陈诺; 席毛毛; 阮琼芳; 褚志刚; 张伟; 张锦丽; 谢卫国

doi:10.3760/cma.j.cn501225-20230308-00074

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• 论著·烧伤内脏并发症与营养治疗 •

大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的危险因素及早期心肌损伤对预后的影响

中华烧伤与创面修复杂志, 2023,39(5) : 417-423. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230308-00074

摘要

目的

探讨大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的危险因素及早期心肌损伤对预后的影响。

方法

采用回顾性病例系列研究方法。2018年1月—2022年8月，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治361例符合入选标准的大面积烧伤患者，其中男231例、女130例，年龄50（36，58）岁，烧伤总面积45%（35%，60%）体表总面积。根据伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）最高值，将患者分为早期心肌损伤组（CK-MB≥75 U/L，182例）和非早期心肌损伤组（CK-MB<75 U/L，179例）。收集并分析2组患者性别、年龄、烧伤总面积、伤后入院时间、入院时合并休克情况、入院时合并吸入性损伤情况，伤后72 h内心肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质等主要血液检查指标，治疗结局和病死率。对数据进行χ²检验、独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。行多因素logistic回归分析，筛选大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素和死亡的独立危险因素。

结果

2组患者性别、入院时合并休克情况、烧伤总面积、伤后入院时间比较，差异均有统计学意义（χ²值分别为6.40、6.10，Z值分别为5.41、3.03，P<0.05），年龄、入院时合并吸入性损伤情况均相近（P>0.05）。早期心肌损伤组患者伤后72 h内CK-MB、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶、钾、血红蛋白均明显高于非早期心肌损伤组（Z值分别为15.40、6.26、7.59、7.02、2.64、4.53、4.07、6.32、4.12，t=2.34，P<0.05），钙明显低于非早期心肌损伤组（Z=2.72，P<0.05）；2组患者其余血液检查指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内NLR和ALT均为大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素（比值比分别为1.03、1.07、1.04、1.02，95%置信区间分别为1.02~1.05、1.00~1.11、1.02~1.07、1.00~1.03，P<0.05）。早期心肌损伤组患者病死率为8.8%（16/182），明显高于非早期心肌损伤组的2.8%（5/179），χ²=5.93，P<0.05。早期心肌损伤、年龄、入院时合并休克、入院时合并吸入性损伤均为大面积烧伤患者死亡的独立危险因素（比值比分别为3.60、1.04、6.53、3.14，95%置信区间分别为1.17~11.05、1.01~1.07、1.39~30.68、1.15~8.56，P<0.05）。

结论

烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内NLR和ALT均为大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素。伴早期心肌损伤的大面积烧伤患者病死率更高，早期心肌损伤是其死亡的独立危险因素。

引用本文: 陈诺, 席毛毛, 阮琼芳, 等. 大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的危险因素及早期心肌损伤对预后的影响 [J] . 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(5) : 417-423. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230308-00074.

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本文亮点：

(1)将血常规、肝肾功能、电解质等临床常规血液检查指标与大面积烧伤后的早期心肌损伤联系起来，分析出大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素为烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内中性粒细胞与淋巴细胞比值和ALT。

(2)对比了大面积烧伤后发生早期心肌损伤与未发生早期心肌损伤患者的病死率，且分析得出早期心肌损伤是大面积烧伤患者死亡的独立危险因素，对临床实践有较大的指导意义。

大面积烧伤早期即可发生心肌损害，国内黄跃生教授提出“休克心”学说，认为大面积烧伤后早期心肌遭受缺血缺氧损伤，心脏泵功能下降，导致全身血流灌注减少而使休克加重^{［1, 2］}。因此，尽早识别和处理心肌损伤对于救治大面积烧伤患者有重要意义。然而，目前学术界对烧伤后心脏功能损害的关注度还不够，相关机制尚未被完全研究清楚，烧伤后心肌损伤的早期预警和诊断方法还有待进一步完善。本研究团队拟通过对武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院（以下简称本单位）收治的大面积烧伤患者进行回顾性分析，探究可能导致早期心肌损伤的独立危险因素，并探讨早期心肌损伤对大面积烧伤患者预后的影响，以期为大面积烧伤患者心肌损伤的早期诊断、有效干预和进一步的机制研究提供参考依据。

1 对象与方法

本回顾性病例系列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，根据本单位伦理委员会政策，可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。

