患儿以咳嗽、发热起病，病程中反复出现超高热，并有肌炎、肝功能异常、心肌损伤、凝血功能异常、肾脏损伤等肺外症状。经阿奇霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，效果欠佳，加用糖皮质激素、人免疫球蛋白、肝素等，以及改用米诺环素抗肺炎支原体治疗后痊愈。提示儿童肺炎支原体肺炎临床表现多样，重症患儿应采取抗感染、糖皮质激素、抗凝等联合治疗，大环内酯类药物治疗效果不佳时可选择四环素类药物治疗。
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患儿女，11岁，因"发热、咳嗽6 d伴双下肢疼痛1 d"于2022年11月7日被收入上海交通大学附属第一人民医院儿科治疗。患儿入院前6 d无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴发热，热峰为39 ℃，家中自服布洛芬退热，发热反复；入院前1 d出现双下肢肌肉疼痛，行走困难，无关节肿痛，无心慌、气短，无喘憋，尿色无异常，2022年11月6日于上海交通大学附属第一人民医院儿科门诊就诊。查血常规示白细胞计数为7.38×109/L，红细胞计数为5.00×1012/L，中性粒细胞比例为0.696，淋巴细胞比例为0.243，血红蛋白为146 g/L，血小板计数为187×109/L，CRP为28.2 mg/L。胸部X线片检查示左肺炎症可能大，部分不张？胸部CT检查示左肺上叶可见实变影，提示左肺上叶炎症。予头孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，2次/d)静脉滴注抗感染治疗并收入院。入院当天患儿仍有发热、咳嗽及双下肢肌肉疼痛。体格检查示体温为36.9 ℃，脉搏为150次/min，呼吸频率为32次/min，经皮血氧饱和度为98%，血压为98/77 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体质量为41 kg，身高为150 cm；神志清楚；咽红，双侧扁桃体未及肿大；双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗湿啰音；双下肢未见水肿，皮肤未见红肿，皮温不高，按压有疼痛，肌力和肌张力正常、对称，余无异常。既往史无特殊。
入院当天查血常规示白细胞计数为3.84×109/L，中性粒细胞比例为0.786，淋巴细胞比例为0.163，红细胞计数为4.50×1012/L，血红蛋白为127 g/L。查炎症标志物示ESR为8.0 mm/1 h，CRP为33.8 mg/L，降钙素原为2.300 μg/L。查血生物化学指标示ALT为343.9 U/L，AST为1 200.20 U/L，乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)为1 996.00 U/L，肌酸激酶为52 435.0 U/L；肾功能、血脂均未见异常。查尿常规示镜检红细胞为(5~6)/高倍镜视野，尿蛋白2+，尿隐血3+，尿酮体2+。查电解质示血钾为3.00 mmol/L，血钠为124.30 mmol/L。查凝血功能示D-二聚体为6.62 mg/L，PT为16.00 s，纤维蛋白原为4.09 g/L，APTT为34.20 s，凝血酶时间为16.1 s。查心肌损伤标志物示CK-MB为88.86 μg/L，肌红蛋白>4 095.0 μg/L，肌钙蛋白I为0.01 μg/L。查免疫指标示免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)E为305.80 IU/mL，IL-6为108.54 ng/L，IL-8为43.39 ng/L。血清铁蛋白为1 042.7 μg/L。甲状腺功能检查未见异常。