本专家建议将从新型冠状病毒（新冠病毒）感染影响心血管系统的机制、危险因素和预防，心血管系统损伤，常见心血管疾病、心血管疾病急重症或需要手术者合并新冠病毒感染的诊断和治疗，新冠病毒感染药物治疗及心血管相关注意事项，心血管系统后遗症及康复等方面详细介绍新冠病毒感染合并心血管系统疾病的预防、诊治和管理，目的是为广大医务工作者临床实践提供指导和参考。
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新型冠状病毒（新冠病毒）主要侵袭呼吸系统，也会损害其他系统和器官，特别是心血管系统，可导致心肌损伤、心肌炎、心力衰竭（心衰）、心律失常、猝死、应激性心肌病、急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）及血栓栓塞性疾病等。在我国刚刚经历的新冠病毒感染大流行中，主要流行毒株为奥密克戎变异株BA.5.2.48（占61.1%）和BF.7.14（占27.8%），也表现出了多系统受累的临床特点。合并基础心血管疾病如冠心病、高血压、心律失常患者是新冠病毒感染重症/危重症的高危人群，特别是急性主动脉综合征、肺动脉高压、心衰等心血管疾病急、重症患者，一旦感染新冠病毒，病情往往更加危重，诊疗策略和方案（包括药物、介入及外科手术等）更具挑战性、复杂性和特殊性，需要在积极防治新冠病毒感染的前提下进行相应的调整，做到二者兼顾。此外，部分患者在新冠病毒感染之后出现了心血管后遗症和心血管系统综合征，已成为医学关注的热点，并受到广泛重视，对这些患者需要给予更多的观察随访和健康管理。综上，为制定更有效的新冠病毒感染防治与心血管系统疾病的诊疗策略和方案，同时也对近期在国内奥密克戎大流行中积累的本领域的诊治经验做一定的总结，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院组织了心血管及相关领域的专家，主要包括心内科、心外科、心血管重症、心血管介入、心脏康复等，共同起草了这一专家建议，旨在为广大医务工作者临床实践提供指导和参考。
新冠病毒感染可引起心脏血管损伤，机制包括以下几点［1, 2］：1. 病毒直接损伤机制。新冠病毒刺突（S）蛋白与心肌细胞表面血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）结合进入细胞内，造成心肌损伤和收缩力降低；S蛋白可诱导线粒体代谢基因的转录抑制，导致心肌纤维化。大量证据表明，新冠病毒易感染人类心肌细胞，并可在有心肌受累但没有临床表现的患者尸检或心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）中检测到［3］；组织学研究发现新冠病毒RNA主要存在于心肌间质细胞中；体外试验表明，奥密克戎BA.5比BA.1在心肌细胞中复制能力及毒性更强［3］。2. 细胞介导的细胞毒性。3. 炎症反应机制。病毒进入人体后，激活免疫系统，产生炎症介质、细胞因子，促进高凝状态、凝血和纤溶系统失衡，引起弥散性血管内凝血；还可导致内皮功能障碍、斑块破裂、血栓形成及微血管损伤，诱发心肌缺血、损伤和多器官功能障碍。细胞因子风暴可增加线粒体氧化应激，增加一氧化氮清除，诱导细胞凋亡。4. 氧供需失衡。5. 肾素血管紧张素系统（renin angiotensin system，RAS）或交感神经激活：由于ACE2功能丧失，血管紧张素II/1型受体轴活性增加，内分泌系统受到破坏，功能发生改变。
1. 心血管疾病相关危险因素包括年龄、糖尿病、肥胖、吸烟及性别，以及基础心血管系统疾病，有增加新冠病毒感染严重程度和死亡率的风险［4］。高龄是新冠病毒感染重症和死亡的最强预测因素。新冠病毒感染的严重程度和死亡率随年龄增长而增加［5］。糖尿病与新冠病毒肺炎的不良预后相关，其机制可能与病毒对糖基化ACE2的高亲和力、病毒的直接攻击、病毒的延迟清除、全身炎症及免疫反应，以及较高的心血管共病率有关［4］。体质量指数（body mass index，BMI）与新冠病毒肺炎重症和死亡率之间呈J型关系，BMI较高的患者重症风险升高［6］。肥胖本身的病理状态、脂肪组织ACE2的高表达，以及脂肪组织为病毒复制和促炎因子扩增提供“储存库”的作用均可能导致新冠病毒感染加重［6］。吸烟会上调ACE2的表达，可能使吸烟者更易感染新冠病毒［7］。新冠病毒感染和重症患者中可能的性别差异，不同的研究结果不完全一致，潜在机制包括ACE2和跨膜蛋白酶丝氨酸2表达水平、细胞和体液免疫反应性的性别差异、激素具有调节免疫的作用等［8］。
合并心血管系统疾病的新冠病毒感染者本身就是重症/危重症的高危人群，存在以下情况亦属于高危人群：（1）年龄>65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；（2）合并脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病及维持透析的患者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制药导致免疫功能减退）的患者；（4）肥胖（BMI≥28 kg/m2）患者；（5）晚期妊娠和围生期女性；（6）重度吸烟者。
2. 合并心血管系统疾病患者在新冠病毒感染流行期间应从以下几方面预防新冠病毒感染和重症/危重症：（1）做好个人防护，养成良好卫生习惯，注意休息，合理饮食；（2）尽早接种新冠病毒疫苗及加强接种完成全程免疫；接种新冠病毒疫苗可显著降低心脏病发作及脑卒中风险等；（3）合理规划基础疾病的按时复诊及原有药物治疗，维持基础疾病稳定状态，一旦感染新冠病毒，高危人群在发病初期应务必在医务人员专业指导下尽早合理应用抗病毒药物，降低发展为重症/危重症的风险。
新冠病毒感染可对心血管系统造成损伤，显著增加心血管事件风险。一项纳入15 000余例新冠病毒感染患者的研究表明，在12个月随访时，与未感染新冠病毒的同期对照组相比，主要不良心血管事件（心肌梗死、脑卒中和全因死亡）风险增加55%；每千人心血管事件负担增加23例，即使无基础心血管疾病，新冠病毒感染后的心血管风险也明显增加［9］。新冠病毒感染或应作为心血管疾病的危险因素，新冠感染康复者应采取更加严格的生活方式管理，接受规范的心血管疾病一级/二级预防。
1. 流行病学：心肌损伤是新冠病毒感染常见的肺外表现，在不同地域人群中的发生率差异较大。既往存在心血管危险因素、心血管系统疾病、其他合并症，及需要重症监护管理的患者更容易发生心肌损伤且更严重。不同文献报道，7%~40%因新冠病毒感染住院的患者发生了心肌损伤［10］，在合并心血管系统疾病的感染者中该比例甚至高达55%［11］。心肌炎是心肌损伤的一种重要临床表现形式，但相对少见，一项回顾性国际队列研究纳入的56 963例新冠病毒感染住院患者中，明确诊断或很可能是心肌炎患者的患病率为2.4例/1 000人，如果将可能的心肌炎包括在内，患病率为4.1例/1 000人［12］。在急性心肌炎患者中，39%表现为暴发性心肌炎［12］。
2. 临床表现：由于病毒特点和宿主人种、年龄、性别、致损原因等差异，心肌损伤或心肌炎临床表现的异质性很大。轻者可以无症状或只有轻微的气促和乏力，重者可表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸和晕厥，危重型患者可出现急性心衰，危及生命的血流动力学障碍（即暴发性心肌炎，伴有心原性休克和左心室功能严重受损），以及危及生命的恶性心律失常或传导障碍［2］。
新冠病毒感染导致心肌炎分为三个阶段：（1）急性病毒暴露期（<1周）；（2）通过细胞因子和趋化因子释放激活获得性免疫应答期（1~4周）；（3）随着病毒清除同时发生心肌纤维化、心脏重构和心肌病进展期（>4周）［2］。