1.1 入选标准

纳入标准：伤后24 h内入院的热力烧伤患者，年龄≥18岁，烧伤总面积≥30%TBSA。排除标准：缺少必要的临床资料，既往患有严重心血管疾病、肝肾疾病、血液病、自身免疫病等重大疾病者，妊娠、哺乳期妇女。

1.2 临床资料与分组

2018年1月—2022年8月，本单位收治361例符合入选标准的大面积烧伤患者，其中男231例、女130例，年龄50（36，58）岁，烧伤总面积为45%（35%，60%）TBSA。根据临床经验和文献报道^［3］，按伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）最高值，将患者分为早期心肌损伤组（CK-MB≥75 U/L，182例）和非早期心肌损伤组（CK-MB<75 U/L，179例）。

1.3 入院早期治疗方案

入院后，立即评估患者病情并建立静脉通路，采用第三军医大学公式进行液体复苏抗休克治疗^［4］。补液过程中，根据患者生命体征与监测指标及时调整补液方案，纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱。常规进行吸氧治疗。对有呼吸道烧伤及特大面积烧伤的患者行气管切开和机械通气治疗。对有严重水、电解质紊乱和肾功能严重损伤者行连续性肾脏替代治疗。对浅度创面，行保护创面、减轻疼痛、防治感染等治疗；对深度创面，必要时行烧伤焦痂切开减张术，待患者病情稳定后尽早清创，清除坏死组织并行适当修复。

1.4 统计指标

1.4.1 一般资料

性别、年龄、烧伤总面积、伤后入院时间、入院时合并休克情况、入院时合并吸入性损伤情况。

1.4.2 血液检查指标

伤后72 h内心肌酶谱，包括CK-MB、肌酸激酶、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）；血常规主要指标，包括红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板计数；肝肾功能主要指标，包括ALT、AST、肌酐、尿素氮；电解质主要指标，包括钾、钠、氯、钙、镁。以上指标均取均值。

1.4.3 预后情况

治疗结局、病死率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料数据以 $\bar{x} \pm s$ 表示，组间比较行独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料数据以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验。计数资料以频数（百分比）表示，组间比较行χ²检验。结合单因素分析结果及临床意义，将指标纳入自变量，进行多因素logistic回归分析，筛选出大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素；根据临床经验，将患者是否发生早期心肌损伤及一般资料纳入自变量进行多因素logistic回归分析，筛选出大面积烧伤患者死亡的独立危险因素。自变量筛选采用向后逐步剔除法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2组患者性别、烧伤总面积、伤后入院时间、入院时合并休克情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；年龄、入院时合并吸入性损伤情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

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表1

2组大面积烧伤患者一般资料比较

表1

2组大面积烧伤患者一般资料比较

组别	例数	性别［例（%）］		年龄［岁，M（Q₁，Q₃）］	烧伤总面积［%TBSA，M（Q₁，Q₃）］	伤后入院时间［h，M（Q₁，Q₃）］	入院时合并休克［例（%）］		入院时合并吸入性损伤［例（%）］
组别	例数	男	女	年龄［岁，M（Q₁，Q₃）］	烧伤总面积［%TBSA，M（Q₁，Q₃）］	伤后入院时间［h，M（Q₁，Q₃）］	是	否	是	否
早期心肌损伤组	182	128（70.3）	54（29.7）	48.5（35.0，56.0）	53（40，73）	3.5（2.0，5.0）	108（59.3）	74（40.7）	58（31.9）	124（68.1）
非早期心肌损伤组	179	103（57.5）	76（42.5）	50.0（36.0，61.0）	40（33，55）	3.0（2.0，4.0）	83（46.4）	96（53.6）	45（25.1）	134（74.9）
统计量值		χ²=6.40		Z=1.21	Z=5.41	Z=3.03	χ²=6.10		χ²=2.00
P值		0.011		0.226	<0.001	0.002	0.011		0.157

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤；TBSA为体表总面积

2.2 血液检查指标

早期心肌损伤组患者伤后72 h内CK-MB、肌酸激酶、LDH、α-HBDH、血红蛋白、白细胞计数、NLR、ALT、AST、钾均明显高于非早期心肌损伤组（P<0.05），钙明显低于非早期心肌损伤组（P<0.05）；2组患者其余血液检查指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2, 3, 4, 5。