病原学检查示血清肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)抗体效价为1∶160；呼吸道病原体检测(胶体金法，样本为血液)MP IgM阳性，肺炎衣原体IgM、呼吸道合胞病毒IgM、腺病毒IgM、柯萨奇病毒B组IgM、甲型流行性感冒病毒IgM、乙型流行性感冒病毒IgM、副流感病毒IgM均阴性；呼吸道感染病毒抗原7联检测(直接免疫荧光法，样本为鼻咽拭子)副流感病毒3型阳性，甲型流行性感冒病毒、乙型流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1型、副流感病毒2型均阴性；T-SPOT.TB阴性；肝炎病毒、EB病毒检测均阴性。痰培养酵母菌少量。心电图、心脏超声检查均未见异常。腹部超声检查示脾脏肿大(大小约为122 mm×40 mm)，左肾结石(大小约为3 mm×4 mm)，左侧肾静脉符合胡桃夹综合征。患儿诊断为重症肺炎、肺炎支原体感染、肌炎、肝功能异常、心肌损伤、凝血功能异常、电解质紊乱、左肾结石、胡桃夹综合征。
患儿入院后予头孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，2次/d)静脉滴注、阿奇霉素(0.4 g/次，1次/d)口服抗感染及对症支持治疗。患儿反复高热，热峰为41.9 ℃(入院第3天凌晨2：00)，予布洛芬混悬液10 mL(200 mg)口服对症治疗后效果不佳，加用甲泼尼龙(60 mg/次，1次/d)静脉滴注，当天下午热退，双下肢疼痛缓解，甲泼尼龙持续静脉滴注8 d(60 mg/次，1次/d，7 d；40 mg/次，1次/d，1 d)，后改醋酸泼尼松片口服9 d(10 mg/次，2次/d，3 d；10 mg/次，1次/d，3 d；5 mg/次，1次/d，3 d)；同时予头孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，每8 h 1次)静脉滴注14 d、阿奇霉素(0.4 g/次，1次/d)口服7 d抗感染。入院第5天，患儿再次出现发热，热峰为38.4 ℃，考虑免疫功能紊乱，予人Ig(15 g/次，1次/d)静脉滴注5 d治疗。入院第6天患儿热退后未再发热，复查胸部CT平扫示左肺炎症进展，左肺上叶见大片状实变影，左肺下叶背段多发斑片状磨玻璃影伴支气管壁增厚，双侧少量胸腔积液、少量心包积液；测定抗单链DNA抗体为37.37 RU/mL，抗心磷脂抗体IgM为19.52 RU/mL。但患儿临床症状较前好转，继续原方案治疗。入院第9天行纤维支气管镜检查，未见明显异常；心脏超声检查未见心包积液；复查血清MP抗体仍阳性(效价≥1∶640)，鼻咽拭子副流感病毒3型抗原阴性，ESR为50.0 mm/1 h。予米诺环素(50 mg/次，3次/d)口服7 d抗MP感染。住院期间结合患儿病情，予复方甘草酸苷、谷胱甘肽保护肝功能，肝素注射抗凝，鼻导管吸氧，氨溴索化痰，以及制霉菌素涂口腔等对症及补液支持治疗，患儿体温恢复正常，双下肢无疼痛，咳嗽、咳痰好转，肺部体征好转，11月24日复查胸部X线片示肺部炎症吸收，入院时相关异常指标均恢复正常，11月26日出院。
肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是我国5岁以上儿童最重要的社区获得性肺炎。MP特异性抗体可作为早期感染的诊断指标，国内外均认为双份血清MP特异性抗体升高4倍或降低至原来1/4水平可确诊MP感染[1,2]。我国《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》推荐单次血清检测MP特异性抗体效价≥1∶160可作为MP感染的确诊依据[3]。本例患儿在病程第7天MP抗体效价为1∶160，病程第16天MP抗体效价≥1∶640，结合其临床和影像学特征可明确诊断为MPP。分子生物学检测方法快速、灵敏性较高，近年来应用越来越多，血清MP特异性抗体与分子生物学诊断相结合检测MP感染可以提高其检出率，是目前学者们较为推荐的诊断方法[4,5]。