3. 诊断、评估与治疗：对于新冠病毒感染相关心肌损伤，诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物，如心肌肌钙蛋白I或T（cardiac troponin I or T，cTn I或cTnT）升高超出参考值范围上限（upper reference limit，URL）的第99百分位［2］。临床中发现，有一些患者新冠病毒感染后只有心肌损伤标志物升高，心电图、超声心动图或心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查均未见明显异常，也没有明确的心脏相关的临床症状，考虑可能存在亚临床心肌损伤。对于此类患者，建议适当休息，必要时给予营养心肌治疗，如果出现胸痛、呼吸困难、水肿、晕厥等症状或体征应及时就诊。对于cTn显著或持续增高者则建议进一步复查超声心动图及CMR。
新冠病毒感染相关心肌炎建议通过以下检查进行评估：（1）心肌损伤标志物：cTn及N末端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）均可升高，cTn无明显波峰，其水平的持续升高提示预后不良。（2）心电图：最常见的异常为窦性心动过速，也可表现为ST-T改变、房性早搏、室性早搏、短阵室上性或室性心动过速、心动过缓、束支传导阻滞或房室传导阻滞等。（3）超声心动图检查：可表现为完全正常、弥漫性或节段性室壁运动障碍、左心室射血分数显著降低及室间隔和心室壁水肿、增厚等。（4）CMR检查：是发现和明确心肌炎的主要无创影像学检查。主要表现包括局部或整体心肌初始T1值或心肌细胞外间质容积增加，非缺血性延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）可见局部或整体心肌高信号影。心包受累时还出现心包增厚、强化。（5）EMB：可见散在坏死的心肌细胞和CD4+、CD8+淋巴细胞，在严重症状的患者中可见T淋巴细胞和CD68+巨噬细胞浸润，提示间质血管炎及血管内皮炎症。在一例国人奥密克戎感染相关的暴发性心肌炎的报告中，心肌活检病理显示存在大量淋巴细胞及CD68+巨噬细胞［13］。在急性期，严重感染或心腔内血栓等患者需谨慎行EMB检查，同时建议在有条件和丰富EMB经验的医院进行。（6）其他相关检查：如炎症因子、铁蛋白等，可参考新冠病毒感染后心血管系统受累疾病的诊断流程（图1）。
（BNP为B型利钠肽；CK为肌酸激酶；CKMB为肌酸激酶同工酶；CRP为C反应蛋白；cTnI为心肌肌钙蛋白I；cTnT为心肌肌钙蛋白T；D-Dimer为D-二聚体；IL-6为白细胞介素6；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原）
依据2022 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）成人新型冠状病毒感染心血管后遗症专家共识［2］，新冠病毒感染相关心肌炎可分为“可能的”“极为可能的”和“明确的”心肌炎三类：（1）“可能的”心肌炎：同时满足 ①心脏症状；②cTn升高；③心电图和/或超声心动图检查结果异常，未进行EMB或CMR检查，或结果未提示急性心肌炎，同时除外了明显限制血流的冠状动脉疾病。（2）“极为可能的”心肌炎：具备可能的心肌炎的所有特征，但新冠病毒感染后6个月内随访的CMR检查和/或EMB结果仍提示存在心肌炎改变。（3）“明确的”心肌炎：有急性心肌炎的临床表现，心肌损伤标志物升高，心电图和/或超声心动图异常，严重新冠病毒感染，同时CMR检查和/或EMB结果显示活动性心肌炎表现。新冠病毒感染相关心肌炎需要予以谨慎明确诊断，并需要与以下疾病相鉴别：（1）ACS：详见下文。（2）应激性心肌病：详见下文。（3）脓毒症性心肌病：是伴随脓毒症出现的急性心功能障碍，通常表现为左心室扩大、左心功能减低、心律失常、血流动力学不稳定、器官组织功能障碍等［14］。（4）成人多系统炎症综合征（multi-system inflammatory syndrome in adult，MIS-A）：美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将MIS-A的年龄分别界定为≥21岁和≥19岁；入院前12周内或住院期间新冠病毒感染（核酸、抗原或抗体）检测阳性；一个或多个肺外器官严重功能障碍（如低血压或休克、心功能障碍、动脉或静脉血栓或血栓栓塞、或急性肝损伤）；炎症指标显著升高；既往无严重呼吸系统疾病（排除因组织缺氧引起炎症和器官功能障碍的患者）［15］。
对于新冠病毒感染相关心肌炎，推荐住院治疗。对于暴发性心肌炎患者，推荐在有高级呼吸循环支持的中心进行治疗。应予以严密生命体征监测及对症支持治疗。主要包括以下内容：（1）抗病毒药物：病毒感染导致的免疫反应和炎症风暴是导致心肌炎的主要机制，如果可以确诊新冠病毒感染，可以使用靶向抗病毒药物，并建议尽早启动，具体可参照相关专家共识。早期有效的抗病毒治疗理论上可以降低心肌炎的发生风险，但是抗病毒药物对于心肌炎本身是否有效仍不明确。（2）免疫调节治疗：炎症反应及细胞因子风暴是新冠病毒感染导致心肌损伤的重要机制，抗炎及免疫调节治疗是新冠病毒感染相关心肌炎的重要治疗手段，特别在病情危重的阶段。目前对于免疫调节治疗中糖皮质激素种类及剂量推荐尚无统一标准，需综合评估感染程度、细胞因子及炎症标志物水平等因素，制定个体化治疗方案，并在使用过程中根据治疗反应和上述临床相关指标随时调整剂量和疗程。①糖皮质激素：对于新冠病毒感染相关心肌炎合并肺炎患者，建议应用常规剂量糖皮质激素，短期内静脉使用地塞米松6 mg/d或甲基强的松龙（甲泼尼龙）40 mg/d，5~10天后给予口服药物序贯治疗和剂量调整，具体参考相关共识并遵循个体化原则。对暴发性心肌炎或活检证实严重的心肌炎症浸润者也可考虑经验性使用较大剂量糖皮质激素，如甲基强的松龙（甲泼尼龙）200~400 mg/d或更高的剂量静脉滴注，3~5天后依病情调整减量，或转为口服地塞米松，使用剂量和时程也需要个体化原则。②静脉应用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）：IVIG具有免疫调节作用，可用于暴发性心肌炎，但尚无证据表明IVIG对于新冠病毒感染相关心肌炎患者有明确疗效。③新冠病毒感染时，部分患者可出现白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）水平升高。在新冠病毒感染的一项单中心临床研究中，约70%患者在使用了IL-6受体的单克隆抗体托珠单抗后，临床症状有所缓解［16］，但该项研究纳入患者人数较少，其在新冠病毒感染患者中的疗效仍需进一步探索。目前对于新冠病毒感染相关心肌炎患者伴有IL-6升高者可考虑使用托珠单抗治疗。不推荐使用主要针对淋巴细胞的免疫抑制剂或细胞毒性药物，如环孢素和硫唑嘌呤。（3）生命支持：对于出现循环衰竭、血流动力学不稳定者应积极给予正性肌力药物及机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）治疗；出现呼吸衰竭者应给予机械辅助通气（参考《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）》［17］）；合并肾功能衰竭时，应尽早应用持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。值得注意的是，Impella可能与较高的大出血风险和院内死亡率有关［18］；新冠病毒感染相关暴发性心肌炎患者血栓风险也显著增高，器械治疗的抗凝需兼顾栓塞和出血风险。（4）其他：包括充分休息、营养支持等。对于心衰、心律失常，处理治疗原则应遵循现有相关指南，并在出院后继续应用。如果正在使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）或者同类药物，应注意合并用药禁忌。对于疑似心包受累的患者，建议使用非甾体抗炎药、秋水仙碱和/或泼尼松治疗［2］。
