<40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和/或靶器官损害确定ASCVD风险；如患者有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下（表15）［10, 11，96, 97，223］。
糖尿病患者血脂目标值推荐
糖尿病患者血脂目标值推荐
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C<1.4 mmol/L［10，96, 97］ | Ⅰ | A |
| ASCVD风险为高危的糖尿病患者a：LDL-C<1.8 mmol/L［223］ | Ⅰ | A |
| ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6 mmol/L［11］ | Ⅱa | C |
| 糖尿病患者以非HDL-C为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值+0.8 mmol/L | Ⅰ | C |
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇。aASCVD 高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20~39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危；主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚，或视网膜病变（参照危险分层部分）
大量一级与二级降脂干预预防研究显示他汀类药物显著降低糖尿病患者ASCVD风险。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9单抗的研究显示，合并糖尿病的ASCVD患者可从强化降脂中获益更多。他汀类药物基础上联合贝特类药物的研究结果总体为中性，但合并TG升高和HDL-C降低的亚组能从非诺贝特治疗中获益。他汀类药物联合高纯度ω-3脂肪酸对糖尿病患者ASCVD风险的干预研究结果不一致，每日4 g IPE可显著降低ASCVD风险［11］。因此，建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂［10，96］。如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物［11，87，127］。
合并CKD的CVD患者死亡风险显著增高。CKD 3~4期患者直接归于ASCVD高危人群。CKD患者的血脂特点为TG升高明显而HDL-C降低及sdLDL颗粒明显增加。CKD因影响Lp（a）代谢而使患者Lp（a）水平明显升高。但他汀类药物治疗对ASCVD风险的降低受患者肾功能状态的影响，在轻中度肾功能不全患者中，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险［224, 225］。但在重度肾功能不全患者中，两项针对接受透析治疗的重度CKD患者的他汀类药物干预研究未能显示效果（表16）［226, 227］。
CKD 3~5期患者降脂治疗
CKD 患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）时，并且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，中重度CKD 患者他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。
在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1 mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险［228］。他汀类药物荟萃分析显示，每降低1 mmol/L的LDL-C，脑卒中的风险降低21.1%［229］。IMPROVE-IT研究分层分析显示，在合并脑卒中病史的ACS患者中，他汀类药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险48%，降低所有类型脑卒中再发风险40%［230］。在FOURIER研究和ODYSSEYOUTCOMEs研究中，与对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低ASCVD 患者脑卒中风险25%和27%［10，97］。
关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，在以缺血性脑卒中患者为对象的SPARCL研究中，80 mg阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致死性脑卒中16%，但出血性脑卒中风险轻度增高。总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害（表17）［228, 229］。
脑卒中患者的降脂治疗
脑卒中患者的降脂治疗
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并明确CAD或PAD患者，建议LDL-C<1.4 mmol/L；非HDL-C<2.2 mmol/L［10，96, 97］ | Ⅰ | A |
| 对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，建议LDL-C<1.8 mmol/L；非HDL-C<2.6 mmol/L［228, 229］ | Ⅰ | A |
| 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，推荐他汀类药物作为首选治疗［228, 229］ | Ⅰ | A |
