院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）是指医院外发生的由循环体征消失证实的心脏机械功能丧失^［1］。一旦发生OHCA，抢救时间每延迟1 min，生存率下降7%~10%，超过10 min将导致患者发生不可逆转的生物学死亡^［2］。20世纪60年代，Peter Safar描述了心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）基本操作^［3］。此后相当长一段时间内，心脏骤停抢救过程缺乏统一的术语定义与记录模板，资料收集与统计分析不易规范，难以比较不同措施间的效果差异，限制了CPR的推广和普及。1990年，美国心脏学会（American Heart Association，AHA）、欧洲复苏学会等组织复苏专家在挪威斯塔万格附近的乌斯坦因（Utstein）修道院举行会议，达成了记录OHCA发生及其复苏过程的方法学共识，并于次年发布了《Utstein模式OHCA复苏报告推荐指南》^［1］。丹麦、奥地利等国较早开展了基于Utstein模式的OHCA登记工作，之后很多国家相继建立起覆盖广泛人口的OHCA登记系统，推动了全球复苏水平的提高^［4］。2015年，全球心肺复苏联盟成立，提出以登记为首的10项OHCA急救策略，希望到2020年，将全球OHCA生存率在2015年的基础上提高50%^［5］。心血管死亡中约半数为心脏骤停导致的猝死，其自救互救是健康中国行动“实施心脑血管疾病防治行动”的首要内容，但我国院前急救水平较其他国家尚有较大差距^［6］。本文通过回顾世界范围内主要Utstein模式OHCA登记，为在我国开展OHCA登记提供参考，并提出改善院前急救水平的公共卫生策略措施。

本文列举了7个大型Utstein模式OHCA登记（表1）^{［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］}。每个登记均以Utstein指南为依据设置登记内容（表2）^［17］，根据登记病例纳入标准的不同，将其分为仅登记OHCA复苏病例和登记全部OHCA病例2类。

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表1

7个Utstein模式OHCA登记概况

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7个Utstein模式OHCA登记概况

名称	领导机构	建立时间（年）	参与机构	纳入标准	报告人
OHCA复苏病例登记
DCAR［7, 8, 9］	丹麦复苏委员会、哥本哈根大学、紧急医疗服务机构	2001	丹麦所有院前急救医疗机构	接受复苏的OHCA	院前急救人员
CARES［10］	美国疾病预防控制中心、埃默里大学	2004	美国911调度中心及其覆盖的院前急救机构和救治医院	院前急救人员确认且接受复苏的非创伤性OHCA，排除明显死亡或有不复苏指令者	911调度中心人员、院前急救人员、救治医院医务人员
PAROS［11］	亚洲急救协会	2009	亚洲部分国家和地区院前急救机构和救治医院	院前急救机构转运入院或急诊报告的OHCA，排除宣布死亡且未接受复苏、明显死亡或有不复苏指令者	院前急救人员、救治医院医务人员
NorCAR［12］	挪威国家公共卫生研究所	2013	挪威所有院前急救机构和救治医院	接受复苏的OHCA	院前急救人员
OHCA全部病例登记
ROC［13］	美国复苏联盟	2004	美国和加拿大部分地区264个院前急救医疗机构	所有OHCA，无论原因及是否接受复苏	院前急救人员
All-Japan Utstein registry［14, 15］	日本火灾与灾害管理局	2005	日本所有119调度中心及全部院前急救机构和救治医院	所有OHCA，排除尸体僵硬等情况	院前急救人员、救治医院医务人员
Aus-ROC［16］	澳大利亚莫纳什大学	2014	澳大利亚及新西兰部分院前急救机构	所有OHCA，无论原因	院前急救人员

注：Utstein为乌斯坦因，OHCA为院外心脏骤停，DCAR为丹麦心脏骤停登记，CARES为美国改善心脏骤停生存登记，PAROS为泛亚复苏结局登记，NorCAR为挪威心脏骤停登记，ROC为北美心脏骤停登记，All-Japan Utstein registry为日本全国Utstein登记，Aus-ROC为澳大利亚心脏骤停登记

