探讨彩色多普勒超声引导下经小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成（DVT）的疗效。
横断面研究。纳入2019年8月—2022年8月江苏大学附属武进医院介入血管科经下肢静脉造影确诊为急性下肢DVT累及腘静脉的患者27例。其中男8例、女19例，年龄23~75（55.3±14.3）岁。彩色超声多普勒引导下穿刺小腿胫前、胫后或腓静脉，顺行置入溶栓导管，溶栓段覆盖血栓全程，在充分抗凝基础上间断泵入尿激酶，每24~48 h经导管行造影复查，并调整溶栓导管位置。观察指标：彩色多普勒超声引导下经小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管穿刺成功率及并发症发生情况；溶栓前后健侧与患侧肢体周径差、患肢静脉总通畅度评分和溶栓后通畅度，以及腘静脉通畅度评分和溶栓后通畅度。
27例患者经小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管成功，其中彩色超声多普勒导引下穿刺成功22例（穿刺成功率为81.5%），其余5例经足背静脉留置针推注造影剂顺行造影后穿刺成功。经3~7 d溶栓治疗，患者溶栓前、后的小腿周径差分别为（4.19±1.51）、（1.38±0.50）cm，大腿周径差分别为（6.07±1.78）、（2.22±1.22）cm，差异均有统计学意义（t=9.21、9.28，P值均<0.001）；患者溶栓前、后患肢静脉通畅度评分分别为（7.41±1.55）、（2.04±0.85）分，差异有统计学意义（t=15.76，P<0.001）；溶栓后患肢静脉通畅度为70.62%±14.55%。溶栓前、后腘静脉通畅度评分分别为（5.04±1.01）、（1.26±0.71）分，差异有统计学意义（t=15.42，P<0.001）；溶栓后腘静脉通畅度73.21%±17.05%。患者住院溶栓期间均未出现大出血、小腿血肿、血栓进展等严重不良反应。
彩色多普勒超声导引下小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管溶栓治疗急性混合型下肢DVT溶栓疗效好，对下肢静脉通畅度，特别是腘静脉通畅度改善明显，是一种安全有效的微创治疗方法，具有较好的临床应用价值。
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据统计，亚洲地区人群的下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发生率为（13~57）/10万，且发病率呈逐年上升趋势［1］。DVT可使患者下肢肿胀、疼痛，新鲜下肢深静脉血栓易脱落造成肺动脉栓塞，严重时威胁患者生命。对于急性下肢DVT应尽早进行有效治疗，相比于单纯抗凝治疗，介入手术在保护血管瓣膜、减少远期并发症方面具有独特优势［2, 3, 4］。腔内导管介入溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）已成为治疗急性下肢DVT的主要方式［2］。急性混合型下肢DVT，因累及髂股静脉及以下腘静脉、胫/腓静脉等，其手术入路较多，临床工作中未形成统一治疗方案［5］。如何快速有效开通栓塞静脉，解除静脉回流障碍，一直是临床工作中的热点问题。本研究回顾性分析江苏大学附属武进医院2019年8月—2022年8月采用彩色多普勒超声引导经小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管溶栓治疗急性混合型下肢DVT患者27例，通过观察、检测患肢深静脉通畅度，尤其是腘静脉血流通畅改善情况，旨在明确经胫/腓静脉穿刺置管溶栓对急性混合型下肢DVT的治疗效果。
纳入标准：（1）经彩色多普勒超声或下肢静脉顺行性造影确定为单侧急性混合型下肢DVT患者。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）影像学资料缺失；（3）合并髋静脉狭窄；（4）合并外伤或下肢动脉缺血。
横断面研究。纳入2019年8月—2022年8月江苏大学附属武进医院介入血管科确诊为急性下肢DVT累及腘静脉的患者27例，其中男8例，女19例；年龄23~75（55.3±14.3）岁；左下肢16例，右下肢11例；患者从发病至手术时间2~14 d；9例有明显诱因（如长期卧床等），1例因抗心磷脂抗体综合征发病，其余17例均无明确原因。
本研究符合《赫尔辛基宣言》要求；患者均签署知情同意书。
根据术前下肢静脉造影结果，选定患肢无血栓形成的小腿段胫前、胫后或腓静脉为目标血管，彩色多普勒超声明确体表穿刺点、穿刺途径后作体表定位。