| 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂［96］ | Ⅱa | B |
| 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂［10，97］ | Ⅱa | B |
注：TIA为短暂性脑缺血发作，CAD为冠状动脉疾病，PAD为外周血管疾病，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9
≥75岁老年人他汀类药物的证据较少，普伐他汀在高危老年人中的前瞻性研究（prospective study of pravastatin in the elderly at risk，PROSPER）的对象为70~82岁的老年患者，其中50%是ASCVD高危人群，50%患有ASCVD。结果显示普伐他汀40 mg组较安慰剂显著降低MACE发生率15%，为老年患者他汀类药物一级预防提供了部分证据［231］。近期的一项包含28项他汀类药物研究的荟萃分析显示，≥75岁组与<75岁的年龄组都能从他汀类药物治疗中获益，但在没有基础ASCVD的老年组（70~75岁，≥75岁）的获益有下降趋势［232］。IMPROVE-IT 研究分层分析显示，75 岁及以上的老年 ACS 患者，他汀类药物联合依折麦布者较单用他汀类药物者心血管病事件发生风险下降 20%［233］。两项PCSK9抑制剂的二级预防研究中，入选患者的年龄范围分别为40~80岁［10］和≥18岁［97］，均包含了≥75岁的人群，且在FOURIER研究中的分层分析显示，≥69岁的人群从PCSK9抑制剂降脂治疗中的获益与<69岁的人群一致［234］。综合以上证据提示≥75岁的ASCVD 患者可与<75岁患者采取同样的降脂原则。
一项依折麦布在≥75岁老年人的一级预防研究（ezetimibe lipid-lowering trial on prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in 75 or older，EWTOPIA 75）显示，≥75岁的无冠心病患者服用10 mg依折麦布可显著降低心脏猝死、心肌梗死、冠状动脉血运重建和脑卒中风险34%。支持依折麦布作为老年人安全有效的ASCVD一级预防措施［235］。
特别注意≥75岁老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和CK。对≥75岁老人的ASCVD一级预防，除考虑ASCVD发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐（表18）。
≥75岁老年人降脂方案选择
≥75岁老年人降脂方案选择
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 对于≥75岁合并ASCVD的患者建议进行降脂治疗［10，97，222，231, 232］ | Ⅱa | B |
| 对于≥75岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防［231, 232］ | Ⅱb | B |
| 对于≥75岁高危ASCVD人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防［231, 232, 233］ | Ⅱa | B |
| 对于≥75岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗［234］ | Ⅱb | C |
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9
新近一项中国老老年（≥80岁）急性心肌梗死的多中心观察性研究［236］结果显示，与LDL-C≥70 mg/dl患者相比，基线LDL-C水平<70 mg/dl的患者并未带来进一步的心血管获益，随访期间主要终点事件有增加趋势，提示老老年患者的LDL-C的最佳干预切点尚需要进一步研究。
妊娠会导致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，TG在妊娠14周左右有升高趋势。高脂血症对妊娠的影响与血脂升高的成分和严重程度有关。高胆固醇血症相关的危害产生缓慢，但严重的高TG血症可导致急性胰腺炎和妊娠女性死亡率高达20%［237, 238］。
对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。对于严重高TG血症（>5.6 mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。严重高TG，可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑LA治疗［237, 238］。
关于他汀类药物导致胎儿畸形的数据主要来自动物研究和病例报道，其中病例报道多为服用脂溶性他汀类药物。近期2项普伐他汀的随机对照研究及队列研究均未发现他汀类药物治疗增加出生缺陷的发生风险［239, 240, 241］。荟萃分析提示他汀类药物不会增加出生缺陷的风险，但是与自发性流产的风险增加相关［242, 243］。因此，2021年7月20日，美国FDA根据妊娠期他汀类药物安全性的新研究数据，要求取消他汀类药物的“妊娠X类”标签（X类标签为禁止使用）［244］。但是，妊娠伴ASCVD高危或极高危特征，如FH或既往发生急性冠状动脉事件的患者，可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀类药物。