4. 预后：与无心肌损伤者相比，新冠病毒感染导致心肌损伤者通常病情更重且预后更差。cTn水平高于URL的患者死亡率约为22%，而cTn水平>10倍URL的患者死亡率可高达61.5%［10］。新冠病毒感染相关心肌炎患者的预后与个体的基础条件密切相关，其中合并肺炎的患者心血管事件风险更高，预后也相对较差；出现心肌炎、心包炎与全因死亡、再住院及急性心肌梗死风险增加相关；但是单纯的新冠病毒感染相关急性心肌炎患者并不意味着预后不良。目前建议对于有心肌损伤但无症状或症状轻微者，注意休息，观察症状变化，动态监测心肌损伤标志物，并且应在发病后3~6个月进行随访。对于新冠病毒感染相关心肌炎患者的长期预后情况尚不清楚，恢复体育锻炼应当在3~6个月后，最好是在医师指导下进行。
研究显示，多达25%的新冠病毒感染住院患者出现了新发的心衰，可出现不同程度的心脏结构及功能异常，如表现为心脏功能下降和室壁运动弥漫性减弱，尸检发现心室壁增厚等［19］。新冠病毒感染可出现利钠肽水平升高，心肌功能受抑制，导致左心室舒张末期充盈压增加，左心室心内膜下更容易发生缺血。
此外，新冠病毒感染患者肺部受累可造成肺通气/灌注比例失调、肺血管床减少等，可导致肺血管阻力增加，进而引起肺动脉高压，新冠病毒感染患者血栓发生风险增高，也可能出现肺栓塞，以上都可以造成右心室受累而引起急性右心衰［10］。右心室功能障碍和衰竭又可能进一步导致新冠病毒感染患者的快速血流动力学恶化，出现恶性心律失常和猝死［10］。
新冠病毒感染出现心衰症状的患者容易进展为重症/危重症，严重患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒症休克、多脏器功能不全。因此，新冠病毒感染早期积极抗病毒治疗，有助于避免心衰发生，一旦发生，治疗可参考相关心衰指南。
新冠病毒感染可以是新发心律失常的病因，在新冠病毒感染重症/危重型患者和心肌损伤标记物升高的患者中心律失常发生率较高（>25%）。一项入选1 053例新冠病毒感染住院患者的研究显示，连续监测7天，25.6%的患者发生了心律失常。最常见类型为心房颤动（房颤）（15.8%），其中9.6%诊断为新发房颤，其次为频发室性期前收缩（13.0%），室性心动过速（室速）或心室颤动（2.6%），房室传导阻滞（0.4%）。大部分新冠病毒感染导致的心律失常，预后相对良好［20, 21］。
新冠病毒感染可通过多种机制导致心律失常。在感染早期，发热等各种症状导致的不适感和情绪波动等可能占主导因素；在病程中，低氧血症、心肌炎等严重疾病状态也可导致严重的心律失常；在康复期，不适当性窦性心动过速十分常见，其机制是自主神经系统失衡等。
除了需遵循常规心律失常的治疗原则之外，还应注意：（1）避免过度治疗：由于紧张和焦虑情绪引起的窦性心动过速和期前收缩，不应过于积极的给予药物治疗，窦性心动过速通常在康复过程中可逐渐好转，部分心律失常比如期前收缩可能长期遗留。对于新发缓慢型心律失常，必要时可临时起搏器治疗，感染康复后炎症、缺氧等可逆因素纠正后则需个体化评估永久起搏器指征。（2）注意测量QTc间期（应用可能导致QT间期延长的药物时尤为重要）。（3）新发房颤的抗凝治疗：新冠病毒感染增加房颤的血栓栓塞风险，尽管一些研究显示抗凝治疗可降低新冠病毒感染的死亡率，但仍应遵循房颤抗凝治疗的一般原则，目前的证据尚不足以支持更加激进的抗凝策略。抗凝药物的选择，可优先考虑新型口服抗凝药。新冠病毒感染康复后，应对房颤重新评估并制订合适的长期治疗策略。
无论是院内或院外心脏骤停，在新冠病毒感染危重患者中均较常见，与不良预后相关。一项瑞典研究纳入了3 027名心脏骤停患者（其中院外心脏骤停占64.3%，院内心脏骤停占35.7%），结果显示，与非新冠病毒感染患者相比，新冠病毒感染患者发生院外和院内心脏骤停后，30天死亡率分别增加3.4倍和2.3倍［22］。国外研究报道，在新冠病毒感染疫情期间院外心脏骤停发生率明显增高［23］。目前没有直接证据表明新冠病毒感染可以直接导致心脏骤停，新冠病毒感染患者发生心脏骤停的可能原因包括：肺损伤及呼吸衰竭、细胞因子风暴、血栓形成、心肌损伤、心脏电活动异常及长QT综合征和尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP）等。
在新冠病毒感染疫情流行期间，感染的风险、mRNA疫苗接种、社交距离、公共卫生措施、隔离、经济压力、居家工作等因素，对易感人群造成了重大的情绪困扰。此期间，全球范围内应激性心肌病，即Takotsubo综合征（Takotsubo syndrome，TTS）发病率为4%~8%，明显高于大流行前的1.7%~2.0%。情绪诱因在女性患者中更常见，而躯体疾病诱因在男性患者中更常见。文献报道，躯体疾病诱因比情绪诱因更常见（分别占36.0%和27.7%）。新冠病毒感染可导致强烈的交感神经激活和循环儿茶酚胺水平异常，是新冠病毒感染与TTS之间的潜在联系。TTS临床表现与急性心肌梗死相似，在临床诊断中应注意识别。新冠病毒感染疫情流行期间有高龄、老年患者的TTS个案报道，虽然目前尚未有复发病例报道，但仍需要强调TTS疾病本身的复发率在5%左右，大多发生在第一次发病后3周~3.8年，应注重对新冠病毒感染后诊断为TTS患者的疾病宣教和随访工作。
已有研究显示，新冠病毒感染是急性心肌梗死发生的危险因素。与未感染新冠病毒者相比，感染患者的ACS风险增加72%［9］。
1. 临床分类。主要包括以下两种：（1）1型心肌梗死：新冠病毒感染后，全身炎症反应促使血栓形成，炎症细胞可以通过表达活性分子而导致斑块不稳定，从而增加斑块破裂的风险。（2）2型心肌梗死：新冠病毒感染所致全身炎症诱发交感神经系统激活，引发心动过速，增加心肌耗氧；血管炎症导致冠脉痉挛加重心肌灌注异常；病原体的直接及间接作用导致线粒体功能障碍、氧利用增加；此外肺部病变导致ARDS，动脉含氧量降低；这些均可诱发心肌梗死。临床诊断中对于cTn增高的患者，需鉴别其症状是否与心肌缺血相关，是否同时存在心肌梗死相应的心电图改变，包括病理性Q波，以及影像学检查新出现的室壁节段性运动异常等，应与心肌损伤、心肌炎等相鉴别。
2. 治疗原则：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）及极高危非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome NSTE-ACS）患者预后的关键，溶栓等药物治疗原则与非感染情况下的ACS患者相同，应充分评估患者主要矛盾是ACS还是新冠病毒感染，加强针对新冠病毒的抗感染治疗，同时充分考虑合并用药安全性（详见下文）。
新冠病毒感染的血栓栓塞性疾病有多种表现方式，最常见的是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［24］，也可出现脑动脉、冠状动脉和内脏动脉血栓形成及急性肢体缺血（acute limb ischemia，ALI）等相关并发症。研究表明，新冠病毒感染是VTE及出血的独立风险因素。即使是新冠病毒感染的轻症患者，发生VTE的风险也会增加，不过出血风险不会上升。