患者仰卧位，常规消毒，于患肢腹股沟中点局部麻醉，Seldinger法穿刺股静脉；置入5F血管鞘，经导丝引导置入5F猪尾造影导管至髂静脉上段，以15 mL/s速率注入造影剂共25 mL；行DSA明确健侧髂静脉、下腔静脉血流通畅，无充盈缺损、狭窄、大量侧支循环等。确定双侧肾静脉开口后，于肾静脉下缘1 cm处置入可回收滤器。复查DSA确定滤器在位，展开良好，无偏斜、移位，无造影剂滞留、外溢，下腔静脉无充盈缺损等。
根据术前定位，于穿刺点周围以1%利多卡因局部麻醉。彩色多普勒超声探头实时引导下18G穿刺针直接穿刺进入胫前、胫后或腓静脉。穿刺成功后导入7F血管鞘，经鞘造影明确入路静脉通畅，腘静脉内充盈缺损，双轨征明确。导丝与4F单弯导管配合通过血栓栓塞段股腘静脉至通畅段髂静脉、下腔静脉。造影明确血栓近心端后，交换260 cm硬导丝，沿导丝置入4F Unifuse溶栓导管（美国Angio Dynamics公司）。导管溶栓段完整覆盖血栓；若血栓范围较长，则优先覆盖近心端血栓，后期再根据复查造影结果逐步后撤溶栓导管。导入钢芯后经溶栓导管造影，明确溶栓段近远端血流通畅。术中经溶栓导管脉冲式注射10万U尿激酶。
10~25万U尿激酶溶于50 mL生理盐水,使用微量注射泵经溶栓导管间断泵入进行溶栓，每8 h 1次。溶栓间期以2 500 IU肝素钠溶于50 mL生理盐水中维持泵入。血管鞘内以2 500 IU肝素持续维持泵入，避免鞘内、鞘头部位血栓形成。每24~48 h经溶栓导管复查造影，观察血栓负荷是否消除、血管是否通畅，同时调整导管。溶栓期间出现以下情况则终止溶栓：（1）血栓完全溶解，深静脉主干通畅；（2）连续2次复查造影无进展；（3）出现严重出血并发症；（4）纤维蛋白原连续2次检测结果持续小于1.2 g/L。
（1）穿刺成功及手术情况：彩色多普勒超声引导下穿刺进入胫前、胫后或腓静脉中任一支为穿刺成功。溶栓结束后计算尿激酶总量与溶栓时间。检测术中、术后穿刺点静脉破裂、血肿、溶血等并发症发生情况。
穿刺成功率（%）=彩色多普勒超声引导下穿刺成功例数/总患者数×100%
（2）溶栓前、后下肢周径差：测量术前患侧与健侧的大腿周径差、小腿周径差，定义为“溶栓前下肢周径差”；测量术后出院前患者患侧与健侧大小腿周径差，定义为“溶栓后下肢周径差”。其中大腿周径的测量部位为双侧髌骨上缘以上10 cm、小腿周径的测量部位为双侧髌骨下缘以下10 cm。
（3）溶栓前、后患肢静脉总通畅度：根据术前患肢静脉造影和溶栓结束后造影结果进行评分。参照Porter和Moneta［6］静脉通畅评分方法，将腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉各自分段，其中，完全通畅为0分、部分通畅为1分、完全阻塞为2分。
溶栓后静脉总通畅度（%）=（溶栓前静脉总通畅评分-溶栓后静脉总通畅度评分）/溶栓前静脉总通畅评分×100%
（4）溶栓前、后患肢腘静脉通畅度：参考下肢静脉评分［6］，将腘静脉分为上段腘静脉（upper popliteal vein，UPV）、中段腘静脉（middle popliteal vein，MPV）和下段腘静脉（lower popliteal vein，LPV），其中UPV为自内收肌裂孔到髌骨上缘段，MPV为自髌骨上缘到胫骨平台上缘段，LPV为自胫骨平台到胫前、胫后静脉分叉处。设定UPV、MPV、LPV通畅为0分，部分通畅为1分，完全阻塞为2分。
溶栓后腘静脉通畅度（%）=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅评分×100%
应用GraphPad Prism 8统计学软件对数据进行分析，服从正态分布的计量资料以s表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
27例患者均经小腿胫/腓静脉-腘静脉顺行置管成功，其中，经彩色多普勒超声引导下穿刺成功22例，穿刺成功率为81.5%；另5例又经足背静脉留置针推注造影剂顺行造影后穿刺成功。经胫前静脉入路14例，胫后静脉入路11例，腓静脉入路2例，术中、术后无明显静脉破裂、血肿等并发症。溶栓时间3~7（4.2±2.0）d，尿激酶用量（214.00±84.18）万U。患者住院溶栓期间均未出现大出血、小腿血肿、血栓进展等严重不良反应。
溶栓前、后的小腿周径差分别为（4.19±1.51）、（1.38±0.50）cm，大腿周径差分别为（6.07±1.78）、（2.22±1.22）cm，差异均有统计学意义（t=9.21、9.28，P值均<0.001）。