由于经济和社会发展所带来的膳食模式转变、身体活动减少以及不良生活方式等，我国儿童青少年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%~28.5%。儿童及青少年血脂异常缺乏统一标准，根据美国儿童血脂异常标准［245］，国内提出了我国儿童及青少年血脂筛查及血脂异常定义标准［246, 247］。
1.血脂筛查：对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：（1）一级或二级亲属中女性<65岁或男性<55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、血管成形术、猝死；（2）父母TC≥6.2 mmol/L或有已知的脂质异常病史；（3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8 岁）或 超重（12~16 岁）或有吸烟行为；对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。
2.血脂异常定义标准［247］：我国儿童及青少年血脂异常参考标准见表19。
儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）
儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）
| 血脂 | 合适 | 临界升高/降低 | 异常 |
|---|---|---|---|
| TC | <4.4 | 4.4~<5.2 | ≥5.2 |
| LDL-C | <2.8 | 2.8~<3.4 | ≥3.4 |
| TG | |||
| <10岁 | <0.8 | 0.8~<1.1 | ≥1.1 |
| ≥10岁 | <1.0 | 1.0~<1.5 | ≥1.5 |
| HDL-C | ≥1.2 | 1.0~<1.2 | <1.0 |
| 非HDL-C | <3.1 | 3.1~<3.7 | ≥3.7 |
注：TC为总胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇
3.血脂异常干预：对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1 h中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2 h。膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是HoFH，饮食治疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，也要保证足够的营养摄入，不影响生长发育；药物治疗可参照相关共识［247］。疑诊FH者参照FH部分。
FH的主要临床特征为血浆LDL-C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。国际上较为常用的成人HeFH临床诊断标准包括荷兰脂质临床网络标准、英国Simon Broome标准等。我国FH筛查与诊断可采用中国FH专家共识标准（图2）［248］，或源自国人FH队列的中国FH简化标准，该标准与Simon Broome标准、荷兰脂质临床网络标准均有相似的敏感度和特异度［249］。尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施（表20）［248，250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261］。值得指出的是，FH的基因诊断除常规LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1基因检测外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白1、ApoE、ABCG5和ABCG8等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断［77，250］。
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL⁃C：低密度脂蛋白胆固醇；FH：家族性高胆固醇血症。“早发”指确诊年龄男性<55岁，女性<65岁
FH诊断与治疗推荐
FH诊断与治疗推荐
| 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 临床表型诊断和基因诊断均可用于FH筛查与诊断，前者是后者的基础；基因诊断有助于FH确诊和家系筛查，但未发现致病性突变不能除外FH［248，251, 252, 253］ | Ⅰ | B |
| 成人FH患者LDL-C目标值［253］：不伴ASCVD应<2.6 mmol/L；伴亚临床ASCVD应<1.8 mmol/L；伴临床ASCVD应<1.4 mmol/L | Ⅱa | B |
| 儿童及青少年FH患者（<18岁）LDL-C目标值［253, 254, 255, 256］：不伴ASCVD应<3.5 mmol/L或较基线降幅≥50%；伴亚临床ASCVD应<2.6 mmol/L且较基线降幅≥50%；伴临床ASCVD应<1.8 mmol/L且较基线降幅≥50% | Ⅱa | C |
| 根据LDL-C达标需求和个体耐受情况选择单药或联合降LDL-C药物，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等 | Ⅰ | A |
| HoFH患者可联合应用lomitapide、evinacumab（国外均已获批） | Ⅰ | B |
| 最大耐受量药物治疗LDL-C不达标的HoFH或严重表型HeFH患者，建议联合脂蛋白分离治疗，至少每2周1次 | Ⅰ | C |