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表2

Utstein模式OHCA登记的主要内容

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Utstein模式OHCA登记的主要内容

概念	定义或说明
服务人口	该EMS覆盖的总人口
心脏骤停	由循环体征消失证实的心脏机械功能丧失
病因	病因分为医学、创伤、药物过量、溺水、触电、窒息等。医学病因包括心脏病因、不明原因以及其他（过敏反应、哮喘、胃肠道出血等）
性别	男或女
年龄	如心脏骤停患者的出生日期已知，应予准确记录；如出生日期未能准确获得，则询问或估计年龄并记录
心脏骤停地点	心脏骤停发作地点或患者被发现的地点
目击心脏骤停	心脏骤停被他人看到或听到或被心电监护仪监测到，分为旁观者目击和EMS人员目击
首次监测心律	心脏骤停后心电监护仪或除颤器第1次监测到的心律
CPR	胸外按压和（或）通气（通过面罩或非面罩或其他通气装置辅助患者呼吸的措施）用于恢复自主循环
除颤	对患者进行电击
除颤时间	从首次电话呼入到首次电击时间
旁观者CPR	由旁观者实施的CPR
旁观者AED	旁观者应用了AED，无论患者是否具有可电击心律
调度员确认心脏骤停	EMS调度员在接听呼救电话过程中判断患者发生了心脏骤停
调度员提供CPR指导	EMS调度员通过电话指导旁观者实施CPR
复苏	通过CPR、除颤等措施维持或挽救生命
未复苏	患者发生心脏骤停后未予复苏，包括：（1）存在不复苏书面指令；（2）患者明显死亡；（3）患者尚有血液循环征象
急救反应时间	从电话呼入至第1辆急救车停在距患者最近处的时间；电话呼入指EMS调度中心接到的第1个呼救电话，无论该电话何时被接通
TTC	记录启动TTC的时间和地点
药物	在复苏期间，通过静脉注射、骨髓腔内注射或气管插管等途径给予的药物
冠状动脉再灌注	使用血管造影、经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗等
ROSC	复苏期间出现可触及脉搏等生命迹象
生存	ROSC维持到医院急诊室，交由相关医务人员进一步救护
30 d生存或生存出院	心脏骤停发生后30 d生存或出院时生存
出院时神经功能	患者出院时的神经功能评分，可根据实际情况选用CPC、PCPC、mRS等评分工具

注：Utstein为乌斯坦因，OHCA为院外心脏骤停，EMS为紧急医疗服务，CPR为心肺复苏，AED为自动体外除颤器，TTC为目标体温控制，ROSC为自主循环恢复，CPC为脑功能分类量表，PCPC为儿童脑功能分类量表，mRS为改良Rankin量表；本表摘自2015年《Utstein模式院外心脏骤停复苏报告推荐指南》^［17］

1.OHCA复苏病例的Utstein登记：该类登记仅记录接受复苏的OHCA，不包括未接受复苏的OHCA。在北欧地区，丹麦心脏骤停登记（Danish Cardiac Arrest Registry，DCAR）与人口死亡、自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）等系统实现联网^{［7, 8, 9］}；而挪威建立了世界上第一个强制要求所有医疗机构上报OHCA的登记系统^［12］。在美国，改善心脏骤停生存率登记（Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival，CARES）于2005—2012年登记心原性OHCA复苏病例，2013年将所有接受复苏的非创伤性OHCA列入登记范围，该登记利用调度平台自动生成索引，链接911、紧急医疗服务（emergency medical services，EMS）和医院报告信息^［10］。在亚太地区，泛亚复苏结局登记（Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study，PAROS）已在日本、韩国、新加坡等多个国家开展，我国台湾、浙江部分医院先后成为PAROS成员^［11］。

2.OHCA全部病例的Utstein登记：此类登记记录全部OHCA，无论其是否接受复苏，以北美和日本OHCA登记最为典型。北美心脏骤停登记（Resuscitation Outcomes Consortium population-based registry，ROC）覆盖了美国8个地区及加拿大3个地区所有911院前急救医疗机构^［13］。2014年，澳大利亚和新西兰以ROC为蓝本也建立了心脏骤停登记^［16］。日本OHCA登记始于1994年，根据1963年日本消防法，由该国火灾与灾害管理局承担院前急救工作，工作初期未参照Utstein模式^［14］。2005年，日本火灾与灾害管理局在全国范围内启动基于Utstein模式的OHCA登记，所有调度中心和医院均与该登记链接，院前急救人员和救治医生完成信息收集后上传到各自消防站^{［14, 15］}。

Utstein登记对认识OHCA、提高OHCA生存率和发展完善急救指南具有重大推动作用。

1.完善生存链：Utstein模式OHCA登记使人们对OHCA发生到生存/死亡结局的急救过程有了更清晰的认识。1991年，AHA提出“生存链”概念，即心脏骤停救治应包括早期识别、早期复苏、早期除颤及早期高级生命支持4个基本环节^［18］。2010年，AHA将生存链进一步延伸至心脏骤停后综合治疗（“五环”生存链）^［19］；2020年，AHA在原有“五环”生存链基础上又增加了康复一环，进一步强调环与环间的关联性，认为任何一环存在不足都将影响患者的最终结局^［20］。