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表2

2组大面积烧伤患者伤后72 h内心肌酶谱比较［U/L，M（Q₁，Q₃）］

表2

2组大面积烧伤患者伤后72 h内心肌酶谱比较［U/L，M（Q₁，Q₃）］

组别	例数	心肌型肌酸激酶同工酶	肌酸激酶	乳酸脱氢酶	α-羟丁酸脱氢酶
早期心肌损伤组	182	85.5（76.4，113.5）	291.0（167.8，928.8）	366.3（318.5，509.0）	224.2（191.4，305.6）
非早期心肌损伤组	179	49.5（40.0，60.0）	173.0（112.0，339.0）	302.0（253.5，358.0）	184.0（159.0，222.0）
Z值		15.40	6.26	7.59	7.02
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤

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表3

2组大面积烧伤患者伤后72 h内血常规主要指标比较

表3

2组大面积烧伤患者伤后72 h内血常规主要指标比较

组别	例数	红细胞计数［×10¹²/L，M（Q₁，Q₃）］	红细胞压积［M（Q₁，Q₃）］	血红蛋白（g/L， $\bar{x} \pm s$ ）	白细胞计数［×10⁹/L，M（Q₁，Q₃）］	NLR［M（Q₁，Q₃）］	血小板计数［×10⁹/L，M（Q₁，Q₃）］
早期心肌损伤组	182	5.10（4.67，5.61）	0.482（0.433，0.519）	154±24	18.1（14.0，22.7）	17.1（12.6，22.8）	200.8（151.8，244.0）
非早期心肌损伤组	179	4.95（4.62，5.42）	0.470（0.433，0.504）	149±18	16.3（12.7，21.0）	13.1（8.6，18.1）	187.0（144.0，229.0）
统计量值		Z=1.71	Z=1.42	t=2.34	Z=2.64	Z=4.53	Z=1.29
P值		0.087	0.155	0.019	0.008	<0.001	0.198

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤；NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值

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表4

2组大面积烧伤患者伤后72 h内肝肾功能主要指标比较［M（Q₁，Q₃）］

表4

2组大面积烧伤患者伤后72 h内肝肾功能主要指标比较［M（Q₁，Q₃）］

组别	例数	丙氨酸转氨酶（U/L）	天冬氨酸转氨酶（U/L）	肌酐（μmol/L）	尿素氮（mmol/L）
早期心肌损伤组	182	23.4（18.0，34.0）	52.7（38.0，69.0）	72.5（56.8，93.8）	5.8（4.5，7.8）
非早期心肌损伤组	179	19.0（14.5，26.5）	38.0（29.0，51.0）	70.2（55.7，87.9）	5.6（4.5，7.4）
Z值		4.07	6.32	1.22	0.83
P值		<0.001	<0.001	0.223	0.405

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤

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表5

2组大面积烧伤患者伤后72 h内电解质主要指标比较［mmol/L，M（Q₁，Q₃）］

表5

2组大面积烧伤患者伤后72 h内电解质主要指标比较［mmol/L，M（Q₁，Q₃）］

组别	例数	钾	钠	氯	钙	镁
早期心肌损伤组	182	3.9（3.6，4.2）	135.5（133.6，137.9）	103.5（101.0，106.0）	1.96（1.84，2.11）	0.72（0.67，0.79）
非早期心肌损伤组	179	3.7（3.5，3.9）	136.0（134.0，137.7）	104.0（101.0，105.9）	2.02（1.89，2.15）	0.73（0.68，0.80）
Z值		4.12	0.47	0.32	2.72	0.36
P值		<0.001	0.641	0.748	0.007	0.721

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤

2.3 早期心肌损伤的多因素logistic回归分析结果

以患者发生早期心肌损伤的情况（发生早期心肌损伤=1，不发生早期心肌损伤=0）为因变量，将自变量中年龄、烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内血红蛋白、伤后72 h内NLR、伤后72 h内ALT、伤后72 h内钙以原始值带入，性别赋值（男=1，女=0）、入院时合并休克情况赋值（是=1，否=0）、入院时合并吸入性损伤情况赋值（是=1，否=0），进行大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的多因素logistic回归分析。结果显示，烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内NLR、伤后72 h内ALT均为361例大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素（P<0.05）。见表6。