1. 新冠病毒感染与VTE：新冠病毒感染流行早期VTE发生率为17%，下肢DVT发生率为12%，PE发生率为7.1%。对于住院时感染症状持续时间较长，D二聚体升高2~4倍以上，炎症控制后D二聚体持续或再次升高的患者，不明原因或与胸部放射影像学不匹配的呼吸困难或低氧血症，存在患肢肿胀、疼痛、肤色改变等DVT征象，尤其是上肢或上腔静脉系统置管的新冠病毒感染者，需要进行DVT的筛查，下肢血管加压超声检查可用于诊断DVT。PE的诊断与常规流程相同，低中度风险的患者应进行D二聚体筛查，阴性可排除诊断，阳性或高度可疑的患者首选肺动脉增强CT（CT pulmonary angiography，CTPA）检查，以明确诊断；存在CTPA禁忌的患者可行核素肺通气/灌注显像；超声心动图检查可以发现右心及肺动脉近端血栓，评估右心功能，在PE诊断和危险分层中具有重要作用。
新冠病毒感染门诊患者，不建议常规预防性抗凝。住院患者，建议标准预防剂量抗凝；如果有以下表现，如D二聚体明显升高，既往VTE病史，或合并有其他VTE相关的高危因素，权衡风险后，建议给予治疗剂量抗凝。如确诊PE，应根据血流动力学和PE严重程度进行危险分层，治疗策略与非新冠病毒感染患者一致。抗凝首选低分子肝素，对于肾功能不全、出血风险高或计划外科手术者建议选择普通肝素。感染恢复后，无持续性VTE危险因素者至少抗凝3个月。抗凝治疗期间应密切监测出血情况，积极对症处理。
2. 新冠病毒感染相关ALI：ALI和新冠病毒感染之间的关系已被充分证明，主要病因是血栓形成，下肢ALI比上肢更常见。如果受累肢体突然出现疼痛、苍白、无脉、皮温降低、感觉异常、运动障碍等典型临床表现，即“6P”征，可以考虑诊断ALI［25］。一项纳入571例新冠病毒感染患者的研究显示，有动脉血栓形成事件患者的死亡风险是无此类事件者近3倍［26］。确诊新冠病毒感染相关ALI后应立即启动治疗性抗凝并及时请血管外科医生会诊评估是否积极干预。合并新冠病毒感染的ALI患者血运重建术后总死亡率和主要截肢率显著增加［27］。此类患者在接受成功的腔内治疗/手术后，应维持治疗性抗凝，并过渡为口服抗凝药治疗，抗血小板药物酌情联用，降低缺血事件的复发率。
3. 新冠病毒感染相关脑卒中：新冠病毒感染可导致细胞因子风暴和高凝状态，引起脑卒中等神经系统疾病。研究报道新冠病毒感染患者的脑卒中风险较未感染者增加52%［9］。推荐“BEFAST”法来判断是否发生脑卒中。对于发病时间在4.5h内的急性缺血性卒中合并疑似或确诊新冠病毒感染患者，如符合静脉溶栓适应证且无禁忌证，原则上可以进行静脉溶栓治疗。与未感染新冠病毒的脑卒中患者相比，新冠病毒感染并发脑卒中患者的NIHSS评分、大血管闭塞风险以及住院死亡率更高。新冠病毒感染后部分患者可出现头痛、头晕、嗅觉味觉减退、癫痫发作、反应迟钝、淡漠不语、精神行为异常、肢体麻木无力等神经系统症状。新冠病毒感染引发神经系统损害机制尚不完全明确，可能机制包括：机体免疫系统被激活引起急性坏死性脑病、脑炎、脊髓炎、吉兰巴雷综合征等并发症；容量下降引起脑灌注不足以及凝血功能异常，高凝状态导致急性脑梗死的发生；低氧血症导致脑部缺氧；由于进食差、腹泻出现低钠血症，导致代谢性脑病。治疗方面根据诊疗方案及专家意见，建议早期应用激素及对症治疗。
1. 诊断及评估：对于冠心病患者，包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）病史患者，如果合并新冠病毒感染，强调首先评估冠心病的稳定程度，明确是否为ACS；其次评估新冠病毒感染的严重程度。稳定冠心病患者建议继续坚持药物治疗及常规随诊，原则上在新冠病毒感染好转后择期评估和手术治疗。明确ACS诊断的患者可依据相关指南进行诊治。新冠病毒感染的诊治遵照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（以下简称第十版诊疗方案）［28］。
2. 药物治疗：冠心病患者合并新冠病毒感染，药物治疗原则与非感染者相同。值得注意的是：（1）抗血小板治疗：需要仔细权衡药物相互作用，冠心病患者如不能停用或者必须使用替格瑞洛或氯吡格雷，因为药物间的相互禁忌，不能联合使用奈玛特韦/利托那韦或者同类药物如先诺特韦/利托那韦，需更换为其他种类的抗病毒药物，依据阜外医院有限经验可以考虑口服阿兹夫定、莫诺拉韦胶囊。稳定性冠心病患者服用奈玛特韦/利托那韦或者同类药物期间可单用阿司匹林抗血小板治疗。（2）抗凝治疗：新冠病毒感染的重症/危重症患者容易发生血栓事件，建议如无禁忌均可启动抗凝治疗。（3）他汀类药物：所有无禁忌证的ACS患者入院后均应尽早开始高强度他汀类药物治疗。联用奈玛特韦/利托那韦或者同类药物时需禁用辛伐他汀、洛伐他汀，慎用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀［28］。
3. 冠状动脉血运重建治疗和MCS
血运重建治疗：ACS患者血运重建时机不应因新冠病毒感染而延迟，稳定性冠心病患者血运重建的原则遵循《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。合并新冠病毒感染重症/危重症患者建议多学科协作（multiple disciplinary team，MDT）联合诊疗。冠状动脉介入手术及心脏外科手术原则详见下文。MCS指征及应用与目前指南推荐一致［29］。
冠心病合并新冠病毒感染的诊疗流程见图2。
（ACS为急性冠状动脉综合征；CABG为冠状动脉旁路移植术；NSTE-ACS为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；STEMI为ST段抬高型心肌梗死；UAp为不稳定型心绞痛）
高血压是新冠病毒感染最常见的合并症之一（占20%~30%）［30, 31］。高血压患者合并新冠病毒感染后仍应遵循目前指南推荐进行诊治。建议继续密切监测血压，避免放松血压控制引发的卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于轻型/普通型患者，降压目标值可参考现有指南，根据患者年龄、合并症等因素确定血压控制目标值。对于重症/危重症患者，需要机械通气同时停用常规降压药后血压持续显著升高者，目标血压维持在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平以下即可，无需以最佳血压控制为目标［32］。
新冠病毒感染期间部分患者因焦虑、紧张、睡眠障碍导致血压波动，依据血压监测结果在原有药物治疗方案基础上增减降压药物，同时进行心理干预。对血压控制稳定患者无需调整降压药物治疗方案。血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker，ARB）不会增加新冠病毒感染风险，也不增加住院患者严重并发症发生及死亡率［33］，如无不良反应，无需停用或调整RAS阻滞剂。新冠病毒感染重症患者使用小分子药物期间需注意与部分降压药物间的相互作用。
部分患者在新冠病毒感染后出现低血压状态，可能原因包括：发热、腹泻、摄入不足导致的血容量不足；感染后出现全身炎症反应综合征、休克等导致血压下降。应积极予以补液，减停降压药等。
既往有心律失常患者合并新冠病毒感染，心律失常诊治原则与未合并感染时大致相同，同时也存在一定特殊性［20，34］。其中诊断标准中更强调12导联心电图检查时注意测量QTc间期（应用可能延长QT间期的药物时尤为重要）。
