2018年12月20日，广州市第一人民医院收治1例特重度火焰烧伤40岁男性患者，多种疑难病症同时（顽固性高血糖、顽固性高钠血症、创面进行性加深）或序贯（反复术后低血压、神经系统病变、继发性尿崩症）发生。患者入院后历经抗休克、降血糖、降血钠、削痂、分次植皮等治疗，仍于5个月后在高血糖、高血钠基本纠正、创面基本修复的情况下，因神经系统病变和继发性尿崩症而死亡。虽然上述病症未被完全明确病因，但是该团队采取针对性对症治疗措施以改善患者临床症状，维持内环境稳定及生理机能，加快创面修复进程的做法或许能为此类重症患者的治疗提供一些经验。
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特重度烧伤历来都是烧伤治疗的重难点问题［1］，同时合并2型糖尿病等多种并发症的特重度烧伤病例，其治疗复杂程度更高［2, 3］。本文报道1例在诊疗过程中，同时或序贯出现多种严重病症（顽固性高血糖、创面进行性加深、顽固高钠血症、神经系统病变、反复术后低血压、继发性尿崩症）的特重度烧伤患者的救治情况，拟为相关或类似患者的治疗提供一定参考。
患者男，40岁，2018年12月20日因“火焰烧伤3 h”收入广州市第一人民医院烧伤整形美容与创面修复科。入院体格检查：体温36.5 ℃、心率84次/min、呼吸频率17次/min、血压105/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、体重68 kg；意识清楚、精神可，未进食、少许饮水（<100 mL），未进行静脉补液，轻度声音嘶哑、语音正常，四肢温度降低，未排尿，头发、眉毛、鼻毛及睫毛烧焦，痰液含有少量黑色粉末；烧伤创面分布于头面颈部、胸腹部、四肢及背部，大部分创面表皮脱落，基底苍白到红白相间；双上肢、躯干及左下肢可见干燥痂皮、皮革样改变，局部可见栓塞血管树、痛觉消失，双侧前臂肿胀，末梢循环差。患者本人及其家属诉其平素身体健康，均否认糖尿病病史及家族史，否认手术外伤史及其他慢性病病史。入院诊断：（1）全身烧伤，烧伤总面积90%TBSA，其中Ⅲ度70%TBSA、深Ⅱ度20%TBSA；（2）轻度吸入性损伤；（3）角膜烧伤。
患者入院当天抽血检查糖化血红蛋白7.3%，床旁指尖血糖值超出血糖仪的测量范围（>33.3 mmol/L）。再次追问病史，患者本人及其家属均再次否认糖尿病病史及家族史。补充诊断为2型糖尿病。立即予胰岛素持续静脉滴注降血糖，根据血糖水平动态调整剂量。入院后10 d内予胰岛素20~30 U/d可有效降低血糖，入院10 d以后胰岛素的使用量逐渐增加（入院后第21天最高，为612 U/d）。患者血糖水平及胰岛素剂量持续升高，血糖仍反复高于正常水平，超出单纯2型糖尿病所能解释的范畴，具体原因不清，诊断为“顽固性高血糖”。
患者入院后2 d内血钠正常，入院第3天出现高钠血症，随后血钠进行性升高，最高值（190.6 mmol/L）出现在入院后第22天。控制高钠血症的措施如下：限制钠盐的摄入（静脉补液及胃肠道营养液、食物中的钠盐，不包括血浆、红细胞中的钠）；胃肠道注入温开水；同时口服、静脉输注氯化钾补充钾离子；静脉滴注胰岛素降低血糖，减少因高血糖导致的渗透性利尿；创面清创；控制感染；透析［4, 5, 6］。在上述措施下，患者血钠在入院第22天后，仍反复高于正常水平，诊断为“顽固性高钠血症”。
患者平稳度过休克期后使用悬浮床治疗；入院后1周予创面削痂、猪ADM敷料覆盖。入院后2周拟行植皮修复创面时见创面加深及敷料下有大量坏死组织（包括下肢部分肌肉坏死），遂改行清创术。术中及术后反复多次取创面肉芽组织和分泌物标本行微生物培养，结果均为阴性，考虑无菌性坏死（图1）。经清创后创面肉芽组织逐步增生，分别于入院后1.0、1.5、2.0个月行自体皮移植（植皮覆盖部位创面依次为双下肢、双上肢、躯干及部分残余创面），创面基本封闭。
患者入院后1个月在行第3、4、5次手术封闭创面时，连续出现术后低血压。术中输注浓缩红细胞6 U、血浆600~800 mL、其他液体2 000 mL以上；术后患者无明显尿量增加；创面包扎敷料无大量渗出。低血压均发生于凌晨2：00以后，前2次立即予患者快速双通道补液（补液内容为电解质液、葡萄糖+胰岛素、血浆及右旋糖酐），血压逐步升高。从血压降低至血压基本恢复时间为3~6 h，补液量4 000~6 000 mL；其中2月28日，患者血压最低至30/19 mmHg并出现心搏骤停，立即行心肺复苏并急速补液后，心跳恢复，血压逐渐升高。
入院后1个月，患者在未使用镇静剂前提下仍昏睡，可唤醒、能遵医嘱完成少量动作，随后再次入睡，颅脑CT未见明显异常，此时未行颅脑磁共振检查；入院后3个月，患者半昏迷，对疼痛有反应，不能遵医嘱完成动作，颅脑磁共振检查示明显脑积水、脑水肿、出血灶、梗死灶；入院后4个月，复查颅脑磁共振示脑积水有所减少，仍存在脑水肿，并出现新软化灶、梗死灶、出血灶。见图2。
