探讨地西他滨（DAC）联合HAAG方案［三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）］治疗复发急性髓系白血病（AML）的效果及安全性。
回顾性分析2019年1月至2021年1月山东第一医科大学附属人民医院89例复发AML患者的临床资料，根据治疗方案分为观察组（n=48）和对照组（n=41）。观察组包括男25例，女23例，年龄（44.4±9.3）岁，给予DAC联合HAAG方案治疗。对照组包括男24例，女17例，年龄（42.2±10.1）岁，给予DAC方案治疗。治疗3个周期后判断两组患者治疗效果，包括完全缓解、部分缓解及未缓解。采用直接免疫荧光标记单抗流式细胞仪检测两组患者血清P-糖蛋白（P-gp）水平，采用酶联免疫吸附试验检测可溶性尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（suPAR）水平。记录两组患者治疗期间消化道反应、肝肾功能异常、出血、感染等不良反应发生率。
治疗3个周期后，观察组完全缓解、部分缓解及未缓解分别为10例、21例、17例，对照组分别为3例、11例、27例，观察组患者的总体疗效优于对照组（Z=-2.919，P=0.004）。观察组治疗3个周期后血清P-gp和suPAR水平分别为（5.2±1.8）%和（464.4±103.4）ng/L，明显低于对照组的（8.8±1.9）%和（660.6±110.4）ng/L（均P<0.05）。观察组治疗期间消化道反应、肝肾功能异常、出血、感染发生率分别为29.2%（14/48）、22.9%（11/48）、16.7%（8/48）、33.3%（16/48），对照组分别为26.8%（11/41）、21.9%（9/41）、14.6%（6/41）、24.4%（10/41），差异均无统计学意义（均P>0.05）。
DAC联合HAAG方案治疗AML的总体疗效优于单独应用DAC，其不良反应发生率与单独应用DAC相近，安全性较好。
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急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者接受治疗后较易复发，影响患者预后。由于机体耐受性和肿瘤细胞耐药性的出现，使得AML的治疗更加复杂，而难治性复发性AML的治疗更为棘手［1, 2］。重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）与低剂量阿霉素（doxorubicin，Acla）和阿糖胞苷（cytarabine，Ara-C）的联合治疗方案对AML患者是有效的，但是治疗后复发率不可忽视［3, 4］。既往研究表明［5, 6］，P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（soluble urokinase type plasminogen activator receptor，suPAR）水平有助于判断AML患者疾病状态及评估预后。本研究在上述药物基础上，添加地西他滨（decitabine/dacogen，DAC）和高三尖杉酯碱（homoharringtonine，HHT），组成DAC联合HAAG（HHT+Ara-C+Acla+G-CSF）的新化疗方案，旨在评估其对复发AML的疗效，以及对P-gp、suPAR水平的影响。
本研究为回顾性队列研究，获得山东第一医科大学附属人民医院伦理委员会批准（文件号：23LW-20），所有患者均签署知情同意书。选取2019年1月至2021年1月在山东第一医科大学附属人民医院治疗的复发AML患者89例。纳入标准：（1）符合《血液病诊断及疗效标准》第4版诊断标准［7］；（2）年龄>18岁；（3）复发患者：即经治疗达到完全缓解后，患者外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞>5%（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因），或髓外出现白血病细胞浸润；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并其他系统恶性肿瘤；（2）合并结缔组织病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等其他基础疾病。根据不同治疗方案将患者分为观察组（n=48）和对照组（n=41）。
1.基础治疗方法：两组患者同时给予维奈克拉（venetoclax，VEN）治疗，第1天剂量为100 mg，第2天剂量为200 mg，第3天剂量为400 mg，并维持至第14天，为1个治疗周期。
2.对照组治疗方法：在上述治疗基础上，对照组同时给予DAC方案。DAC剂量为20 mg/（m2·d），静脉滴注，第1~5天。缓解后，DAC剂量调整为10 mg/d，1次/周，4周为1个疗程。
3.观察组治疗方法：在上述治疗基础上，观察组同时给予DAC联合HAAG方案。DAC剂量为20 mg/（m2·d），静脉滴注，第1~5天；HHT剂量为1 mg/d，静脉滴注，第3~9天；Ara-C剂量为10 mg/m2，每12小时1次，皮下注射，第3~9天；Acla剂量为10 mg/d，静脉滴注，第3~6天；G-CSF剂量为300 μg/d，皮下注射，第2~9天。根据血液显微图像调节G-CSF的剂量，在化疗的第9天，进行骨髓检查以确定是否在接下来的7 d内皮下注射药物。