不论是原发心律失常还是继发于新冠病毒感染的心律失常，其治疗原则相同，包括房颤时控制心室率和抗凝治疗。同时，更强调及时纠正低血氧、酸碱失衡或电解质紊乱等情况。由快速心律失常导致血流动力学不稳定者，需立即直流电复律/除颤，并积极抗心律失常药物治疗；严重缓慢性心律失常可临时起搏器过渡治疗，此后是否需要永久起搏器植入则应进行个体化评估［32，36］。在药物治疗方面，需注意抗心律失常药物或抗凝药物与抗新冠病毒药物的相互作用（详见下文），如应用奈玛特韦/利托那韦或同类药物时，需停用胺碘酮、决奈达隆、多非利特和利伐沙班等。在进行抗病毒治疗时，应特别注意有无导致QTc延长的风险（包括药物），以防止TdP发生，并由其他无相互作用的药物替代。起搏器介导的心动过速发作时，可以通过程控起搏器或应用磁铁终止心动过速。
新冠病毒感染会额外增加原有心律失常治疗相关风险，比如导管消融围术期血栓栓塞风险增加，心脏器械植入术后呼吸道症状可能导致电极脱位等，术前需充分评估并进行预防。
心血管系统疾病相关的急、重症主要包括显著的心功能异常、严重的心肌缺血、恶性心律失常、重度肺动脉高压等情况，若合并新冠病毒感染，病情更为复杂危重，预后差、死亡率高。
心血管系统疾病急、重症患者合并新冠病毒感染的临床评估，除常规检查外，更应重点关注患者的意识状态、体温、血压、呼吸频率、氧饱和度、心电图等各项监测指标的变化。有以下指标变化应警惕新冠病毒感染病情恶化：呼吸窘迫进行性加重；低氧血症或组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化；乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如IL-6、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。
对于心血管系统疾病急、重症患者合并新冠病毒感染者应积极按照相应指南恰当处理心血管基础疾病（如ACS、急性心衰、心律失常等），不应由于合并新冠病毒感染而延误或拒绝积极治疗，包括使用呼吸支持、MCS、CRRT等方法。新冠病毒感染重症/危重症参照相关诊疗方案［17，28］。
动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是恶性进展性疾病，若合并新冠病毒感染死亡率高达20%，明显高于一般人群［37］。新冠病毒感染导致的低氧和新发PE又进一步加重PAH，并导致或加重右心衰。为降低进展为危重症的风险，所有合并新冠病毒感染的PAH患者如无禁忌，均应尽早接受抗病毒治疗，同时需注意抗病毒药物与PAH靶向药物间的相互作用。病情稳定者，建议继续原方案用药；对于不能耐受口服药治疗或已行气管插管者，建议给予吸入型靶向药物（如伊洛前列素或一氧化氮）治疗，改善患者的氧合指数，中高危患者应尽早给予静脉用前列环素类似物。对于存在低氧血症的患者，应尽早进行氧疗，必要时使用经鼻高流量吸氧及无创呼吸机正压通气改善血氧饱和度。由于PAH患者在全麻诱导过程中死亡风险增高，行气管插管应慎重［38］。
心衰患者往往高龄且合并复杂的原发疾病，伴肺淤血、肾功能不全、免疫功能下降等，更易合并肺部感染并发展为重症肺炎，心衰合并新冠病毒感染更应积极评估和诊治［39］。
1. 临床评估：心衰合并新冠病毒感染时，在临床症状、体征和各项检查结果上有各自的特点又互相混淆及加重，增加了临床评估的复杂性和难度。其中，发展至新冠病毒肺炎重症合并心衰肺水肿的影像鉴别上可依据肺部CT影像特征中的病灶分布、病灶形态、密度演变、特征（晕征、铺路石征、血管增粗征）、胸腔积液、心影大小等来鉴别、动态评估治疗效果和转归。
2. 慢性心衰的治疗：对于射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的治疗建议按照相关指南推荐的适应证规范使用或调整改善心衰预后的药物。包括：（1）利尿剂：重症新冠病毒感染患者可能会存在容量不足，使用利尿剂时需兼顾心衰的容量管理和感染。（2）ACEI/ARB/肾素血管紧张素脑啡肽酶抑制剂/盐皮质激素受体拮抗剂：荟萃分析结果显示，使用ACEI/ARB类药物不会增加新冠病毒易感性及新冠病毒感染后的重症率和死亡率，推荐按照心衰指南推荐的适应证规范使用［1］。应用奈玛特韦/利托那韦或者同类药物抗病毒治疗时，酌情调整厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦和沙库巴曲缬沙坦的使用剂量。新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，如脱水、感染性休克或血液动力学不稳定等，因此，应在治疗同时做好血压监测，并及时调整药物剂量。（3）β-受体阻滞剂：新冠病毒感染患者出现容量不足或严重低氧血症时也可能会出现代偿性心动过速，此时β-受体阻滞剂剂量调整需谨慎。（4）伊伐布雷定：使用奈玛特韦/利托那韦或同类药物时慎用伊伐布雷定。（5）钠葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂：新冠病毒感染患者可能合并纳差、腹泻及容量异常等情况，使用SGLT2抑制剂时应注意酮症酸中毒风险。（6）地高辛：合并新冠病毒感染后如发生低氧血症或肾功能严重受损，需警惕洋地黄中毒。使用奈玛特韦/利托那韦或同类药物时注意调节地高辛使用剂量。对于射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），建议积极控制和治疗其它基础疾病和合并症，有液体潴留的患者需注意合理使用利尿剂。
3. 急性心衰的处理：药物治疗包括（1）利尿剂：有液体潴留证据的患者均应使用利尿剂。注意避免过度利尿，导致痰液排出不畅，加重感染和呼吸困难症状。（2）血管扩张剂：适用于改善肺部充血，降低前负荷。使用血管扩张剂时注意血压变化，避免血压过低。（3）正性肌力药物：适用于低血压伴低心输出量和/或组织器官低灌注的患者。（4）升压药：适用于已应用正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。心原性休克和感染中毒性休克时维持血压均首选去甲肾上腺素。（5）静脉β受体阻滞剂：需慎用，仅适用于无明显低心排、低灌注和低血压的某些有特殊合并症导致的急性失代偿心衰，如房颤伴快速心室率、缺血性心衰、急性心衰合并高血压、应激性心肌病等情况。
器械治疗措施包括（1）呼吸管理：①氧疗时需关注血氧饱和度（SpO2）。目标为监测SpO2≥95%，伴慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者SpO2>90%。缺氧无法改善时可尝试面罩给氧、高流量鼻导管氧疗或无创通气。②根据病情必要时及时进行气管插管和有创机械通气。③根据患者耐受情况，适当给予俯卧位通气。（2）MCS：ACC指南建议在出现心原性休克时及时给予MCS。（3）CRRT：心衰合并肾功能不全或电解质失衡、出现利尿剂抵抗时考虑采用血液净化治疗。新冠病毒感染时CRRT也可能有额外改善炎症状态等作用。
急性主动脉综合征合并新冠病毒感染时，药物治疗的原则与未合并感染者相同，建议镇痛，将收缩压控制到100~120 mmHg，将心率控制到60~80次/min，防止主动脉综合征进一步进展或主动脉破裂。
研究表明，新冠病毒感染期间接受外科手术后30天死亡率和肺部并发症（肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞）发生率明显升高。因此，对合并新冠病毒感染的急性主动脉综合征患者，应根据病情尽可能延迟手术，以降低死亡率和并发症发生率。为了有效的对急性主动脉综合征患者进行分流，建议将相应的外科手术简化分类为急诊手术和非急诊手术［40］。
