腰椎退行性疾病是指由于椎小关节紊乱增生、黄韧带肥厚、椎间盘髓核突出或变性、椎间隙塌陷和骨赘形成等原因导致的腰椎自然老化、退化的一系列病理生理过程^［1］，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和退变型腰椎滑脱症等^［2］。对于严重的腰腿痛、神经功能损伤和保守治疗失败的腰椎退行性疾病患者，需进行外科手术治疗。传统的开放手术是治疗腰椎退变性疾病的常用方式，但会广泛破坏椎旁肌及后方韧带结构，易导致脊柱不稳、下腰痛失败综合症和肌肉神经萎缩等术后并发症^［3］。现代脊柱微创外科技术是治疗腰椎疾病的新技术手段，与传统的开放手术相比，不仅能最大限度地减少脊柱结构的损伤，使切口更小，极大地减少医源性并发症和术后疼痛，实现早期快速康复，而且还能达到与开放手术相同的远期临床疗效^{［4, 5, 6］}。现代脊柱微创外科技术主要包括管状扩张的通道技术、小切口通道技术结合的显微内镜技术、经皮脊柱内镜技术。然而，通道技术和显微内镜技术由于使用管状扩张器，不可避免地造成术中椎旁肌肉挤压，长时间的肌肉缺血容易导致术后早期腰背疼痛^［6］。与通道技术相比，经皮脊柱内镜技术具有肌肉创伤更小、出血量更少、术后康复更快、术野更大更清晰等优点^{［7, 8, 9］}；双通道内镜技术曾出现在内镜技术发展的早期，仅能处理较简单的腰椎疾病，随着20世纪初单通道技术的蓬勃发展，双通道技术渐渐淡出了主流。近年来，内镜通道和器械通道分离的单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy spinal surgery，UBE/BESS）技术对于严重腰椎管狭窄需要双侧减压的病例显示出独特的优势，使该技术再次回到了脊柱外科医生的视野，受到了越来越多的关注，其在腰椎退行性疾病中的应用研究也逐渐成为热点。因此，我们以“单侧双通道脊柱内镜”“腰椎退变性疾病”“双通道脊柱内镜”“脊柱微创”及“unilateral biportal endoscopic” “biportal endoscopic spine surgery” “lumbar degenerative diseases” “minimally invasive spine surgery”“ spinal endoscope”为关键词，在中国知网、万方数据、维普数据库及 PubMed等中英文数据库中检索2022年6月前公开发表的相关文献162篇文献。剔除内容不符合、无法获取原文、重复性研究及综述类文献，最终纳入67篇文献，归纳总结UBE/BESS微创技术对腰椎退变性疾病的研究进展，以期提高临床医生对该手术方式的系统认识，并指导临床治疗，为腰椎微创内镜手术的选择提供参考和依据。

内窥镜的起源要追溯到1807年，现代内镜技术的鼻祖Philip Bozzini发明了一种内窥镜的装置“Lichleiteroder”，用来观察不同的人体腔。1877年，Max Nitze在此基础上发展了管状的带有光源的膀胱镜，随后腹腔镜也逐渐发展起来。1912年，Thomas Severin将内窥镜应用于膝关节，并提出了关节镜（arthroscipy）的概念；Kenji Takagi等将关节镜进行了多次改进，最后将镜头缩小到3.5 mm，发明了盐水灌注的关节内镜系统。1931年，Michael S. Burman等将膀胱镜经椎板间入路进入了椎管，并命名为“脊髓镜”，开创了脊柱内镜的时代。1964年，Smith^［10］通过细针穿刺技术，在X线透视下用穿刺针将木瓜蛋白酶注入突出的髓核组织进行髓核溶解，间接减压治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱外科腰椎间盘微创治疗的先河。