4.对症支持治疗：化疗期间均给予患者护胃、止吐、保肝、碱化尿液、水化、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
5.疗效判断：治疗3个周期后对患者进行随访，判断患者疗效。参考《血液病诊断及疗效标准》［7］，包括完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）及未缓解（non-remission，NR）。（1）CR：中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，骨髓原始细胞比例≤0.05 %；（2）PR：中性粒细胞及血小板计数符合CR标准，但骨髓原始细胞比例为0.05%~0.20%，或减少>50%；（3）NR：治疗后未达到CR和PR。
6. suPAR及P-gp表达水平检测：分别于治疗前及治疗3个周期后，抽取所有患者空腹静脉血3 ml，乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝，离心后获得血清，并保存在-80 ℃低温冰箱中。采用直接免疫荧光标记单抗流式细胞仪检测两组患者血清P-gp水平，采用酶联免疫吸附试验检测suPAR水平。
7.不良反应发生率：记录两组患者化疗期间消化道反应、肝肾功能异常、出血、感染等不良反应发生率。
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数及百分比表示，组间比较使用χ2检验。组间临床疗效等级资料的比较采用Mann-Whitney U检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
观察组和对照组患者的性别、年龄及AML分型比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。结果见表1。
观察组和对照组急性髓系白血病患者一般资料比较
观察组和对照组急性髓系白血病患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别（例，男/女） | 年龄（岁，） | 分型（例） | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M0 | M1 | M2 | M4 | M5 | M6 | ||||
| 观察组 | 48 | 25/23 | 44.4±9.3 | 4 | 6 | 20 | 9 | 7 | 2 |
| 对照组 | 41 | 24/17 | 42.2±10.1 | 2 | 6 | 18 | 8 | 6 | 1 |
| t/χ2值 | 0.37 | 1.07 | 0.69 | ||||||
| P值 | 0.542 | 0.288 | 0.983 | ||||||
注：观察组给予地西他滨（DAC）联合HAAG方案［三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）］治疗；对照组给予DAC方案治疗；M0为急性微分化型粒细胞白血病；M1为急性髓细胞白血病未成熟型；M2为急性髓细胞白血病部分成熟型；M4为急性粒单核细胞白血病；M5为急性单核细胞白血病；M6为急性红白细胞白血病
治疗3个周期后进行疗效评估，观察组患者的总体疗效优于对照组（Z=-2.92，P=0.004），结果见表2。
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗3个周期后疗效比较［例（%）］
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗3个周期后疗效比较［例（%）］
| 组别 | 例数 | CR | PR | NR |
|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 48 | 10（20.8） | 21（43.8） | 17（35.4） |
| 对照组 | 41 | 3（7.3） | 11（26.8） | 27（65.9） |
注：观察组给予地西他滨（DAC）联合HAAG方案［三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）］治疗；对照组给予DAC方案治疗；CR为完全缓解；PR为部分缓解；NR为未缓解；组间临床疗效等级资料的比较采用Mann-Whitney U检验（Z=-2.92，P=0.004）
观察组和对照组治疗前P-pg和suPAR比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗3个周期后，观察组和对照组P-gp和suPAR水平均较治疗前降低（均P<0.05）；观察组治疗后P-gp和suPAR水平低于对照组（均P<0.05）。结果见表3。
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗前后血清P-gp与suPAR水平比较（）
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗前后血清P-gp与suPAR水平比较（）
