胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。据2020年全世界癌症报告估计：全世界胃癌新发病例108.9万，死亡病例76.9万，发病率和死亡率分别为5.6%和7.7%，分别位居全世界恶性肿瘤的第6位和第3位^［1］。2018年《中国恶性肿瘤发病数据》显示：我国胃癌发病率达30/10万，分别位居男性和女性恶性肿瘤发病率的第2位和5位；且胃癌发病率在女性中存在显著城乡差异，分别位居城市女性和农村女性恶性肿瘤发病率的第5位和第3位；胃癌死亡率为21.48/10万，分别位居男性和女性恶性肿瘤的第3位和第2位^［2］。由于我国胃癌筛查体系尚不完善，多数胃癌患者就诊时已处于进展期，整体预后不佳^{［3, 4］}。中国胃肠肿瘤外科联盟数据提示：我国不同地区胃癌发病率、各分期肿瘤分布及诊疗水平存在较大差异，且不同医学中心数据记录也存在差异^［5］。因此，推行胃癌规范化诊疗与质量控制，建立规范化的胃癌数据库，促进全国范围内胃癌诊疗规范化、同质化、标准化非常重要，有利于提升胃癌患者的生存率和生命质量。

为推动胃癌规范化诊疗质量控制工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心胃癌专家委员会起草并制订《中国胃癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》^［6］。其主要包括：（1）胃癌规范诊疗质量控制指标：指标1，胃癌患者首次治疗前临床TNM分期评估率；指标1-1，胃癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率；指标1-2，胃癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估率；指标2，胃癌患者首次治疗前病理学诊断率；指标3，胃癌患者术后病理报告完整率；指标4，胃癌患者手术治疗后pTNM分期率；指标5，接受内镜治疗的胃癌患者术后切缘阳性比例；指标6，Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者手术治疗术中淋巴结清扫总数≥16枚的比例；指标7，转移性胃癌患者首次治疗行手术治疗的比例；指标8，胃癌手术患者术前完成营养风险筛查与评估的比例；指标9，胃癌患者放疗记录规范率；指标10，晚期转移性胃癌患者首次抗肿瘤药物治疗采用指南规范推荐一线治疗方案的比例；指标11，胃癌患者放疗或抗肿瘤药物治疗后疗效评价比例；指标12，胃癌患者首次治疗前影像学评估报告规范率；指标13，晚期转移性胃癌患者首次抗肿瘤药物治疗前病理生物标志物诊断率。（2）胃癌规范诊疗质量管理指标：指标1，胃癌患者手术治疗后30 d内重返手术室率；指标2，胃癌患者手术治疗后30 d内非计划重返住院率；指标3，胃癌患者首次治疗后5年生存率。

中国胃癌规范诊疗质量控制指标包括胃癌的影像学检查、病理学诊断、手术治疗、药物治疗、放射治疗及术后质量管控等。笔者针对胃癌手术淋巴结清扫范围、术后淋巴结检出的规范化和质量控制及数据库建设方面进行深入阐述。

目前，局部进展期胃癌采用以手术为主的综合治疗。随着大量国内外临床研究的开展，逐步确定了局部进展期胃癌行D₂淋巴结清扫的标准治疗^［7］。但对于D₂淋巴结清扫的范围仍存在较大争议。目前国内外指南均推荐根据肿瘤位置和手术切除范围决定D₂淋巴结清扫的范围^{［8, 9］}。

远端胃切除：D₂淋巴结清扫包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结。

近端胃切除：D₁₊淋巴结清扫包括No.1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p组淋巴结；如食管受累及则包括No.110组淋巴结。

全胃切除：D₂淋巴结清扫包括No.1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、±10组淋巴结；如食管受累及则包括No.19、20、110、111组淋巴结。但对于是否清扫No.10组及No.14v组淋巴结仍存在争议。

脾门淋巴结（No.10组淋巴结）清扫：与《日本胃癌治疗指南2014（第4版）》比较，第5版指南不建议对全胃切除患者行No.10组淋巴结清扫^{［10, 11］}。第5版指南的改变主要基于日本JCOG0110研究结果，对于非大弯侧近端胃癌患者，行全胃切除+脾切除术不能提高患者的远期生存率，而且增加手术并发症发生率^［12］。日本学者认为：对于胃上部和胃小弯侧的肿瘤可以不行脾门淋巴结清扫。但我国的研究数据结果显示：对于部分胃癌患者行脾门淋巴结清扫可以带来生存获益^［13］。因此，脾门淋巴结清扫的必要性仍存在较大争议。我国《胃癌诊疗指南（2022年版）》建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤>6 cm，位于胃大弯侧，且术前分期为T3期或T4期的中上部胃癌^［14］。

肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v组淋巴结）清扫：《日本胃癌治疗指南（英文第3版）》规定，No.14v组淋巴结不属于区域淋巴结，将其纳入远处淋巴结，常规不做清扫^［15］。但在第5版指南中，再次将No.14v组淋巴结列入区域淋巴结，在胃下部癌No.6组淋巴结发生转移时，推荐清扫No.14v组淋巴结^［11］。国内的研究数据结果显示：进展期胃中下部癌的No.14v组淋巴结转移率为12.3%，No.14v组淋巴结转移与No.6组淋巴结转移情况密切相关；对于伴有No.6组淋巴结转移的胃下部癌患者，清扫No.14v组淋巴结可以提高患者的远期生存^［8，16］。因此，我国《胃癌诊疗指南（2022年版）》建议行远端胃大部切除时，不推荐常规清扫No.14v组淋巴结，但是对临床评估No.6组淋巴结转移时，建议行D₂+No.14v组淋巴结清扫^［14］。

规范局部进展期胃癌的淋巴结清扫，能够确保手术的标准化和同质化。对于胃癌手术患者，笔者建议留取手术视频或手术照片，这样既能满足临床研究的要求，也方便回顾学习、查找问题并及时改进^［8］。

淋巴结清扫范围和检出淋巴结数目是胃癌根治手术质量控制的最重要因素。多项研究结果显示：胃癌患者术后淋巴结检出数目、淋巴结转移数目与患者生存相关^{［17, 18］}。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果数据库中关于胃癌患者的研究结果显示：送检的淋巴结每增加10枚，可在一定程度上改善患者预后^［19］。日本胃癌学会推荐：胃癌术后淋巴结检出数目不能<16枚^［15］。有研究结果显示：为提高胃癌标本病理学淋巴结分期的准确性，N0期患者至少检取10~15枚淋巴结，N1~N3期需检取≥20枚淋巴结^［20］。因此，对于胃癌患者，笔者建议提高淋巴结的检出数目。有医学中心提出：成立专门的淋巴结挑检小组，建立行之有效的标准操作流程和长效、持续的质量控制有利于提高淋巴结检出数目^［21］。

此外还需要不断探索新的淋巴结检出方法。笔者中心1项前瞻性RCT结果显示：将纳米碳应用于进展期胃癌手术，可提高淋巴结检出数目^［22］。对胃癌术后标本需要进行规范化外科处理，其作为胃癌根治术规范化实施的关键步骤，与规范化、标准化根治手术相结合，不但能精准地明确胃癌术后病理学分期，从而制订准确的辅助治疗方案，而且也可以对根治手术的质量进行反证。

胃癌诊疗效果的提高，离不开规范的胃癌临床数据库。为更好地收集胃癌临床数据，2015年9月，由国内多家胃肠肿瘤外科中心组建了中国胃肠肿瘤外科联盟，已经收集2014—2017年全国95家胃肠外科中心的年度汇报，汇集>13万例胃癌临床数据^［5］。该数据库对提高胃癌诊疗水平具有推动作用，同时可用于风险预测模型开发、审计监管、流行病学研究、卫生服务研究和临床假设检验等研究。我国外科临床数据库建设刚起步，仍需努力建立高质量数据库，逐步提升对外科数据库的认识、管理和分析能力。近年来，在中国胃肠肿瘤外科联盟的推动下，逐步实现以患者为基准的数据收集。同时笔者也采用多中心、前瞻性登记方法收集全国20个医学中心胃肠道术后腹腔感染等并发症相关数据。通过前瞻性数据库等级的队列研究，各医学中心在更广范围内对并发症的诊断登记取得共识，这也是通过多中心、大规模的临床研究推动规范化数据库建设的实例。

建立并完善胃癌的规范化诊疗和质量控制体系及标准，有助于提高我国胃癌外科的诊疗水平，最终改善患者的预后。笔者认为：胃癌质量控制需要逐步建立评价体系，控制诊疗质量，推动胃癌质控工作的管理精细化、专业科学化、流程规范化，逐步形成质量控制、质量评估、质量提升、质量改进四位为一体的质量提升模式，实现胃癌诊疗的规范化和同质化。