| 疑诊HeFH儿童应尽早确诊（不应晚于10岁）；确诊者经生活方式干预后2次LDL-C≥4.7 mmol/L，建议启动他汀类药物治疗（≥8岁）；他汀类药物治疗后仍≥4.0 mmol/L 可联合胆固醇吸收抑制剂（≥10岁）［253, 254, 255, 256, 257］ | Ⅰ | B |
| 疑诊HoFH儿童应尽早确诊（最好2岁前）；确诊者应尽早启动他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（最好2岁前）；尽早启动脂蛋白分离（最好5岁前、不应晚于8岁）、每1~2周1次；≥12岁可联合PCSK9单抗或evinacumab［253, 254，256, 257, 258］ | Ⅰ | B |
| 药物疗效不佳且无法接受规律脂蛋白分离治疗的严重表型的年轻HoFH患者，可考虑在心血管受累之前进行肝脏移植治疗；已出现快速进展性ASCVD或严重主动脉瓣狭窄者应考虑心肝联合移植治疗［253，259, 260, 261］ | Ⅱb | C |
注：FH为家族性高胆固醇血症，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9，HoFH为纯合子型家族性高胆固醇血症，HeFH为杂合子型家族性高胆固醇血症
中国血脂管理指南修订联合专家委员会
指南修订组织机构 国家心血管病专家委员会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会检验医学分会 中国卒中学会
指南修订指导委员会（按姓氏笔画排序）：王成彬（解放军总医院全军医学检验质量控制中心 中华医学会检验学分会主任委员），王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院 中国卒中学会会长），宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院），朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院 中华医学会糖尿病学分会主任委员），张运（山东大学齐鲁医院），赵家军（山东省立医院 中华医学会内分泌学分会主任委员），胡大一（北京大学人民医院），贾伟平（上海市第六人民医院），顾东风（中国医学科学院阜外医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），韩雅玲（北部战区总医院 中华医学会心血管病学分会主任委员）
指南修订专家组组长
协调人：高润霖（中国医学科学院阜外医院）
成员（按姓氏笔画排序）：李建军（中国医学科学院阜外医院），陆国平（上海交通大学医学院附属瑞金医院），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院），赵水平（中南大学湘雅二医院）
指南修订专家组（按姓氏笔画排序）：于波（哈尔滨医科大学附属二院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），马依彤（新疆医科大学第一附属医院），王文志（首都医科大学附属北京天坛医院），王增武（中国医学科学院阜外医院），叶平（解放军总医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），向伟（海南省妇幼保健院），刘梅林（北京大学第一医院），孙艺红（中日友好医院），纪立农（北京大学人民医院），严晓伟（中国医学科学院北京协和医院），李勇（上海复旦大学附属华山医院），李静（中国医学科学院阜外医院），李小鹰（解放军总医院），李光伟（中国医学科学院阜外医院），吴娜琼（中国医学科学院阜外医院），邹大进（上海长海医院），张坚（中国疾病预防控制中心营养与健康所），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈红（北京大学人民医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈韵岱（解放军总医院），武阳丰（北京大学医学部公共卫生学院），周洲（中国医学科学院阜外医院），赵文华（中国疾病预防控制中心营养与健康所），祝烨（四川大学华西医院），祝之明（陆军军医大学大坪医院），袁祖贻（西安交通大学附属第一医院），高炜（北京大学第三医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），郭艺芳（河北省人民医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），唐熠达（北京大学第三医院），梁春（上海长征医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），曾正陪（北京协和医院），鄢盛恺（遵义医科大学附属医院 遵义医科大学检验医学院），詹思延（北京大学医学部公共卫生学院），窦克非（中国医学科学院阜外医院），廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），霍勇（北京大学第一医院）
指南修订执笔专家（按姓氏笔画排序）：王增武（中国医学科学院阜外医院），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），吴娜琼（中国医学科学院阜外医院），陆国平（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院），赵水平（中南大学湘雅二医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），鄢盛恺（遵义医科大学附属医院 遵义医科大学检验医学院）
指南修订秘书组
组长：王增武（中国医学科学院阜外医院）
成员：马丽媛（中国医学科学院阜外医院），高莹（中国医学科学院阜外医院）
中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.