| 组别 | 例数 | P-gp（%） | suPAR（ng/L） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| 观察组 | 48 | 10.0±2.1 | 5.2±1.8a | 710.3±121.2 | 464.4±103.4a |
| 对照组 | 41 | 9.9±1.9 | 8.8±1.9a | 702.2±130.4 | 660.6±110.4a |
| t值 | 0.24 | -9.35 | 0.30 | -8.65 | |
| P值 | 0.814 | <0.001 | 0.763 | <0.001 | |
注：观察组给予地西他滨（DAC）联合HAAG方案［三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）］治疗；对照组给予DAC方案治疗；P-gp为P-糖蛋白；suPAR为可溶性尿激酶型纤溶酶原激活剂受体；a与治疗前比较，aP<0.05
观察组和对照组患者各种不良反应发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），结果见表4。
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗期间不良反应发生率比较［例（%）］
观察组和对照组急性髓系白血病患者治疗期间不良反应发生率比较［例（%）］
| 组别 | 例数 | 消化道反应 | 肝肾功能异常 | 出血 | 感染 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 48 | 14（29.2） | 11（22.9） | 8（16.7） | 16（33.3） |
| 对照组 | 41 | 11（26.8） | 9（21.9） | 6（14.6） | 10（24.4） |
| χ2值 | 0.06 | 0.01 | 0.07 | 0.86 | |
| P值 | 0.807 | 0.913 | 0.793 | 0.355 |
注：观察组给予地西他滨（DAC）联合HAAG方案［三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）］治疗；对照组给予DAC方案治疗
近年来，AML的治疗方法逐渐成熟，显著改善了患者生存期，但是不可避免会出现复发现象，主要归因于白血病细胞对化疗药物的耐药性［8］。治疗方法包括使用与原始方案无交叉耐药性的新药、包含中剂量和高剂量Ara-C的方案、造血干细胞移植等［9, 10］。
DAC作为一种脱甲基药物，治疗骨髓增生异常的疗效较好，现已应用于AML的治疗［11, 12］。本研究中，观察组治疗效果优于对照组，提示DAC联合HAAG方案治疗复发AML的疗效较好。
P-gp是由MDR1基因编码的跨膜糖蛋白，相对分子质量为170 000，通过能量依赖的跨膜药物泵将药物从细胞内部转运到细胞外部，从而降低细胞内药物的浓度，并且产生耐药性［13, 14, 15］。此外，P-gp还能够维持各细胞器的药物分配，降低作用部位的药物浓度，促进耐药性的产生［16］。尿激酶是一种主要在纤溶酶原的血管外间隙合成的异性丝氨酸蛋白，其可以催化纤溶酶的形成过程，在肿瘤的迁徙中发挥重要作用［17］。尿激酶需要借助特定受体suPAR来激活纤溶酶原，进而发挥作用。据报道，suPAR表达水平对急性白血病和多发性骨髓瘤的预测及治疗起到了指示作用［18］。AML患者中，suPAR的强表达通常与预后不良有关，suPAR也可溶于体液和肿瘤提取物中，重组酰化的suPAR以特定方式结合THP-1白血病细胞。本研究结果表明，治疗后观察组的P-gp和suPAR水平较对照组低，说明DAC联合HAAG方案治疗复发AML时可以显著抑制P-gp和suPAR的表达。
G-CSF可使白细胞在静止期大量增殖，使白细胞数量在一定时期内显著增加，进而增加机体内白细胞对特异性药物的敏感性，增强药物疗效。Acla作用于机体后，能够维持较高的血药浓度，当机体受到癌细胞入侵时，Acla可以抑制癌细胞DNA的复制及转录过程，抑制RNA的合成数量，发挥抗癌作用。Ara-C特异性与细胞DNA结合后可发挥促进细胞凋亡的作用，其作用后转换成的活性代谢产物多为三磷酸Ara-C。HHT不仅能发挥理想的治疗效果，并且药物不良反应较少，利于患者预后。恶性肿瘤的发生与发展离不开基因甲基化的作用，尤其是在AML中［19, 20］。G-CSF、Acla、Ara-C方案治疗后患者的复发率较高，本研究在此基础上添加DAC和HHT作为新的联合化疗方案。HHT能使真核细胞多聚核糖体解聚，抑制其蛋白质的合成，使白血病细胞阻滞于S期，即可增强Ara-C效果，同时多药联合进一步减少了耐药的发生。
综上所述，DAC联合HAAG方案治疗复发AML具有较好的疗效，且能降低血清P-gp、suPAR水平，不良反应发生率与单独应用DAC相近。不足之处在于本研究例数较少，且缺少长期随访资料，还需要今后进一步研究。
吴希锋, 李传翠, 李弹弹, 等. 地西他滨联合HAAG方案治疗复发急性髓系白血病的疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(13): 981-985. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220712-01540.
所有作者均声明不存在利益冲突