2.提高OHCA生存率：正如CARES“改善心脏骤停生存”的原意，Utstein登记记录每位OHCA患者心脏骤停后发生的事件，据此分析抢救过程中可以改进的环节，从而更好地分配卫生资源，将科学证据转化为有效的教育和操作实践，并最终提高OHCA生存率。在OHCA登记运行良好的国家，OHCA生存率有一定改善。例如，在接受复苏的OHCA登记中，新加坡6年内OHCA生存率由3.5%增至6.5%^［21］；丹麦经过10年的努力，心原性心脏骤停30 d生存率由3.5%增至10.8%^［9］。登记全部病例的日本心原性心脏骤停30 d生存率从2005年的7.2%增至2018年的13.9%^［14］。

3.OHCA急救标准化：Utstein登记将OHCA院前急救的操作步骤和要求以统一的格式进行记录，客观上起到指导院前急救的作用，产生并不断改进院前急救标准。2015年《国际心肺复苏和心血管急救指南》根据ROC登记有关研究更改了成人胸外按压标准，由原来较为笼统的按压频率≥100次/min、按压深度≥5 cm精细化至100~120次/min和5~6 cm^［22］。Utstein登记与院前急救系统、医疗救治机构紧密结合，保证Utstein报告如实反映院前急救过程，最终通过系统内信息共享捕捉院前急救薄弱环节，提升OHCA救治质量。

Utstein指南的初衷是规范记录院外院内急救过程，经过30年发展，记录规范更加完善，但一些关键定义仍有发展空间^［23］。例如，Utstein指南仅列出“旁观者CPR”和“目击心脏骤停”，但并无“旁观者（bystander）”和“目击者（witness）”的直接定义，不同研究间差异甚大：某DCAR研究将旁观者定义为心脏骤停目击者或发现该患者无反应并激活EMS的人^［9］；某CARES研究将旁观者定义为在场且进行干预但非紧急调度中心的派遣人员^［24］。我们依据Utstein指南，在进一步考虑OHCA生存链中事件发生、目击、EMS激活并到场等环节和人员后，从公共卫生干预视角提出“旁观者”的定义：心脏骤停目击者，或发现心脏骤停患者并激活EMS或在EMS到达现场前实施CPR的任何人（表3，图1）。在Utstein指南中，旁观者更倾向于强调非专业人士，“旁观”或“目击”的人不一定去激活EMS和实施CPR，而一旦采取行动，则以“旁观者”冠之。只有未“旁观”的旁观者激活了EMS和现场实施了CPR，患者才有可能坚持到后续高级生命支持的到来。我们的定义进一步突出旁观者在事件中的作用，有助于公众CPR的普及。无论如何，Utstein模式OHCA登记产生了很多高质量科学证据，这些证据为在短暂的抢救时间窗口重启心脏提供了策略和措施支撑，也是以旁观者为基础开展公共卫生干预的依据。

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表3

院外心脏骤停旁观者和目击者定义

表3

院外心脏骤停旁观者和目击者定义

概念	根据Utstein指南推定的定义	基于院外心脏骤停生存链的公共卫生定义
旁观者	看到或听到心脏骤停发生的任何人，除外救护车上的急救人员；医护人员如果不是急救组织成员，亦属旁观者	心脏骤停目击者，或发现心脏骤停患者并激活EMS或在EMS到达现场前实施CPR的任何人
目击者	看到或听到心脏骤停发生的任何人	EMS到达现场前看到或听到心脏骤停发生的任何人

注：Utstein为乌斯坦因，EMS为紧急医疗服务，CPR为心肺复苏

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图1

紧急医疗服务到场前的4类旁观者

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EMS为紧急医疗服务，CPR为心肺复苏；旁观者①为无效人群；旁观者①②也是目击者；旁观者②③是调度员远程指导在场者现场开展CPR的靶人群；旁观者④是调度员远程指导、急救培训、健康知识普及的转化人群，可以是目击者，也可以是其他在场者，当其实施CPR时，EMS可由旁观者②③④激活

图1

紧急医疗服务到场前的4类旁观者

1.早期呼救：OHCA生存率随EMS响应时间延长而下降^［19］，而早期呼救可使患者有更多机会获得基本生命支持和高级生命支持。OHCA发生后的濒死呼吸与正常呼吸极难区分，旁观者如果没有意识到患者情况危急，亦不会自发进行急救干预。当旁观者打入呼救电话时，EMS调度员在向现场派遣急救车辆的同时可以指导呼救者判断患者状态，增加患者获得旁观者救援的机会。CARES研究表明，旁观者自发实施CPR率为14.9%，而调度员可使旁观者CPR率增加至73.7%^［25］。