1975年，Hijikata^［11］首次报道了非可视化的经皮腰椎间盘髓核切除术，也为后来的可视化下内窥镜椎间盘切除术奠定了基础。之后不久，Kambin和Gellman^［12］也报道了采用后外侧经皮行腰椎间盘髓核抽吸治疗的研究，结果显示9名患者的神经根性疼痛均得到有效缓解，避免了开放手术相关的并发症。1983年，Forst和Hausmann^［13］将改进后的关节镜应用于椎间盘突出的治疗，并命名为髓核镜，实现可视化下的腰椎间盘髓核切除术，提高了手术的安全性和效率。20世纪80年代中后期，Schreiber和Suezawa^［14］使用双通道关节镜进行椎间盘髓核切除术，此时的双通道为双侧双通道，在棘突的两侧建立工作通道和观察通道，这也是UBE/BESS技术的早期模型。1996年，De Antoni等^［15］对双通道技术进行了改良，患者取侧卧位，将双通道放置于患者同侧，使镜下视野更为宽阔，操作更加灵活，并在当时命名为“经椎板腰椎硬膜外内镜（translaminar lumbar epidural endoscopy）”技术。之后，以Osman等^{［16, 17, 18, 19］}为代表的学者们不断改进单侧双通道脊柱内镜技术，陆续发表了相关的研究报道。可以说，De Antoni与Osman教授是UBE/BESS技术的先驱者。1999年，Yeung^［20］在充分研究Kambin技术后，研发出了同轴脊柱内镜操作系统（yeung endoscopic spine system，YESS），经由“Kambin三角”安全区进入椎间盘进行髓核摘除。这一里程碑式的发明及后来Hoogland等^［21］提出的经皮椎间孔镜（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术，再到周跃教授提出的靶点穿刺技术^{［22, 23］}，都大大促进了单通道内镜技术的蓬勃发展，使双通道技术渐渐淡出了脊柱外科界的主流视野。自此，脊柱内镜技术迎来了“单通道”蓬勃发展的时代。随着内镜系统的不断升级改进和手术者经验的提升，单通道脊柱内镜的手术效果也越来越好，适应证不断扩大，在腰椎间盘突出、椎管减压、腰椎融合等手术中广泛应用^{［24, 25, 26, 27］}。

随着单通道脊柱内镜技术应用的增多，其局限性也逐渐显露。研究显示，单通道脊柱内镜技术在治疗需要双侧侧隐窝减压的严重腰椎椎管狭窄病例时，由于管道限制，对侧减压困难，手术器械在单个通道的限制下受到了束缚，手术视野也较局限，极大增加了操作难度^［6，28］。在这样的情况下，工作通道与内镜观察通道分离的双通道内镜技术再次回到了脊柱外科医生的视野。双通道内镜技术的镜下视野更全面，器械操作不受单通道限制而更加灵活，对严重腰椎管狭窄需要双侧减压的病例具有独特的优势。2013年Soliman^［29］报道了用此技术进行腰椎间盘切除术的研究，当时命名为IED（irrigation endoscopic discectomy），即灌洗内镜下椎间盘切除术。2016年韩国骨科医生Choi等^［30］使用双通道技术治疗腰椎管狭窄症，并将其命名为BESS（biprotal endoscopic spinal surgery）技术；2017年韩国神经外科医生Heo等^［31］将双通道应用于腰椎椎间融合，并命名为UBE（unilateral biportal endoscopic）技术。UBE和BESS是由韩国不同专科的医生团体所创立的，2种术式大体上相似，我国的脊柱外科医生统称为UBE/BESS技术。由此，UBE/BESS技术进入了快速发展的时期。

腰椎管狭窄症是指各种原因引起的腰椎骨和软组织（关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态和组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根或马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。多项研究证实了脊柱内镜技术在椎管减压手术中的可行性和有效性，相比于传统开放性手术或显微镜辅助下椎管减压手术，脊柱内镜技术将可视镜头置入椎管内，获得更加清晰放大的手术视野，通过“过顶减压”（Overtop）技术，进行单一通道下经皮脊柱内镜单侧椎板切开双侧椎管减压，术中更大限度地保留后方解剖结构，术后住院及康复时间更短，疗效更好^{［1，32, 33］}。但是，由于单通道脊柱内镜器械和镜头同轴，受视野和操作的限制，导致重度椎管狭窄或需要双侧侧隐窝减压的病例难以达到高效率减压。因此，有学者将UBE/BESS技术用来治疗腰椎管狭窄或双侧侧隐窝狭窄的病例，以探索其可行性及优势。