患者入院后4个月无明显诱因下尿量异常增多，最高24 h尿量超过10 000 mL，检查尿素氮、肌酐等肾功能指标均在正常范围内，诊断为继发性尿崩症，请泌尿外科和肾内科医师会诊，予每日3次口服去氨加压素片0.1 mg治疗，未见明显尿量减少；每日大量补液补充尿液丢失的水分和电解质。维持血容量及水、电解质平衡1个月余，直至患者死亡。
经过5个月的治疗，患者高血糖、高血钠基本得到纠正，创面基本修复，但最终因神经系统病变和继发性尿崩症而死亡。
在特重度烧伤患者的治疗过程中，或多或少会出现一些并发症，如低蛋白血症［7］、高钠血症［8, 9, 10］、低钾血症［11, 12］、反应性高血糖［13, 14, 15, 16］等，随着患者休克的逐步好转、创面的逐渐覆盖以及有效的对症治疗等，这些疑难病症可逐渐得到改善。本例特重度烧伤患者多种复杂情况几乎同时（顽固性高血糖、顽固性高钠血症、创面进行性加深）或序贯（反复术后低血压、神经系统病变、继发性尿崩症）发生且有如下特点：血糖迅速升高，需要使用大量胰岛素，随后出现严重高钠血症；神经系统病变广泛、复杂，在大面积烧伤患者中少见；术后反复低血压发生前已输注液体5 000~6 000 mL（包括足量的血浆、红细胞及电解质液等），术后24 h输注液体超过8 000 mL；应用去氨加压素治疗继发性尿崩症效果不明显，仅能依靠大量输液及使用血管活性药物维持血压。
上述疑难病症具有各自的特点，病症之间又有一定的联系。早期高钠血症发生于高血糖后，后期血糖相对稳定的情况下血钠仍间断升高，可能与早期高钠血症为高血糖性渗透性利尿有关，而后期则是感染所致；高血糖和高血钠不利于创面愈合，创面大量坏死组织反过来又推高了血糖和血钠水平，而且悬浮床持续高温及热风的干燥作用导致患者体表水分的大量丢失也是创面加深的重要因素。反复术后低血压发生前已充足补液，却仍然发生低血压，且发生心搏骤停实在令人费解。可能的因素有手术打击导致体液重新分布；手术创面大和失血多；手术暴露肢体时间较长（每次2~4 h），环境温度（本单位手术室温度恒定为26 ℃）和输液温度低等导致低体温等。神经系统病变原因复杂：高血糖、高钠血症、颅脑外伤、爆震伤、烧伤现场是否有毒性物质、是否有自身疾病等无法明确，其中最大可能是高血糖、高血钠导致的神经系统病变；继发性尿崩症发生在血糖、血钠基本得到控制、创面基本愈合后，此时患者肾功能良好、去氨加压素治疗无效，说明继发性尿崩症是神经系统病变发生到一定程度的结果。
虽然如此多且复杂的病症不能完全明确致病原因，但是临床中的很多针对性的治疗方法可有效改善患者症状，维持内环境稳态及机体机能，为手术植皮修复创面提供窗口期。例如：根据血糖水平持续使用胰岛素降低血糖治疗，本例患者使用胰岛素最初为20~30 U/d，后逐渐增加（最高达612 U/d）；创面进行性加深要加强清创，去除坏死组织，不仅能减少毒素吸收，还可给肉芽组织生长提供良好的环境；高钠血症主要与严重高血糖和感染有关，在降低血糖及控制感染的基础上，还可限制钠盐的摄入、胃肠道温开水注入、补充钾离子、降低血糖、创面清创、透析等；反复术后低血压虽然原因不明，但大量补液，尤其是开放多个通道快速补液，以及血管活性药物的使用可纠正血压过低。
综上所述，本例患者同时和序贯出现多种疑难病症，尤其是高血糖、高血钠，其高值均远高于正常值，达到“极端”状态。其中反复术后低血压、创面进行性加深等，通过有效的临床干预，逐渐得到纠正；但神经系统病变及继发性尿崩症可能是高血糖、高血钠导致迟发性颅脑损伤的进行性发展，目前尚无有效应对措施。本例患者血糖升高是始动因素，高钠血症、创面进行性加深及反复术后低血压都与其密切相关，而神经系统病变和继发性尿崩症则是高血糖、高血钠的迟发性病症。提示对特重度烧伤患者早期在积极抗休克治疗的同时及时和确切控制血糖和血钠有可能避免或减轻多种严重病症。
王震, 张涛, 刘思容, 等. 特重度烧伤合并2型糖尿病患者出现多种疑难病症1例[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(5): 472-474. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220506-00174.
Wang Z,Zhang T,Liu SR,et al.A case of multiple difficult illnesses in a patient with extremely severe burn complicated with type 2 diabetes[J].Chin J Burns Wounds,2023,39(5):472-474.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220506-00174.
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