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表6

影响361例大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的多因素logistic回归分析阳性结果

表6

影响361例大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的多因素logistic回归分析阳性结果

因素	β值	比值比	95%置信区间	P值
烧伤总面积（%TBSA）	0.03	1.03	1.02~1.05	<0.001
伤后入院时间（h）	0.06	1.07	1.00~1.11	0.041
伤后72 h内NLR	0.04	1.04	1.02~1.07	0.001
伤后72 h内丙氨酸转氨酶（U/L）	0.02	1.02	1.00~1.03	0.010

注：伤后72 h内心肌型肌酸激酶同工酶最高值≥75 U/L为早期心肌损伤；TBSA为体表总面积，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值

2.4 预后情况

早期心肌损伤组的182例患者中，治愈166例、死亡16例，病死率为8.8%；非早期心肌损伤组的179例患者中，治愈174例、死亡5例，病死率为2.8%；早期心肌损伤组患者病死率明显高于非早期心肌损伤组（χ²=5.93，P=0.015）。

2.5 死亡的多因素logistic回归分析结果

以患者死亡情况（死亡=1，存活=0）为因变量，将自变量中年龄、烧伤总面积、伤后入院时间以原始值代入，早期心肌损伤赋值（是=1，否=0）、性别赋值（男=1，女=0）、入院时合并休克情况赋值（是=1，否=0）、入院时合并吸入性损伤情况赋值（是=1，否=0），进行大面积烧伤患者死亡的多因素logistic回归分析。结果显示，发生早期心肌损伤、年龄、入院时合并休克、入院时合并吸入性损伤均为大面积烧伤患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表7。

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表7

影响361例大面积烧伤患者死亡的多因素logistic回归分析阳性结果

表7

影响361例大面积烧伤患者死亡的多因素logistic回归分析阳性结果

因素	β值	比值比	95%置信区间	P值
早期心肌损伤情况	1.28	3.60	1.17~11.05	0.026
年龄（岁）	0.04	1.04	1.01~1.07	0.019
入院时合并休克情况	1.88	6.53	1.39~30.68	0.017
入院时合并吸入性损伤情况	1.14	3.14	1.15~8.56	0.025

3 讨论

大面积烧伤会对心脏造成严重的组织病理学损害和功能抑制，甚至引起暴发性心肌炎和心源性休克^［5］。即使行积极的液体复苏和全身性支持治疗，心肌损伤和心功能抑制有时也难以避免。心脏功能受损被认为是严重烧伤早期休克和缺血缺氧的始动因素之一。烧伤总面积≥30%TBSA且伤后早期发生心肌损伤的成年患者在伤后24~48 h内更容易出现有效循环容量不足和多器官功能损伤，表现为血红蛋白、红细胞压积、血乳酸水平升高和尿量减少，以及肌酐、尿素氮、二胺氧化酶升高等^［3］。大面积烧伤引起早期心肌损伤的可能机制包括低灌注和肾素-血管紧张素系统激活导致的心肌缺血缺氧损伤^{［6, 7］}、炎症因子对心肌组织的攻击^{［8, 9］}、血流感染等并发症对心肌的损害^［10］等。

在临床工作中，烧伤患者心肌和心功能损害未获足够重视，但其发病率不低，如本文50.4%（182/361）的大面积烧伤患者发生早期心肌损伤。烧伤不仅影响短期内心脏功能，还可影响患者长期心功能，即便是伤后5年这种影响仍可存在，表现为左心室收缩功能和舒张功能受损^［11］。尽管心肌损伤的识别和处理在大面积烧伤患者的综合救治中十分重要，但其及时预警和早期诊断方法尚有待改进。