Choi等^［30］认为，UBE/BESS技术能在不破坏脊柱完整性的情况下实现有效的椎管减压，是一种不错的治疗腰椎管狭窄症的可替代微创手术选择。Soliman^［34］应用该技术为104例腰椎管狭窄症患者进行椎管减压术，术后平均随访28个月，患者腰腿痛VAS和ODI评分显著改善，优良率达到87%，术后并发症发生率低。Hwa Eum等^［35］通过UBE/BESS技术采用单侧入路双侧减压治疗58例腰椎管狭窄症的患者，术后12个月以上的随访显示总体优良率为81%，有8例（13.8%）患者发生并发症。Kim等^［36］用UBE/BESS技术治疗腰椎椎间孔狭窄也获得了良好的临床结果。一项前瞻性研究将UBE/BESS治疗的腰椎管狭窄症患者手术前后MRI的硬脊膜的横截面积及其他临床参数与传统的显微镜下椎管减压患者进行对比，结果表明2组患者术后硬脊膜扩大面积相似，但UBE/BESS组术后疼痛缓解时间更短，恢复更快^［37］；说明UBE/BESS技术治疗腰椎管狭窄症，能够有效地进行椎管减压、获得良好的临床疗效且更具微创优势。在进一步比较UBE/BESS技术与单通道内镜技术和显微内镜手术的研究中发现，UBE/BESS技术的减压效率和面积与传统显微内镜组相同，对小关节的侵蚀性最低，又具有与单通道脊柱内镜相同的微创优势^［8］。为了进一步提升证据等级，Kang等^［38］和Park等^［39］都采用前瞻性随机对照试验，结果均显示UBE/BESS技术与传统显微镜椎管减压术相比，不仅具有良好的临床结果，而且平均手术时间更短，术后引流量更少，术后腰背部疼痛更轻，恢复更快。UBE/BESS技术既拥有内镜手术微创的优点，又有传统手术的高效，被广大学者誉为是一项“为狭窄而生”的脊柱内镜技术。

随着UBE/BESS技术在腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的应用中获得了良好的临床结果，有学者开始将其应用于腰椎椎间融合术中。2017年，Heo等^［31］报道69名腰椎退变性疾病需融合患者使用UBE/BESS下腰椎间融合技术（unilateral biportal endoscopic lumar interbody fusion，ULIF）治疗，术后第2天MRI显示病变节段神经减压充分，平均随访12个月以上，患者术后腰腿痛VAS和ODI评分显著改善，术后发生并发症的患者14个月矢状位CT图像显示椎间融合，并发症发生率为7.2%，发生并发症的患者均经保守治疗后痊愈。2018年，Kim和Choi^［6］也展示了应用UBE/BESS技术行经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗14例腰椎退变性疾病患者，术后疗效满意。Park等^［3］的研究显示，ULIF与传统开放后路腰椎间融合术具有相似的临床疗效，而且创伤更小、出血更少，术后早期恢复更快。Heo等^［40］认为ULIF技术可能具有微创外科手术和内镜下融合手术相结合的优点，术后患者椎管减压充分并达到满意的临床效果。2021年，Kang等^［41］报道了采用椎间孔Kambin三角入路行ULIF手术，并介绍了该技术的适应证、优缺点、可能的并发症以及克服并发症的方法，为ULIF技术提供了一种新的入路选择。Kang等^［42］比较了47例行ULIF与32例行显微镜微创TLIF的腰椎退变性疾病的患者，结果表明2种术式的患者末次随访腰腿痛VAS、ODI评分、患者满意度SF-36评分、术前术后血清血红蛋白、CRP和C反应蛋白的变化，以及术后1年融合率和并发症均无明显差异，但是ULIF组患者术后出血量及引流量更少，术后1个月患者SF-36满意度评分更高。与传统的TLIF或微创TLIF相比，ULIF技术术后创伤更小^［43］，术后早期疼痛少，恢复更快；尤其是在处理需要双侧减压的腰椎不稳伴椎管狭窄症患者更具微创优势，灵活移动内镜镜头和独立的器械操作使减压变得高效，同时也能在内镜下全可视化进行终板处理，避免了因软骨终板处理过多或过少而影响椎间融合效果以及Cage下沉的风险^［44］。但是，ULIF术中持续盐水冲洗椎间隙融合床，会导致血供和成骨因子的减少，也可能因此导致融合率的下降^［42］，而目前关于ULIF的融合率的研究均是术后1年的随访，结果与传统手术无明显差异，缺乏2年以上融合率的随访报道。因此，需要大样本、长时间、多中心的随机对照试验研究来进一步评估ULIF技术的远期疗效。