对于有Stanford A 型主动脉夹层、Stanford B型主动脉夹层合并主动脉破裂或灌注不良、合并心包填塞等急诊手术指征者应考虑急诊手术。必须急诊手术者，对于可采取腔内治疗的急诊手术，建议优先选择局麻或者全麻快通道（全麻后尽早拔除气管插管）［40, 41］。同时建议参照第十版诊疗方案［28］积极治疗新冠病毒感染。
目前暂缺乏针对奥密克戎毒株相关新冠病毒感染合并主动脉手术干预时机的研究数据，结合临床实际，对非急诊手术者，暂时建议至少推迟手术至新冠病毒核酸检测阴性、体温恢复正常和症状基本消失。对高龄、一般身体情况差的患者，可适当延迟手术时间。期间予以常规药物治疗，复查主动脉CTA以评估疾病进展情况。对可采取腔内治疗的非急诊手术，也建议在局麻下进行。
1. 心血管系统疾病伴慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）合并新冠病毒感染患者的诊治：与非CKD人群相比，CKD人群的新冠病毒感染发生率、住院率、进入ICU治疗率及死亡率均增加，终末期肾脏病患者尤甚。新冠病毒感染可引起急性肾损伤（acute kidney injurey，AKI），可能导致或加重CKD。合并CKD患者新冠病毒感染治疗需注意：（1）抗病毒药物：尽早使用，根据肾功能情况选择抗病毒药物及调整其剂量；若使用奈玛特韦/利托那韦或同类药物，注意其与其他药物的相互作用，尤其钙调神经磷酸酶抑制剂。（2）糖皮质激素：用药指征和原则同常规；但是长期服用糖皮质激素者，在新冠病毒感染病情控制后，需逐渐减至原治疗剂量或根据肾病病情调整维持剂量，以免诱发肾上腺皮质功能不全或肾病复发或加重；肾移植患者，及时根据感染严重程度和免疫状态调整糖皮质激素和免疫抑制剂。（3）其他支持治疗：新冠病毒感染合并AKI时，需重视容量管理，CRRT指征可适当放宽。血浆置换、吸附、灌流等血液净化治疗技术可酌情考虑用于重型和危重型患者细胞因子风暴早期和中期，有助于IL-6等炎症因子的快速清除。
2. 心血管系统疾病伴消化系统损害合并新冠病毒感染的诊治：已有文献报道在新冠病毒感染患者中出现腹泻、厌食、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，其中腹泻最常见（占49.5%），可持续1~14天。此外，新冠病毒感染可引起消化道黏膜的广泛损伤，在长期服用抗凝药物的心血管系统疾病患者中消化道出血风险增高，必要时给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）等保护胃黏膜等治疗。肝脏是肺外最易受累的器官，肝损伤病情大多温和短暂。胰腺受累的概率为2%~18%，胆囊受累的概率约为54%。
3. 心血管系统疾病伴慢性肺部疾病合并新冠病毒感染的诊治：心血管系统疾病合并慢性肺部疾病（COPD、支气管扩张、慢性呼吸衰竭等）患者更易出现“沉默性低氧”，即呼吸困难症状不显著的低氧血症，因而在罹患新冠病毒感染后，应动态监测SpO2，尤其是运动后的SpO2，避免贻误早期诊治。
目前按照新冠病毒乙类乙管的防控政策要求，行心血管介入导管室和外科手术手术室相关的防控建议如下：患者具备条件时，介入手术过程中建议患者佩戴口罩；手术之间加强物表清洁消毒，适当延长空置时间；新冠病毒阳性患者手术间建议固定，术者加强呼吸道防护，术后终末消毒。
1. 冠状动脉介入手术指征：（1）急诊PCI：合并新冠病毒感染的STEMI和NSTE-ACS患者的急诊PCI适应证和时机与目前指南推荐的适应证一致。新冠病毒感染不应延误STEMI的再灌注时间。急诊PCI是再灌注治疗的首选。若预计目标时间内无法完成急诊PCI，且无溶栓禁忌症，STEMI患者应尽早进行溶栓治疗。（2）择期冠脉介入手术的时机把握：合并新冠病毒感染后，择期冠脉介入手术的指征和时机需要与新冠病毒感染的情况进行权衡。优化药物治疗后症状仍反复发作，可随时评估急诊介入手术指征［2］。择期介入患者可遵循如下流程进行（图3）。
（CAG为冠状动脉造影；CT为电子计算机断层扫描；MDT为多学科协作；PCI为经皮冠状动脉介入治疗）
2. 电生理介入手术指征：（1）导管消融手术：新冠病毒感染重型、危重型应以治疗新冠病毒感染病情为主，合并心律失常的处理遵循心律失常急诊处理相关指南的推荐。新冠病毒感染轻型、普通型患者可结合心律失常病情选择导管消融手术的时间窗（新冠病毒核酸检测结果转阴），可以分为：急诊（即刻或尽快）或次急诊（数日内）手术、低优先等级手术（感染控制后1周以上）、择期手术（感染控制后1月以上）。评估新冠病毒感染可结合发热或呼吸道症状、新冠病毒核酸检测CT值、血常规、炎症指标（如血沉和CRP）、以及肺部影像学检查等综合评估［42］。（2）器械植入手术：针对缓慢型心律失常，器械治疗手术适应证的把握总体遵循既往相关的专家共识/指南，但若考虑合并新冠病毒感染为致心律失常的可逆性或一过性因素、或病情不稳定存在相对禁忌症，必要时可临时起搏过渡，再充分评估永久器械植入治疗的指征和风险获益比［36］。
3. 结构性心脏病介入治疗：（1）经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVR）。主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者存在高龄、病情重及合并症多等多种因素，合并新冠病毒感染接受TAVR手术或术后感染新冠病毒，围术期死亡风险升高，应尽量避免新冠病毒感染期间进行手术操作，除非病情极其危急情况下。①对于纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的症状性重度AS、临床恶化风险增加的合并新冠病毒感染患者，危急情况下建议行急诊TAVR手术，包括心原性休克、射血分数减低、近期或反复加重难治性心衰、近期或反复晕厥、极重度AS等。②对于NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅱ级的症状性重度AS合并新冠病毒感染患者，建议进行密切监测，极为必要时才考虑急诊手术。③对于无症状的重度AS合并新冠病毒感染患者，择期TAVR手术建议推迟4周，在此期间密切监测观察患者健康情况，根据病情变化给予个体化的治疗策略［43］。（2）经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip）：对于重度二尖瓣反流合并新冠病毒感染患者，除非存在以下情况，应考虑推迟二尖瓣介入治疗4周：①住院患者无法安全出院，或在30天内至少发生一次因严重功能性二尖瓣反流（3+/4+）导致心衰住院。②30天内因乳头肌或腱索断裂导致心衰住院，且外科手术风险高危。③心衰失代偿、低心排量的患者，如果二尖瓣介入治疗可能改善患者病情，可以考虑手术［44］。（3）左心耳封堵术和瓣周漏封堵术：左心耳封堵术建议推迟至少新冠病毒感染后12周，但期间约5%有口服抗凝禁忌症的患者会发生血栓栓塞事件。房间隔缺损、卵圆孔未闭等先心病介入手术以及瓣周漏，除非出现心衰或溶血，可以推迟至新冠病毒感染4周后进行，不影响短期死亡率［45］。
4. 介入手术围术期管理：所有拟接受介入手术的患者均应在术前完善新冠病毒核酸或抗原检测；采取适当的防护措施，术中及术后减少院内感染；尽量避免同一次住院期间进行多次择期手术，缩短住院时间；术后进行随访管理，包括可充分利用远程健康监测的方式。