本研究分析了患者入院一般资料与易于获得的常见血液检查指标对早期心肌损伤的影响，结果显示，烧伤总面积、伤后入院时间、伤后72 h内NLR、伤后72 h内ALT均为大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的独立危险因素。烧伤总面积是评价烧伤患者严重程度最直接、最重要的指标，有研究显示烧伤患者烧伤总面积越大，心肌损伤的发病率越高^［3］，故临床上须尤其关注大面积烧伤患者的心肌状况和心脏功能，尽早预防和治疗“休克心”现象。伤后入院时间反映患者伤后是否得到及时、规范的治疗，以往研究表明伤后6 h内入院的患者病死率更低^［12］。本研究中伤后入院时间较晚的患者更易发生早期心肌损伤，这可能与患者延迟复苏有关。NLR是近年来临床研究的热点指标。NLR于1967年被报道可作为炎症标志物^［13］。有研究表明，NLR升高与多项烧伤并发症发生及不良预后有关，包括急性肾损伤^［14］、脓毒症^［15］的发生和病死率升高^{［16, 17］}等。急性感染时，体内趋化因子介导骨髓中性粒细胞动员，中性粒细胞计数上升，淋巴系统内淋巴细胞的重新分布和凋亡导致淋巴细胞计数减少；同时，类固醇激素对两者计数也有较大影响^［18］。烧伤后创面感染和机体类固醇激素分泌的增加，可能可以解释NLR与烧伤早期心肌损伤的相关性。另外相关临床研究提示，在肺炎^［19］、结肠癌^［20］、2型糖尿病^［21］等疾病中，NLR与患者血液IL-6浓度呈正相关，而在烧伤后，创面和机体也可产生大量包括IL-6在内的促炎性细胞因子，且这些因子在心肌组织中的浓度可高于其在循环血液中的浓度^［8］，加重心肌损伤，这也可能是NLR与早期心肌损伤相关的机制之一。除心脏外，炎症的产生也可损伤肝脏，烧伤后肝脏产生大量炎症因子和活性氧，且反作用于肝脏，加重肝损伤^［22］。ALT是肝损伤的敏感标志物，本研究结果显示临床上关注心肌损伤的同时也应关注肝脏功能。心肌损伤引起的心脏泵功能下降和血流动力学改变对肝脏有较为显著的影响，研究表明动脉血压每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝动脉血流就会减少10%^{［23, 24］}。此外，右心功能障碍可导致肝脏淤血，且心功能的变化也可导致肝脏缺血/再关注损伤^［25］，均提示心功能与肝功能的高度相关性。尽管大量研究证实了ALT与某些心血管疾病的危险因素呈正相关^［26］，但有关其在烧伤相关心肌损伤方面的研究还比较少，需要深入探索其具体机制。

进行多因素logistic回归分析时，须结合临床经验，将有临床意义和/或有统计学差异，且互相之间无明确影响的指标纳入自变量。本研究中2组患者间年龄、入院时合并吸入性损伤情况比较，差异虽无统计学意义（P>0.05），但二者均为公认的对烧伤患者病情严重程度有重要影响的因素，故均纳为自变量。CK-MB作为因变量的分组标准，不宜作为自变量；肌酸激酶、LDH、α-HBDH、AST均可反映心肌损伤情况，且与CK-MB高度相关，因此也不必纳入。正常情况下中性粒细胞占白细胞总数的50%~70%，因此NLR与白细胞计数可能高度相关，不宜同时纳为自变量。2组患者钾的中位数、四分位数都在正常范围（3.5~5.5 mmol/L）内，而临床经验提示面积大、病情重的患者常出现低钾血症，与本研究结果不完全一致，无法判断2组间钾的差异是否有临床意义。因此，伤后72 h内白细胞计数、钾也不纳为自变量。

烧伤后心肌损伤的发生对患者预后有较为不利的影响，本研究中，早期心肌损伤组患者的病死率为8.8%，且早期心肌损伤是大面积烧伤患者死亡的独立危险因素。以往报道中烧伤总面积≥30%TBSA且发生早期心肌损伤的患者病死率为14.1%^［3］，数据的差异可能来源于样本的不同、不同医疗单位救治水平的差异等，但均提示心肌损伤与患者不良预后密切相关，需引起高度重视。本研究中年龄、入院时合并休克和入院时合并吸入性损伤也是大面积烧伤患者死亡的独立危险因素，但非心肌损伤的独立危险因素，可能原因在于本研究仅观察了伤后72 h的情况及样本量有限。此外，NLR、ALT等指标对早期心肌损伤的影响可能还有待今后更大样本的前瞻性研究进一步验证。

本文引用格式：

陈诺, 席毛毛, 阮琼芳, 等. 大面积烧伤患者发生早期心肌损伤的危险因素及早期心肌损伤对预后的影响[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(5): 417-423. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230308-00074.

Chen N,Xi MM,Ruan QF,et al.Risk factors of early myocardial injury and the impact of early myocardial injury on prognosis of patients with extensive burns[J].Chin J Burns Wounds,2023,39(5):417-423.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230308-00074.

志谢

感谢东华医为科技有限公司的柳成林及华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院的黄文靖协助完成数据收集

利益冲突

利益冲突：

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]

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贡献者信息

陈诺