前列腺黏液腺癌是前列腺癌中罕见的病理分型，本文报道1例。患者因间断血尿就诊，术前诊断为前列腺腺癌，行腹腔镜根治性前列腺切除术，术后病理检查示前列腺黏液腺癌，术后随访6个月，影像学检查无复发、转移征象，tPSA正常。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者，男，75岁。因间断肉眼血尿1年，伴排尿不畅6个月余于2021年12月26日入院。查体：前列腺增大，压痛明显，余未见明显阳性体征。尿常规示红细胞计数44.70个/μl。前列腺特异性抗原(PSA)检测示tPSA 56.10 ng/ml，fPSA 2.20 ng/ml，f/tPSA 0.04。泌尿系彩色多普勒超声检查+残余尿量测定：膀胱壁厚、毛糙，厚约0.3 cm，内透声好；前列腺大小约5.3 cm×4.4 cm×3.9 cm，内见斑片状强回声；排尿后膀胱内见8.8 cm×4.7 cm ×4.0 cm的液性暗区。泌尿系CT平扫检查：膀胱壁略不均匀增厚；前列腺增大，右侧见类圆形低密度影，大小约3.2 cm×2.5 cm，边界尚清，前列腺内另见点状高密度影。前列腺MRI平扫检查示，前列腺体积增大，大小约4.2 cm×4.8 cm×4.8 cm，前列腺内部信号不均匀，右叶形态饱满略凸出，T2加权像呈混杂高信号，背景抑制扩散加权成像(DWIBS)呈不均匀增高；尿道向左侧偏，前列腺右后方外周带高信号影消失，包膜不清晰；盆腔多发轻度增大淋巴结，大者直径约0.6 cm。MRI诊断：前列腺右侧不规则肿块合并囊性变，考虑前列腺恶性肿瘤可能性大，侵及邻近前列腺包膜；盆腔多发轻度肿大淋巴结。前列腺穿刺病理活检：穿刺组织10、11点为腺癌，Gleason评分3+4分；1、2、4、5、6、7、8点为增生伴慢性炎症；3、9点见少许腺癌组织。免疫组化染色检查：AR(+)、P504S(+)、P63(－)、34βE12(－)、Ki-67阳性率约8%。患者因拒绝手术出院，出院后接受戈舍瑞林(10.8mg，每3个月注射1次)+比卡鲁胺(50mg，每日1次)治疗。
应用戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗3个月后，患者同意手术，入院拟行手术治疗。尿常规示红细胞计数25.10个/μl，tPSA 4.86 ng/ml，fPSA 0.26 ng/ml，f/tPSA 0.05。前列腺MRI平扫+增强扫描：前列腺信号明显不均，整体弥散受限，不均匀强化，右后部见结节样等T1长T2信号，大小约3.7 cm×2.7 cm，内见片状短T1信号，病变弥散不受限，增强扫描边缘明显强化，局部凸出包膜。局部膀胱壁略增厚，T2WI信号增高；病变弥散不均匀受限。结合临床病史考虑前列腺癌并出血、囊变。于全麻下行腹腔镜根治性前列腺切除术。
术后病理检查：前列腺中分化腺癌，部分为黏液腺癌(约占40%)，Gleason评分4+3分，Gleason 4级占60%，Gleason 3级占40%, WHO国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology，ISUP)分级分组为3组，脉管内见癌栓，侵犯神经，侵犯尿道前列腺部，未累及前列腺被膜及双侧精囊腺，上、下尿道断端及双侧输精管断端无侵犯。病理分期：pT2NxMx期。免疫组化染色检查：P504S(+)、PSA(+)、AR(+)、CDX2(－)、CK20(－)、Ki-67(5%+)。术后3个月复查tPSA 0.08 ng/ml；术后6个月复查影像学无明显复发、转移征象，tPSA 0.11ng/ml。
前列腺癌最常见的类型是腺泡腺癌，黏液腺癌是腺癌中非常罕见的类型，传统的Gleason评分一定程度上可能并不适用于黏液腺癌，但在2014年制订的ISUP共识会议上，一致认为黏液腺癌的分级应基于肿瘤的基本结构，而不考虑黏液成分[1]。文献报道黏液腺癌的发病率在所有前列腺癌中占0.3%[2]。报道的囊性黏液腺癌病例有限，黏液腺癌伴囊肿形成的患者通常有下尿路症状，如排尿困难(56.2%)、血尿(20.8%)[3]等，本例因排尿困难、血尿就诊。
关于前列腺黏液腺癌的MRI表现极少数文献报道，MRI诊断前列腺黏液腺癌较普通前列腺癌更困难，主要原因为：黏液腺癌在T2WI上表现为高信号，反映出其大量的细胞外黏液蛋白含量，并且局限于外周带的病变往往与周围组织呈等信号；其未表现出普通前列腺癌特征性的低柠檬酸峰和高胆碱峰[4]。
前列腺黏液腺癌作为一种罕见的前列腺腺癌变种，其特征是存在腺泡外黏液，且黏液成分应至少占肿瘤体积的25%[5]，还应排除来自结肠、膀胱、前列腺尿道的转移癌。前列腺黏液腺癌细胞起源于前列腺上皮、前列腺小管或前列腺囊，切除的肿物病理表面湿润，呈胶冻状，镜下可见细胞外大量黏液形成黏液池，部分黏液池中可见不规则的癌巢[6]。本例黏液池比例为40%，符合黏液腺癌的病理特征。黏液腺癌表现为侵袭性，一些黏液腺癌有印戒细胞外观，但空泡不含胞浆内黏蛋白，这些空泡细胞可能以单个侵袭性细胞的形式存在于单个腺体和细胞簇中，黏液腺癌中印戒细胞癌较单纯黏液腺癌恶性程度更高[7]。免疫组化染色检查PAP、PSA为阳性，提示来源于前列腺。
目前黏液腺癌的治疗方式主要是手术和内分泌治疗，治疗原则与普通前列腺癌相同[8]。既往研究者认为黏液腺癌对内分泌治疗并不敏感，而近年文献报道结果显示，采取放、化疗及内分泌治疗后患者PSA控制良好[6]。本例经内分泌治疗后，影像学结果与治疗前比较癌灶明显缩小，且PSA降低，提示内分泌治疗对黏液腺癌有效。文献报道的黏液腺癌对内分泌治疗不敏感病例，可能与其合并印戒细胞癌有关[3]。黏液腺癌的预后仍存在争议，Prendeville等[9]的研究结果表明所有黏液癌均表现出良好的临床病理特征，提示其预后较普通前列腺癌可能更好。但另一项研究结果表明，黏液腺癌的总生存期并没有较普通前列腺癌更长[10]。本例患者术后随访6个月，无明显复发、转移征象，预后良好。
所有作者均声明不存在利益冲突
