(1)一般情况：患者，女性，年龄66岁，身高152 cm，体质量52 kg。因"自觉眼睑无力3个月，胸闷、气短伴吞咽困难2月余"入院。患者3个月前无明显诱因突发眼睑下垂，未予重视，2个月余前出现平卧位后胸闷、气短，伴进食困难，1个月前症状较前加重，伴呼吸困难，给予无创辅助通气，收入ICU治疗，胸部CT示胸腺肿物。口服溴吡斯的明诊断性治疗后好转。为进一步诊治收入本院胸外科，拟在全身麻醉下行经剑突下胸腔镜纵隔肿物切除术。

(2)既往史：糖尿病史3年，皮下注射胰岛素治疗，空腹血糖8.0~10.0 mmol/L。冠心病病史2个月，口服阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯片治疗，1个月前患者呼吸困难无创辅助通气期间，心电图示广泛前壁、后壁、下壁心肌梗死，心脏超声示心尖部运动幅度明显减低，血清cTnI浓度0.08 ng/ml。冠状动脉造影示前降支中段50%局限性狭窄，回旋支和右冠状动脉可见斑块。目前口服瑞舒伐他汀钙片治疗。否认手术麻醉及输血史，否认食物、药物过敏史，否认家族及遗传病史。

(3)体格检查：BP 106/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa), HR 96次/min，RR 24次/min，SpO₂ 98%，体温36.3 ℃。神清，语利。眼睑无水肿，双瞳孔正大等圆，气管居中。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、无反跳痛、无肌紧张，双下肢无水肿。专科检查：胸廓无畸形，两侧对称；无压痛，未触及胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射可，双侧病理征阴性。

(4)实验室检查与辅助检查：血常规：WBC计数7.70×10⁹/L，RBC计数4.32×10¹²/L，Hb浓度128 g/L，PLT计数309×10⁹/L。血生化指标(血清浓度)：白蛋白36.9 g/L，ALT 14.0 U/L，AST 14.6 U/L，BUN 6.35 mmol/L，Cr 55 μmol/L。凝血功能：PT 10.0 s，APTT 29.9 s，凝血酶原活动度119%，INR 0.9，D-二聚体浓度0.06 μg/ml，纤维蛋白原浓度4.94 g/L。糖化血红蛋白9.0%。动脉血气分析：pH值7.445，PaCO₂ 35.8 mmHg，PaO₂ 72.2 mmHg，SpO₂ 95.9%，HCO₃^－浓度22.7 mmol/L，BE －0.7 mmol/L、乳酸浓度1.30 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅴ₂~Ⅴ₆导联T波双向，倒置。超声心动图：室间隔增厚(12 mm)，主动脉瓣钙化、轻度关闭不全，二尖瓣后叶瓣环钙化、轻度关闭不全，LVEF 78.9%。颅脑CT：双侧基底节区缺血灶；老年脑改变。神经重复频率电刺激：刺激双面神经及右腋神经，双眼轮匝肌及右三角肌低频衰减，高频无递增；刺激右尺神经，右小指展肌低频无衰减，高频无递增；低频衰减(衰减波幅18.2%~21.9%)，高频无递增。重症肌无力(MG)五项：乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性(1︰1 000)，骨骼肌受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4(LRP4)抗体、连接素(Titin)抗体、兰尼碱受体钙释放通道(RyR)抗体均阴性。入院时胸部CT：前纵隔软组织结节，大小约1.5 cm×2.2 cm；左肺上叶舌段、右肺中叶条状及片状影，较前增多，大部分为新发，考虑炎症较前进展。术前胸部CT：前纵隔软组织结节；两肺炎症较前明显好转，此次仅残留右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段、左肺下叶膈顶条索及条片影，考虑大部分为肺组织膨胀不良，左肺叶舌段考虑伴炎症。

(5)术前诊断：MG(胸腺病变)；冠心病；2型糖尿病；肺部感染。

(6)呼吸科会诊意见：患者肺部此次炎症较前进展，有咳嗽症状，给予抗感染治疗。术前麻醉科会诊：经抗感染治疗后，肺部炎症较前明显好转，近期心肌梗死不能除外，评估风险，交代围术期可能的心脏意外和术后呼吸支持。