正处于新冠病毒感染或近期感染过新冠病毒的心血管系统病患者接受心脏外科手术，围术期并发症风险将显著升高。术后可能出现新冠病毒感染反复，手术死亡率、各系统并发症发生率也会显著上升。这种风险在感染急性期、高龄、心脏及全身基础情况较差、接受开胸手术的患者中尤为突出［46］。在新冠病毒感染大流行期间，所有准备接受心脏外科手术的患者都应在术前接受新冠病毒核酸检测及肺部CT检查。对于既往感染患者应通过询问病史、抗体检查等方式明确感染的时间。根据患者新冠病毒感染的状态、疫苗接种情况及心脏疾病的危险程度决定手术的时机。术后应继续进行新冠病毒核酸检测、密切注意胸片及肺部CT变化，尽量缩短呼吸机使用时间。对于新冠病毒核酸阳性患者应单间或分区管理，医务人员应加强防护。
1. 择期心脏外科手术：对于接受择期心脏外科手术患者目前国外普遍的策略是延迟手术。延迟时间目前仍无明确共识。新冠病毒感染后，大多数低风险心血管系统疾病患者可以安全地等待6~7周时间再行择期心脏外科手术。如何科学安排手术时机，特别是采取积极的术前干预措施避免手术过度延后，亟需设计科学、证据级别较高的临床研究以指导临床实践。
2. 急诊心脏外科手术：不应因新冠病毒感染延误急诊心脏外科手术。在新冠病毒感染大流行期间进行急诊心脏大血管外科手术应注意以下几点：（1）应由至少2名以上具备相应手术资质的医生判断手术的紧迫性；（2）手术应由有经验的手术团队进行，尽量缩短手术时间，减少手术创伤；（3）所有接受急诊手术的患者在术前都应进行新冠病毒核酸检测，对于阳性患者应在专用手术间按B类手术管理，参与手术的医护应加强防护，佩戴N95口罩，术后患者进入单间或分区管理；（4）术后应密切注意新冠病毒感染情况的变化，采取更加积极的抗病毒治疗措施。
3. 心脏外科手术围术期治疗：合并新冠病毒感染患者心脏外科术后围术期治疗策略与其它心脏重症合并新冠病毒感染的治疗策略相同。
所有心脏移植术后患者感染新冠病毒及发展为重症的风险较高，需要住院治疗和机械通气的比率显著增高。
1. 门诊诊治原则：一旦确诊感染新冠病毒，立即联系移植专科医生评估病情，调整药物方案，包括免疫抑制剂、抗病毒药物等，并每天监测血氧饱和度；感染第3、5、7、10天监测血常规（建议特别关注淋巴细胞绝对值）等；感染后3~5天行肺部CT检查。若患者淋巴细胞绝对值降低或淋巴细胞亚群异常，即便患者新冠病毒核酸检测已转为阴性，仍需动态监测新冠病毒核酸监测结果，警惕复阳可能。
2. 住院诊治原则：（1）抗病毒药物：目前可及的抗新冠病毒药物有奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦等。所有心脏移植术后患者新冠病毒感染后尽早应用抗病毒药物；新冠病毒感染康复后进行心脏移植手术的患者若术后复阳，建议尽早二次应用奈玛特韦/利托那韦或同类药物；奈玛特韦/利托那韦或同类药物应用剂量同一般人群，应注意与其他药物的相互作用［47］，包括免疫抑制剂（见下文）。（2）免疫调节治疗：免疫抑制剂的剂量需要根据肺部感染严重程度、淋巴细胞绝对值、肾功能、心脏移植术后的时间、免疫抑制剂浓度和移植排斥反应的风险等评估情况进行个体化调节。特别是如果淋巴细胞绝对值<0.5×109 L-1，建议暂停免疫抑制剂。对于应用奈玛特韦/利托那韦或同类药物患者，需要根据免疫抑制剂血药浓度，在应用前至少12~24 h开始停用他克莫司、西罗莫司，环孢素减至20%或停用［47］，如免疫抑制剂应用剂量大或血药浓度高，则需要延长停药时间。心脏移植术后患者减停免疫抑制剂期间，建议甲基强的松龙40 mg/d，或强的松20~40 mg/d治疗。停用奈玛特韦/利托那韦或同类药物后24~48 h可根据免疫抑制剂血药浓度重新开始应用免疫抑制剂并逐渐加量（图4）。IL-6拮抗剂托珠单抗或JAK抑制剂巴瑞替尼用药原则同一般人群。（3）其他注意事项：移植物排斥方面，需动态监测抗群体反应抗体、心电图、超声心动图、NT-proBNP、心肌酶等检查，必要时行EMB。继发感染方面，需动态监测痰涂片、痰培养及血培养、淋巴细胞亚群、巨细胞和EB病毒载量、1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）、高通量测序技术等。建议口服磺胺甲噁唑片预防卡氏肺孢子菌肺炎。
1. 奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）：奈玛特韦是新冠病毒主要蛋白酶Mpro的拟肽类抑制剂，可阻止病毒复制。利托那韦抑制细胞色素P450 3A4酶（CYP3A）介导的奈玛特韦代谢，提高奈玛特韦血药浓度。EPIC-HR研究纳入2 246例合并≥1种重症危险因素且未接种疫苗的成人门诊患者，奈玛特韦/利托那韦治疗可使28天住院或死亡的风险降低89%，新冠病毒感染后有进展为重症高风险因素的患者建议尽快5天内服用。根据ACC截止2022年不良事件的统计，奈玛特韦/利托那韦心血管系统方面不良事件主要为高血压，发生率为1%。药物用法：肾功能正常患者，奈玛特韦300 mg/利托那韦100 mg同时服用，每12 h一次，连续口服5天。当估算的肾小球滤过率为30~59 mL·min-1·1.73 m-2时，剂量减少至奈玛特韦150 mg/利托那韦100 mg，每12 h一次。与心血管系统药物相互作用见图5。
2. 其他抗新冠病毒药物和免疫调节治疗：（1）先诺特韦/利托那韦是一种3CL蛋白酶抑制剂，一项纳入1 208例中国人群感染奥密克戎毒株的Ⅱ/Ⅲ期临床试验表明，与安慰剂组比较，先诺特韦/利托那韦显著缩短11 种目标症状首次达到持续恢复时间约1.5天，其中重症高风险亚组人群显著缩短约2.4天；同时用药后第5天，新冠病毒载量对比安慰剂最大下降超过96%；此外，新冠病毒核酸转阴时间较安慰剂组缩短约2.2天。推荐剂量为先诺特韦0.750 g（0.375 g×2片）联用利托那韦0.1 g（0.1g×1片），每12 h一次，口服给药，连续服用5天。（2）氢溴酸氘瑞米德韦片（VV116）是一种口服抗新冠病毒核苷类药物，一项纳入822感染奥密克戎毒株的临床试验结果表明，VV116在持续临床恢复时间方面不劣于奈玛特韦/利托那韦片，不良反应较少［48］。（3）阿兹夫定、莫诺拉韦胶囊和托珠单抗目前尚无心血管系统相关不良事件报道。巴瑞替尼长期治疗的患者血栓形成发生率增高，包括DVT、PE、动脉血栓形成，严重者可导致死亡［49］，上述用法和用量，及其他抗病毒治疗，包括中药、恢复期血浆等，可参照第十版诊疗方案［28］。
RECOVERY试验［50］的初期研究结果表明，在需要氧疗或机械通气的新冠病毒感染患者中，地塞米松治疗可减少28天死亡率。对于动脉血气指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应较强的重型和危重型病例，地塞米松5~6 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d，建议5~10天内使用。糖皮质激素可引起多种心血管系统不良反应，包括液体潴留及心律失常等，心血管系统重症患者使用激素容易出现消化道出血，其他感染加重等副作用，因此，应避免糖皮质激素长时间、大剂量使用。适应证，剂量和时间也需要个体化，并在使用前应进行相关检查，使用中注意观察，给与必要的预防与处置措施（如PPI等）。
部分患者在新冠病毒感染急性期之后，仍有疲劳、呼吸困难、心悸、胸痛、认知障碍、焦虑、抑郁等长期症状，称为新冠病毒感染急性期后的后遗症（postacute sequelae of Coronavirus Disease 2019，PASC）。目前关于PASC的定义尚存在争议，WHO将新冠病毒感染后3个月时仍有持续症状且至少持续2个月，无法通过其他疾病来解释的现象定义为“新冠病毒感染后状态”［51］；而英国国家卫生与临床医学研究所指南将新冠病毒感染后≥4周症状持续或出现新发症状者定义为“长新冠”，包括急性期后持续症状（4~12周）和新冠病毒感染后综合征（>12周）两个阶段［52］。