MPP以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热预示病情重。患儿反复出现超高热，最高体温达41.9 ℃，超高热与儿童感染性疾病的严重程度相关[6]。巨噬细胞源性细胞因子IL-18和IL-8与MPP的严重程度直接相关，其中促炎细胞因子IL-18可激活T细胞；而趋化因子IL-8由肺上皮细胞和平滑肌细胞产生，是一种强大的中性粒细胞趋化因子[7]。血清IL-18水平与LDH水平相关，可作为严重或难治性MPP的预测指标。Miyashita等[8]认为LDH水平升高可以作为对严重MPP开始皮质类固醇治疗的一个判断指标，因为在临床实验室中它比IL-18更容易检测。
除了呼吸道症状和发热外，MP感染可引起广泛的肺外表现。MP感染的患儿中，45.0%~48.8%会出现肺外表现，可能累及全身几乎所有脏器[9]。本例患儿病程中出现了肌炎、肝功能异常、心肌损伤、凝血功能异常、肾脏损伤等肺外表现。MP的细胞质中有多种免疫物质，与人体心、肺、肝、脑等脏器存在部分共同抗原，其感染后机体通过分子机制诱导自身抗体产生，形成多种免疫复合物，造成多脏器损伤[10]。研究表明在MP感染患者中T细胞免疫球蛋白区黏蛋白1(T cell immunoglobulin and mucin-domain 1，TIM1)、活化TLR2等均高于健康人群，其中TIM1与CK-MB升高相关，TLR2与ALT升高相关，提示MP感染相关心脏及肝脏损伤与炎症因子和免疫反应共同作用相关[11]。MP感染可导致血栓形成，并可能发生在多个部位，如脑、肠系膜、脾、下肢、肺、心脏等均有报道[12]。MP感染可促进细胞因子如TNF-α及IL-8等的产生，从而影响局部血管壁，造成局部血栓形成[13]。MP亦可激活补体系统，产生纤维蛋白降解产物和D-二聚体，通过免疫调节机制导致全身处于高凝状态，引起局部血栓形成[14]。Flateau等[14]研究发现，很多有MP相关血栓形成的患儿血液中存在一过性抗磷脂抗体增多，此类抗磷脂抗体在MP感染后升高，在康复期逐渐消失，表明MP感染可通过抗磷脂抗体促使血栓形成。本例患儿IL-8、LDH水平均升高，病情严重，机体处于高凝状态，多项免疫指标异常，仅仅抗感染治疗效果不佳，予肝素抗凝、糖皮质激素抗炎和人Ig调节免疫后体温得到控制，病情逐渐好转。因此，对于重症MP感染的患儿，需要早期识别过强的炎症反应和细胞因子风暴，从而有针对性地进行综合治疗，防止后遗症的发生。
MP往往与其他呼吸道病原体发生交叉混合感染，文献报道MP感染患儿的混合感染率为48.78%，合并感染3种及以上病原体的感染率为7.32%[16]，因为机体受到MP感染后，呼吸道黏膜被破坏，更易受到其他病原体感染。本例患儿考虑合并细菌、副流感病毒感染，因此应采取联合用药的治疗措施及方案。儿童MP感染首选大环内酯类抗菌药物治疗，但我国MP的大环内酯类药物耐药率较高。文献报道，我国除南京市(20%)外，北京市、上海市、新疆维吾尔自治区、云南省、哈尔滨市和广州市等地区儿童耐大环内酯类MP的检出率均较高(66.7%~86.7%)，本例患儿所处的上海地区其检出率也高达81.8%[17,18]。耐大环内酯类MP菌株普遍对四环素类和喹诺酮类敏感[19]。喹诺酮类药物因可能使幼儿发生关节、骨/软骨病变，18岁以下患者应避免使用，本例患儿经阿奇霉素正规治疗7 d后肺部CT检查示病情仍有进展，并且出现胸腔积液、心包积液，故予四环素类药物米诺环素继续治疗，疗效佳。
综上所述，MP感染需结合临床、影像学检查和实验室检查进行综合判断，血清MP抗体是重要的实验室诊断指标。儿童患MPP时，若大环内酯类药物治疗效果不佳，可选择四环素类药物治疗。MPP临床表现多样，对于重症患儿应准确识别过强的炎症反应及细胞因子风暴，并采取抗感染，糖皮质激素、抗凝等联合治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