2.早期实施CPR：在EMS到达之前由旁观者早期对OHCA患者实施CPR，可改善OHCA生存率^［19］。CARES研究表明，旁观者CPR与生存率和神经功能良好率呈正相关^［26］。PAROS研究也显示，旁观者CPR可以缓解等待救护车期间生存率的恶化^［27］。单一胸外按压式CPR（chest compression-only CPR，COCPR）因操作简便有利于旁观者参与救援和更早启动CPR。日本登记研究显示，实施COCPR后，旁观者CPR实施率由34.6%增至47.3%^［28］。我国城市地区平均急救反应时间为15 min左右^［29］，与世界卫生组织推荐水平（<8 min）差距甚大^［30］，故切实提高公众CPR实施率对挽救OHCA患者生命更具重大意义。

3.早期除颤：80%的OHCA由室颤引起，电除颤是有效的OHCA抢救措施^［2］。开展公众除颤计划，鼓励公众现场实施包括AED在内的复苏措施，由于较EMS更早介入除颤，有利于改善OHCA生存^［18］。日本登记研究显示，与依靠EMS人员除颤相比，公众使用AED可将首次电除颤的中位时间从12.3 min减少到2.4 min，从而使心脏骤停患者30 d生存率增加60%^［31］。PAROS研究进一步显示，当旁观者除颤率由0.8%增至1.8%时，心脏骤停患者出院生存率增加86%^［21］。

目前我国OHCA总体生存率不足1%，OHCA救援是我国面临的重大公共卫生问题，也是公共卫生领域的最薄弱环节，需要全社会参与^［6］。我国OHCA登记尚处于发展初期，但一些地区已经积累了一定经验。例如，覆盖北京城区人口的OHCA登记、上海嘉定OHCA登记以及我国参与PAROS的部分医院登记^{［11，32, 33］}。2019年，科技部启动国家基础资源调查专项，在全国部分地区开展了Utstein模式的OHCA调查^［34］。我国OHCA救援还存在公众认识不足、保障机制不健全等系统性问题，健康中国行动在公众CPR培训、公共场所AED布局和120救援等方面的要求尚不能满足人民健康需求^［6］。

尽快提升我国OHCA院前急救水平是所有公卫人、急救急诊人和心血管人的共同使命和担当。我们要摒弃先监测、后干预、再评估的固有思维，立即行动起来，紧紧依靠实施“三早”（早呼救、早按压、早除颤）所必须依托的旁观者人群（多为非专业人员），通过公共卫生手段提高公众对OHCA基本特征和基本干预措施的知晓率，继而提高公众院外急救的培训率，让“旁观”者不再旁观，让“旁观”或“目击”心脏骤停的所有人伸出援助之手，成为重启心脏的“行动者”，在提高公众CPR实施率和AED除颤率的基础上，改进公众参与院前急救的质量，让更多患者坚持到EMS的到来，为更多患者赢得院内成功救治的机会。

2021年，我们抓住《中华人民共和国医师法（草案）》修订的历史机遇，提出在草案第二十五条增加“对于发生于医疗机构以外的紧急情况，鼓励医师参与和实施现场救援，其医学活动不受执业地点、类别、范围的限制”的相关表述^［6］，使其与《中华人民共和国民法典》第一百八十四条“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任”相衔接，并最终得以落实^［6，35］。OHCA公共卫生救援应从全人群策略出发，让政府机构（卫生、教育、交通、住建、公安、财政、人社等）、专业公共卫生机构（急救中心、疾控机构、专病防治机构、健康教育机构等）和非政府组织（各级红十字会）充分参与^［36］。我们欣喜地看到，2021年底国家卫生健康委员会发布了公共场所AED配置指南^［37］，一些地方地铁、机场、医院等场所AED布设速度明显加快；2022年5月由健康中国行动推进委员会发起的“关爱生命，救在身边”公众行动纳入了更多的部门，公众复苏行动迈出可喜步伐^［38］。

虽然心脏骤停复苏事业道阻且长，但我们相信开展系统性、连续性OHCA登记，及时完整、准确记录OHCA院前、院内急救干预措施和效果等信息，可有效指导OHCA应对策略的制定和提升院前急救能力，有利于改善我国OHCA的总体生存率。