约10%~30%的人在感染新冠病毒后长期存在症状，部分可能与心血管系统有关［53］，与首次新冠病毒感染流行相比，第二次流行中患者“长新冠”相关症状更多［54］。一项超过60万人的英国研究显示，在自我报告曾感染新冠病毒的人群中，1/3至少有一种症状（如气短、胸痛、乏力），约15%有≥3种症状且持续≥12周［55］。另外一项纳入了54项研究和2个病历数据库中120万新冠病毒感染者的Meta分析显示，在有症状的新冠病毒感染患者中，6.2%在3个月时有3种症状群中的至少1种，分别有3.7%、3.2%和2.2%的患者存在持续性呼吸系统症状、持续性疲劳伴情绪波动或躯体疼痛及认知问题［56］。在中国香港的新冠病毒感染住院患者中，10%报告感染后6个月时有心动过速，且在12个月时仍无明显变化［55］。
新冠病毒感染后的心血管系统后遗症的可能机制包括炎症、免疫激活、病毒持续存在、潜伏病毒的触发、内皮功能障碍和心肌细胞线粒体和能量代谢障碍、凝血障碍和微血栓、自主神经功能障碍、运动代谢受损和感染后严重的心脏功能失调等［56, 57］。
1. 新冠病毒感染后的心血管系统疾病后遗症分类：（1）第一类是存在心血管系统异常，称为新冠病毒感染后的心血管疾病后遗症（PASC cardiovascular disease，PASC-CVD）：包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累，心包炎；由于阻塞性冠状动脉疾病、微血管功能障碍、左心室和/或右心室受累、血栓栓塞引起的新发或恶化的心肌缺血；肺部疾病相关的心血管疾病后遗症（例如肺动脉高压、右心室衰竭）以及各种心律失常。各类PASC-CVD的诊断和治疗应基于相关疾病指南。（2）第二类是检测未发现心血管系统疾病的客观证据但存在症状，称之为新冠病毒感染后的心血管系统综合征（PASC cardiovascular syndrome，PASC-CVS）：是一种异质性疾病，包括广泛的心血管系统症状，以运动不耐受和心动过速最常见，其他包括胸痛和呼吸困难。心动过速主要包括体位性心动过速综合征和不适当的窦性心动过速，其中，体位性心动过速综合征的定义是直立不耐受的症状，伴站立或直立倾斜10 min内心率增加≥30次/min（19岁以下心率增加≥40次/min）或心率≥120次/min，血压下降≤20/10 mmHg。对于何时应考虑诊断为PASC-CVS，尚无定论。PASC-CVS的诊断应充分评估早期检测、诊断和治疗是否获益，避免过度检测和治疗。对于PASC-CVS有明确心脏受累的患者应进行规律随访，以明确新冠病毒感染对心脏及患者远期预后的影响。PASC-CVS的管理应根据具体症状，进行相关运动和非药物干预手段，也可根据经验使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、伊伐布雷定等。
2. 神经系统后遗症：脑雾包括一系列症状，如认知能力下降，无法集中注意力和多任务处理，以及短期和长期记忆的丧失，影响日常大脑功能。脑雾的机制可能与自身免疫反应，微循环损伤，炎症反应及额叶、小脑双侧代谢下降等有关。
新冠病毒感染可导致心肺损伤，而在这种情况下运动可能带来一定风险，增加住院率和死亡率。因此，建议感染后恢复体力活动或锻炼需谨慎，对患者进行评估及风险分层，可以最大限度提高安全性。应用6分钟步行试验、握力、椅子站立测试等评估体适能。有持续症状或有心脏受累病史的患者需要进一步相关检查。
新冠病毒感染后的运动康复，一定要在至少7天无症状后再开启恢复性体力活动，秉承分阶段、渐进式开展（图6）。根据运动处方结构，应首先增加运动频率，然后增加运动时间，最后增加运动强度。如感到某一阶段有困难，一定回退至前一阶段，且在运动全程建议监测SpO2和心率。在符合训练强度与进阶标准的前提下，中医传统功法太极、瑜伽和冥想等身心干预也可以纳入训练计划。
建议评估运动风险、运动能力后进行运动分层，制定个体化训练计划。体力活动恢复进阶至关重要，每阶段至少7天，但建议从至少两周的低强度体力活动开始。第一阶段进行超低强度活动，主观疲劳程度评分（RPE）6~8分，包括柔韧性训练和呼吸训练；第二阶段进行包括步行和轻瑜伽等低强度运动（RPE 6~11）。在相同RPE条件耐受的情况下，每天递增10~15分钟；第三阶段可以根据自身情况进行更具挑战性的运动（RPE 12~14），如快走、上下楼梯、慢跑、游泳或骑自行车，间隔休息；第四阶段则可以按照个体制订的运动处方，完成较为复杂的中等强度运动；第五阶段则可以恢复到原有运动水平（图6）。
建议在新冠病毒感染前有运动习惯者，恢复到原有水平后需要一周的维持，注意监测运动后1小时和运动后第二天的身体状态，如出现异常呼吸困难、心率异常、过度疲劳或嗜睡等，应寻求就医。此后，具体运动处方可根据心肺运动试验结果，制定每周至少150 min的中等强度（如步行）或75 min的高强度（如跑步）体力活动。
注意预防和纠正营养不良，保证充足能量和蛋白质摄入。在新冠病毒感染后人群中精神症状和疾病发病率上升，如焦虑、心境障碍、失眠、认知损伤等。可通过冥想、正念、认知疗法的心理治疗、接触自然、适度运动等方式进行干预。同时应保证充足的睡眠，必要时可考虑药物治疗。对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者应保持原治疗方案。
尽管我们目前在应对新冠病毒感染疫情这一全球性挑战中已经做出了很多努力和工作，对新冠病毒感染带来的心血管系统影响的认识与理解也不断深入，但仍有诸多问题需要在未来的工作中加以研究解决：首先，新冠病毒感染对心血管系统影响的病理生理学机制仍不十分明确，仍需从临床和基础研究两个方面来进一步揭示；同时，既往有心血管系统疾病合并新冠病毒感染时的临床诊疗实践工作也需要进一步梳理与归纳总结；此外，应该对新冠病毒感染合并心血管系统疾病的患者进行更深入、更完整的系统性管理和随访，以评估病毒感染对心血管系统的长期影响和患者转归，也将有助于提高对新冠病毒感染后心血管系统后遗症和综合征的认识和开展个体化诊疗，改善长期预后。目前，我们已处于新冠病毒感染疫情防控的新阶段，从应急模式过渡到新冠疫情与其他传染病一同管理模式，人群和卫生系统的抵抗力与新冠病毒之间已经取得一个相对平衡的状态，但是我们应做好与新冠病毒长期共存的准备，不断优化、调整、总结与完善相关的诊疗和防控策略，同时应该做到居安思危，加强防范意识和措施，巩固当下来之不易的抗疫成果。希望本专家建议能切实为广大的医务工作者提供参考与帮助。
名誉指导专家：高润霖，胡盛寿，郑哲（以上专家均为中国医学科学院阜外医院）
执笔专家：张宇辉，徐飞，丁立刚，李佳，冯雪，马文君，罗明尧，罗勤，郭超，刘慧慧，邹亮，胡小莹（以上专家均为中国医学科学院阜外医院）
核心撰写专家（按姓氏字母顺序）：蔡建芳，丁立刚，窦克非，冯雪，郭晓刚，郭旭，胡小莹，黄洁，李建涛，李淑娟，梁岩，刘莉莉，柳志红，罗明尧，罗勤，马文君，舒畅，万俊义，吴灵敏，熊长明，徐飞，杨艳敏，张戈军，张宇辉，邹亮，周晓明（以上专家均为中国医学科学院阜外医院）
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国家心血管病中心, 中国医学科学院阜外医院. 新型冠状病毒感染合并心血管系统疾病防治中国专家建议[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2022, 6(4): 261-279. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20230320-00021.
所有作者均声明不存在利益冲突