患者溶栓前、后患肢静脉总通畅度评分分别为（7.41±1.55）、（2.04±0.85）分，差异有统计学意义（t=15.76，P<0.001）。溶栓后患肢静脉总通畅度为70.62%±14.55%。
溶栓前、后腘静脉通畅度评分分别为（5.04±1.01）、（1.26±0.71）分，差异有统计学意义（t=15.42，P<0.001）。溶栓后患肢腘静脉通畅度为73.21%±17.05%。
急性下肢DVT可引起肢体静脉回流障碍，致下肢肿胀、疼痛，严重时出现股青肿、股白肿等，并可因新鲜血栓脱落造成肺栓塞而危及生命。尽早尽快开通栓塞静脉通道、恢复血流是治疗急性DVT最有效的方法。目前，应用较多的快速减轻静脉内血栓负荷的方法包括CDT和机械血栓清除术等。对于急性期中央型或混合型DVT，全身情况好、预期生存期>1年、出血风险较小的患者，各指南、专家共识均首推CDT［3，7］。国内外多项研究表明，抗凝联合置管溶栓治疗下肢 DVT 能显著提高髂、股静脉的通畅率，降低血栓后综合征的发生率［8, 9］。本研究中，27例患者均采取CDT联合标准抗凝治疗，在急性期内均有效控制患者下肢肿胀、疼痛症状，造影复查能观察到血栓明显溶解，溶栓后患肢静脉总通畅度评分较术前明显提高，总通畅度平均在70%以上。
临床常用的CDT入路有经对侧股静脉入路［10］、经患侧大隐静脉入路［11］、经患侧腘静脉入路。急性混合型下肢DVT因累及髂股静脉及以下腘静脉、胫/腓静脉等，上述几种方法或因逆血流操作易损伤静脉瓣膜，或因解剖缘故不能直接溶解股、腘静脉血栓，或因穿刺点直接在腘静脉中上段，不能将导管溶栓段完整覆盖腘静脉血栓全程，影响血栓溶解效果。股静脉、腘静脉为单支血管的完整延续，在解剖、组织学上无明显界点，小隐静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉等汇集灌注腘静脉后流向股静脉。因此，维持股静脉持续通畅势必需改善腘静脉血流。当血栓累及腘静脉时，单纯行腘静脉穿刺置管溶栓，并不能有效提高腘静脉血液流入量。在腘静脉上游的胫前、胫后或腓静脉内穿刺置管、置鞘，可提高腘静脉起始部血流灌注量，同时可将溶栓导管侧孔溶栓段完整覆盖腘静脉，快速溶解该处血栓。因此，经胫/腓静脉穿刺顺行置管溶栓最大的优势在于能改善腘静脉血流量，提高腘静脉通畅度，并相应提高下游股静脉、髂静脉通畅率，降低下肢血栓后综合征发生率。本研究中将腘静脉分为UPV、MPV、LPV 3段，通过各段评分观察腘静脉通畅度，结果显示经胫/腓静脉顺行CDT治疗，均顺利开通腘静脉通道并改善腘静脉血流，患者下肢肿胀明显缓解，溶栓前后患肢的下肢周径差均明显下降，差异均有统计学意义；溶栓后患肢静脉总通畅度平均达70.62%，疗效不劣于焦小平［12］报道的经腘静脉置管溶栓通畅度为79.26%±10.45%，同时溶栓后患肢腘静脉通畅度则较患肢静脉总通畅度更高，平均值为73.21%。本研究溶栓后下肢周径差、静脉总通畅度评分、腘静脉通畅度评分均较术前降低，差异均有统计学意义。
与经腘静脉穿刺置管相比，经胫/腓静脉顺行CDT治疗的优势还有患者接受程度更高、更易配合、降低血栓脱落致肺栓塞风险、减少手术时间［13］。这在老年及骨折患者中尤其重要，可减少因搬动或术后活动、固定包扎欠佳导致的出血、渗血等［14］。胫前、胫后静脉较表浅，易于穿刺，且置入导管、血管鞘角度更小，不易弯折。拔管、拔鞘后压迫简单，减少血肿发生率。
由于胫/腓静脉不如腘静脉位置固定，不易定位，加之这些静脉中上段皆较深，盲穿容易失败，导致多次穿刺损伤明显，在后续溶栓中形成血肿，大出血风险增加。经足背留置针造影、透视下穿刺能提高穿刺成功率［13］，但是，手术医师学习曲线较长。因胫/腓静脉均与同名动脉伴行，彩色多普勒超声在其周围2~5 mm处大都能轻易找到静脉管腔。本组27例患者在彩色多普勒超声引导下，22例穿刺成功，成功率为81.5%，且均未发生严重并发症。
综上所述，彩色多普勒超声引导下穿刺小腿胫/腓静脉顺行置管溶栓治疗急性混合型下肢DVT，操作简单，成功率高，溶栓治疗效果明显，能快速开通下肢静脉主干，尤其是提高腘静脉全段通畅度，具有良好疗效，值得临床推广应用。本研究由于随访时间较短，对患者长期股、腘静脉通畅度尚待观察，对腘静脉通畅度的改善情况缺乏更大样本的数据，下一阶段需继续完善。
周瑜, 湛孝蓉, 徐强, 等. 彩色多普勒超声引导下经胫/腓静脉-腘静脉顺行置管溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(3): 191-194. DOI: 10.3760/cma.j.cn 101202-20220914-00279.
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