所有参与指南修订者声明无利益冲突
临床血脂检测是血脂管理的重要组成部分，检测结果准确性是有效开展临床血脂异常管理工作的基本需要。现将《中国临床血脂检测指南》（中华检验医学杂志，2022，45（10）:1017-1033）中有关临床血脂检测的要点摘录修改作为本指南附件，供参考。
一、检验前阶段
血脂检测前的影响因素主要包括生物学因素、行为因素、临床因素及样品因素。研究发现，总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C））、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholestero，LDL-C）、载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB和脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］的平均生物学变异分别为6.1%~11%，23%~40%，7%~12%，9.5%，7%~8%，6.5%~10%和8.6%。推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少对结果的影响。若初次测定血脂结果异常，建议间隔1~2周再测1次，2次的差异若<15%，可取平均数值作为个体基线水平。
建议采取以下措施减少检验前阶段因素对血脂检测结果的影响。
1.采集样品前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持日常饮食习惯和稳定体重。
2.采集样品前受试者24 h内不进行剧烈身体活动。
3.采集样品前受试者禁食8~12 h（非空腹血脂测定除外）。
4.用静脉血作血脂测定样品，抽血前受试者坐位休息至少5 min，除特殊情况外，受试者取坐位接受抽血（坐位的血脂水平高于卧位）。
5.静脉穿刺时止血带使用不超过1 min。
6.血液样品保持密封，尽量避免震荡。
7.用血清作血脂分析样品，血液样品在1~2 h内离心，分离血清。
8.及时分析血清样品，尽量避免样品存放，若必须贮存，需保持样品密封，短期（3 d内）可存于4 ℃，长期需存于-70 ℃以下。
二、检验阶段
（一）检测方法选择
1.血清TC测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等，其中酶法最为简便。建议采用酶法（如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法）作为临床实验室测定血清TC的常规方法。
2.血清TG测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等。建议采用酶法（如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法）作为临床实验室测定血清TG的常规方法，一般可使用总甘油测定方法，必要时应考虑使用可去除游离甘油的测定方法如两步酶法。
3.血清HDL-C测定：测定方法可分为超速离心法、电泳法、色谱法、沉淀法、匀相法等。目前采用的主要方法为匀相法，包括清除法、聚乙二醇修饰酶法、选择性抑制法、免疫分离法等。建议采用匀相法常规测定血清HDL-C。
4.血清LDL-C测定：测定方法包括超速离心法、电泳法、色谱法、公式计算法、沉淀法、匀相法等，常规采用的主要方法为匀相法、沉淀法和公式计算法。公式计算法在TG<2.82 mmol/L 的情况下有一定的可靠性，但不能用于TG≥4.52 mmol/L或某些异常脂蛋白血症的样品。此法较常用的公式是Friedewald公式，即LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2（单位为mmol/L）或LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（单位为mg/dl）。匀相法是我国目前测定LDL-C的主要方法，包括清除法、杯芳烃法、可溶性反应法和保护性试剂法等。建议采用匀相法常规测定血清LDL-C。
5.血清ApoA1、Apo B和Lp（a）测定：血清ApoA1、ApoB和Lp（a）测定基本上基于免疫化学原理。目前主要采用免疫比浊法，包括透射比浊法和散射比浊法。建议采用免疫比浊法常规测定血清ApoA1、Apo B和Lp（a）。
基于校准物可溯源到 WHO/IFCC SRM 2B参考物质的Lp（a）检测方法，以nmol/L为结果报告单位。传统免疫比浊法检测系统，以mg/L为结果报告单位。需要注意的是，nmol/L结果与mg/L结果之间不可直接换算或进行转换。