一项多中心研究中对797名UBE/BESS术后患者不满意原因的调查显示，脊髓硬膜外血肿(postoperative spinal epidural，PSEH)、硬膜撕裂（dural tear，DT）及神经根损伤、减压不充分、医源性脊柱不稳定等术后并发症是影响患者满意度的主要因素^［45］。

综合文献分析，与传统开放手术和其他微创技术相比，UBE/BESS技术有以下优点：（1）拥有独立的内镜和器械通道。内镜镜头移动范围广，灵活度大，手术视野范围更广，椎管内结构辨认更加清晰、方便。同时，独立的器械通道可以使用传统开放手术的器械，操作灵活不受通道限制，在行单侧入路双侧减压时更具有优势，有利于实现充分减压。（2）利用肌肉与椎板的间隙建立初始工作通道，不用长时间牵拉椎旁肌肉，对腰背部肌肉创伤小。（3）视野及操作接近开放手术，对于有开放和内镜手术经验的医生来说，学习曲线相对平缓。（4）初始通道建立后全程在内镜可视化下进行手术操作，透视次数较少，减少了医生和患者的X线辐射损害。（6）在脊柱融合手术中，软骨终板可全程在清晰放大的内镜下完全切除，而不会损伤骨性终板，促进椎间融合。由于UBE/BESS技术独特的优势，其适应证也越来越广泛，从最初的单纯椎间盘突出到各种类型的椎间盘突出、从中央椎管狭窄到各种复杂的椎管狭窄，再到脊柱融合。最近有学者报道UBE/BESS技术已应用于腰椎结核的治疗^［67］。

虽然UBE/BESS技术在治疗退行腰椎疾病中具有诸多优势，但也有其缺点：（1）对于没有手术经验的初学者来说，其学习曲线是很陡峭的，其内镜下三角关系的适应和水介质下器械的操作是年轻脊柱外科医生需要克服的困难。（2）该技术在水介质下操作，若出血较多容易造成视野不清晰，增加并发症发生的风险。（3）在融合手术中，持续的盐水冲洗椎间隙融合床可能会间接导致融合率下降。

UBE/BESS技术并不是一种全新的手术，在目前国内以单通道脊柱内镜为主要脊柱微创术式的大环境下，我们认为，UBE/BESS技术凭借其视野全面及操作灵活等优势，有希望弥补单通道在应对较复杂病情时手术效率较低的缺陷，在治疗腰椎管狭窄症、内镜下融合方面发挥优势，成为微创脊柱外科医生手中的又一把利器，而不是取代单通道脊柱内镜。同时，手术的微创化、数字化和智能化是现代脊柱外科技术的标志，也是未来脊柱外科技术的发展方向。未来数字化技术包括导航技术、虚拟现实技术、智能技术等也会逐步应用于UBE/BESS技术，帮助脊柱外科医生进一步提高手术的精准性和安全性，减少并发症的发生，缩短年轻医生的学习曲线，让更多的患者从中获益。