良性前列腺增生（BPH）是老年男性产生下尿路症状的主要原因之一。随着手术能量介质的递进发展，最传统的电热能逐渐被激光超越代替，不同波长的激光平台与其相适应的手术方式也层出不穷^［1］。虽然手术技术和工具的革新让外科医生的选择越来越多元化，但是BPH术后并发症的预防和处理仍是临床重要关切点。现就BPH及其术后相关问题的激光治疗阐述如下。

激光利用其光热效用对前列腺组织进行汽化凝固，目前临床应用的激光分为四类：铥激光（Tm：YAG激光），钬激光（Ho：YAG激光），绿激光类（KTP：Nd：YAG激光、LBO：Nd：YAG激光）和半导体激光类（940 nm激光、980 nm激光、1 318 nm激光、1 470 nm激光）。其中钬激光为脉冲波，其余均为连续波。相对于脉冲波，连续波更适合组织的止血和凝固^［2］。

前列腺组织对激光能量的吸收决定手术效率。四类激光中除绿激光主要被血红蛋白吸收外，其他均主要靠水吸收能量产生作用。铥激光因其波长最接近水的吸收峰，其能量利用度最高，故可极高效地切割组织和止血^［3］。近年来，随着大功率激光设备的研发使用，如120 W铥激光、180 W绿激光、120 W摩西钬激光、120 W 980激光等，临床手术效率得以不断提高。除功率外，激光对组织的穿透度则决定手术安全性，也成为影响术后并发症的主要参数。较浅的穿透深度使激光对周围组织的损伤更小。四类激光中，组织凝固层深度从浅至深依次为铥激光（0.1~0.2 mm）、钬激光（0.4~05 mm）、绿激光（0.8~1.5 mm）、半导体类（1.0~2.3 mm）^［4］。

如何最大化地发挥激光特性并应用于临床实践始终是临床医生的探索热点。除激光技术和设备的不断研发外，术式的选择也是极其关键的一环。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南中，激光术式主要分为激光汽化术、切除术、剜除术三类。除此以外，国内夏术阶团队将剜除术和切除术结合在一起，形成了更加发挥铥激光特性的剜切术也在国内广泛推广。

经尿道前列腺激光汽化术适用于绿激光和半导体激光。该术式最大的优势就是安全、操作简单、术中出血较少。但因组织均被汽化，病理标本的获取相对困难。同时，因前列腺组织的汽化效率较低，较难达到前列腺的外科包膜，易残留前列腺腺体组织，故而该术式在临床中主要用于高龄、身体一般情况较差的患者。目前随访时间最长的120 W绿激光与经尿道电切术（TURP）对比的随机对照研究（RCT）终点为术后36个月。该报道显示患者尿流改善与TURP相当^［5］，180 W绿激光汽化术与TURP的RCT报道为非劣性对比，结果显示术后24个月的尿流改善不劣于TURP^［6］。同样，RCT结果表明980 nm半导体激光汽化术也显示了术后2年的尿流改善的有效性^［7］。

经尿道前列腺激光切除术是用激光将BPH组织分块状切除。这一术式适用于铥激光和半导体激光。相较于汽化术，该术式能有效提高手术速度，但在实际操作中仍较难达到外科包膜，适合前列腺体积30~80 ml的患者。Sun等^［8］随访了我国多中心的2 216例前瞻性铥激光切除术数据，显示在8年的随访过程中，患者术后的尿流参数仍保持有效的改善。

经尿道前列腺剜除术因其增生腺体移除更为彻底，且不受大体积的限制，目前已成为激光治疗中最常用的应用方式。四类激光均可用于该术式，但应用最为广泛、报道最多的是钬激光和铥激光^［9］。该术式主要利用钬激光脉冲波爆破或者镜鞘钝性撬剥将增生组织沿外科包膜完整剜除，推入膀胱后利用粉碎器将组织吸出体外。不同激光的手术速度大体都在0.28~0.32 min/g，明显高于绿激光汽化术的0.63 min/g^［10］。相较于其他术式，该术式对增生腺体的移除最为彻底。一项长达10年的临床随访数据也证实了钬激光剜除术后75%的患者能维持长期尿流改善^［11］。铥激光剜除术后的5年随访RCT数据也表明其长期有效性^［12］。荟萃分析显示铥激光与钬激光剜除术相比，铥激光剜除术术中出血更少（相差-5.4 g/L），暂时性尿失禁发生率更低（7.87%比13.2%）^［13］。

尽管剜除术优势明显，但也有其短板，一是术后短暂性尿失禁的发病率较高。二是相较于其他激光术式，术后出血的风险加大。三是学习曲线较长，通常要达到20~30例才能掌握该术式^［14］。针对于该术式的缺陷，夏术阶团队在剜除术的基础上演化出剜切术，有效地解决了以上问题。该术式有以下几个特点：（1）在中叶，利用镜鞘钝性撬剥的方法显露外科包膜平面，保证后续步骤的层次显露；（2）在尖部以精确切割代替纯撬剥或者爆破切割，降低了对括约肌的牵拉损伤；（3）在3点~12点~9点半圆平面，利用铥激光强大的汽化切除能力，沿已显露的外科包膜整块切除组织达到类似剜除目的，既减少撬剥时对括约肌的支点压力、降低术后尿失禁的发生，又减少撬剥后血管撕裂引起的术后出血风险。

BPH术后并发症分为围手术期和长期两类。围手术期并发症主要指创面出血，水中毒。创面出血的预防主要依靠术中严格止血，术后导尿管牵拉止血，减少膀胱痉挛，必要时需当机立断再次手术止血。虽然由于冲洗介质的不同，TURP综合征在激光术后罕见，但生理盐水冲洗液引发循环负担加重也是需要临床的重点关注。

长期并发症主要包括尿道狭窄，膀胱颈口挛缩，前列腺术后复发等^［15］。尿道狭窄和膀胱颈口挛缩作为前列腺经尿道手术常见的并发症，激光手术后的发生率分别为0~2.6%^［16］、0~2.1%^［17］，术中充分润滑、轻柔操作保护尿道，减少操作时间，术后早期尿扩均是预防尿道长期狭窄的关键。铥激光由于其精细切割的特性常应用于尿道或膀胱颈口狭窄环的切开，研究也提示膀胱颈口注射曲安奈德可减少颈口狭窄的再次形成^［18］。BPH术后复发在激光手术中的比例约为1.7%~2.0%^{［17，19］}。值得一提的是，部分复发患者是以血尿为初始症状就诊，并不伴有明显的下尿路症状。此类患者再次手术时，剜除增生腺体及外科包膜内结节是防止再次复发的关键。

总之，激光手术由于在围手术期和术后并发症的优势，世界范围内应用日益广泛，尤其是亚洲地区对激光的推广和实践尤为突出^［9］。随着手术数量的积累，经尿道BPH手术“金标准”的概念不断模糊，这需要大样本多中心的前瞻性RCT的数据给予答案。在目前尚未有明确定义的情况下，针对个体患者，需要综合患者的实际情况，手术医生的技能、社会经济条件等多方面因素后选择合适的激光平台和手术方式。尽管如此，不可否认，由于其微创性、有效性和安全性，激光治疗BPH业已成为手术治疗的新趋势。