（二）检测系统选择
1. 检测系统类型：推荐尽可能采用全自动检测系统进行血脂常规测定。
2. 检测系统质量指标：（1）精密度、正确度和准确度：三者（尤其是准确度）均是检测系统的主要分析质量指标，应符合规定的质量技术指标。目前我国绝大多数血脂检测系统精密度良好，部分检测系统可能存在正确度和准确度不佳的问题。
（2）特异性：特异性是影响准确度的重要因素。检测系统应具备只作用于目标血脂指标、不受其他血清成分影响的能力。目前我国TC和TG检测系统特异性良好，部分脂蛋白和Apo检测系统可能存在特异性问题。
（3）测量区间：检测系统测量范围应至少覆盖下列血脂范围：TC 2.00~10.00 mmoL/L，TG 0.30~10.00 mmol/L，HDL-C 0.30~2.50 mmol/L，LDL-C 0.50~7.00 mmol/L，ApoA1 0.50~2.00 g/L，ApoB 0.50~2.00 g/L，Lp（a）5~800 mg/L或7~240 nmol/L。
3. 检测系统性能验证：任何新选用的检测系统，在用于临床样品检验前，均应进行性能验证，以保证检测系统性能符合上述质量技术指标。具体验证方法参阅有关行业标准或文献。
4. 血脂检测：使用经过验证的检测系统进行临床样品血脂分析，按检测系统或试剂说明书规定的程序进行分析操作。校准是正确度的关键因素。检测系统校准物的定值应使临床样品测定结果可溯源到已有的参考系统，若非封闭系统，组合系统的校准物在该系统中要具有互换性。
（三）质量保证
临床实验室应建立完善的全面质量管理系统，规定血脂测定各主要环节的工作条件和程序。对血脂检测准确度、精密度等指标进行定期评估与日常监控。
临床实验室应根据工作经验、行业交流、科学文献等选用性能可靠的血脂测定方法和检测系统（主要是试剂和校准物）。应尽量保持使用同种检测系统，不宜随意、频繁更换。如需更换系统，在用于临床检测前，应对新的检测系统进行方法验证，并与原检测系统进行比对。
临床实验室应进行内部质量控制，质控品应适宜血脂分析，足够均匀、稳定，浓度在主要医学决定水平附近，至少2个水平；应尽量长期使用同种质控品，不宜频繁更换；每批检验分析至少分析1次质控品。
临床实验室应定期参加国家或地区认可的室间质量评价计划，尤其是基于参考方法定值的标准化计划室间质评（正确度验证计划）以提高血脂检测的正确度。
（四）量值溯源及标准化
血脂测定的标准化的核心是量值溯源，主要包括建立血脂测定的参考系统及实施血脂测定的标准化计划两方面工作。我国现已建立较完整的TC、TG、HDL-C和LDL-C测定的参考系统。有条件的单位亦可参加我国卫生健康委员会临床检验中心的血脂正确度验证计划。
三、检验后阶段
（一）结果报告
血脂检验结果受遗传、生理及药物等影响较大，因此，在检验报告中除了要向医生或患者提供准确、及时和可靠的检测数据外，还应包括检验方法及解释结果所必需的信息等。应满足国家医疗管理部门及医学实验室质量和能力认可（ISO 15189）对检验结果报告的所有要求。
1. 血脂检验结果报告格式：（1）检验信息：①医嘱信息，如患者姓名、性别、年龄、民族、住院/门诊号、联系方式等，以及其他人口学资料（包括体重指数、身高等），危险因素（冠心病史、糖尿病史、高血压史和吸烟史），用药情况等。②样本信息，注明为空腹静脉血，或者非空腹静脉血。③其他，包括申请医生、申请科室，临床诊断，申请检验的具体项目和申请时间等。
（2）检测信息：①检测实验室名称、联系电话等；②样本编号、采样时间、接收时间、检测时间和报告时间；③原始样本类型；④检测方法：如酶法、免疫比浊法等；⑤用SI单位或可溯源至SI单位报告的检测结果；⑥生物参考区间（临床危险性分层值）等；⑦以文字形式对检测结果进行解释，必要时可用图或表格形式表达；⑧其他警示性或解释性注释（如可能影响检验结果的原始样品质或量等）；⑨检验者、报告（审核）者姓名。
现阶段限于实际条件，各医疗机构血脂检验结果报告中要求包含上述所有信息可能暂时比较困难。可基于自身情况创造条件逐步加以改进。
2. 检测结果的表达形式：临床实验室可规定血脂检验的报告格式和介质（电子或纸质）以及从实验室发出的方式。必要时可增加检验诊断/结论等。
（二）血脂合适水平和异常切点
近些年以来国内外主张以显著增高动脉粥样硬化性心血管疾病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。
值得注意的是，对血脂测定结果的解释，需考虑生物学变异和临床指征。血脂水平在心血管整体危险评估、生活方式干预及调脂治疗疗效判断时，需根据多次血脂测定结果作出医学决策决定。