(1)术前评估及准备：ASA分级Ⅲ级。手术风险评估：高危手术，改良心脏危险指数评分(RCRI)2分，围术期主要心脏不良事件(MACE)风险6.6%。NYHA分级Ⅱ级，代谢当量5 METs。MG分型：改良Ossermen临床分型ⅡB型，MGFA分型Ⅲb型。认知功能评估(Mini-Cog)未见异常，医院焦虑量表评分(HADS-A)8分，老年抑郁量表评分(GDS-15)6分。气道评估Mallampati分级Ⅱ级。考虑患者合并心脏病及糖尿病，且血糖控制不佳，术前继续口服瑞舒伐他汀钙片稳定冠状动脉斑块，积极调整胰岛素方案，优化围术期管理，继续口服溴吡斯的明60 mg，4次/d，至手术日晨。

(2)麻醉前处理：常规术前禁食禁饮，尤其关注术晨溴吡斯的明用药情况。开放外周静脉血管通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO₂和Sedline脑功能监测，采用四个成串刺激(TOF)模式监测肌松。患者BP 160/100 mmHg，HR 105次/min，SpO₂ 98%，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼5 μg，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管术，并连接EV1000监测仪行心排量监测。

(3)麻醉选择与诱导：选择气管插管全身麻醉。静脉注射利多卡因1 mg/kg、依托咪酯2 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.3 mg/kg，2 min后TOF比值稳定在0.5左右，追加罗库溴铵0.3 mg/kg，达深肌松后静脉注射瑞芬太尼100 μg，行气管插管术，过程顺利。气管插管后连接麻醉机行机械通气，听诊双肺呼吸音对称，呼吸音粗。麻醉诱导后行超声引导下右颈内静脉穿刺置管术。

(4)麻醉维持：采用静吸复合全身麻醉。吸入1% ~ 2%七氟烷，静脉输注丙泊酚2~4 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼0.2~ 0.3 μg·kg^-1·min^-1、右美托咪定0.2 μg·kg^-1·h^-1，术中肌松监测TOF比值恢复至0.9以上，根据手术情况静脉注射罗库溴铵。

(5)术中管理：血流动力学管理：目标血压110~150/65~85 mmHg，必要时静脉泵注小剂量去甲肾上腺素0.01~0.05 μg·kg^-1·min^-1，维持患者血管张力，维持心脑重要脏器灌注；使用目标导向液体管理，动态评估SVV(10%~13%)变化，防止容量不足和肺水肿。肌松监测：从麻醉诱导期至麻醉恢复期全程采用TOF监测，因术中发现肿物侵及左肺上叶和心包，需要切除受侵的心包和病变周围>2 cm受侵的肺组织，同时考虑TOF比值恢复至0.9以上，为保证手术操作的安全，追加罗库溴铵共20 mg。麻醉深度：采用Sedline监测，动态监测脑电图、谱缘频率(SEF)、患者状态指数(PSI)，维持SEF 8~13 Hz，PSI值25~50。应激控制：术中静脉泵注右美托咪定0.2 μg·kg^-1·h^-1，抗应激及预防术后谵妄。围术期血糖管理：加强镇痛管理，避免镇痛不足导致机体应激过强，造成血糖升高。镇痛管理：采用多模式镇痛方案，手术开始前预防性静脉注射氟比洛芬酯50 mg，术毕前采用0.25%罗哌卡因10 ml局部浸润麻醉，术毕连接PCIA镇痛泵行术后镇痛，药物为羟考酮20 mg+舒芬太尼50 μg+右美托咪定100 μg，用生理盐水配至100 ml，背景剂量2 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min。体温保护：全程使用暖风机保温治疗，维持核心体温36.0~37.0 ℃，预防低体温。术中共行3次血气分析，均在正常范围内。麻醉时间290 min，手术时间270 min，总入量2 400 ml，实入量1 500 ml，出血量50 ml，尿量850 ml。手术名称：经剑突下胸腔镜纵隔肿物扩大切除+左肺上叶楔形切除+胸膜粘连松解+双侧胸腔闭式引流术。

(1)术后管理：术毕BP 125/70 mmHg，HR 89次/min，SpO₂ 100%，TOF比值恢复达0.9以上。10 min后，RR 10次/min，V_T约100 ml。患者呼之睁眼，遵医嘱可抬头，四肢活动可配合。继续丙泊酚镇静，转入PACU继续呼吸支持。静脉注射舒更葡糖钠注射液200 mg，未见明显改善，间断静脉注射新斯的明共4 mg，V_T 250~300 ml，RR 20次/min左右，四肢肌力Ⅳ级，意识清楚，拔除气管插管。约10 min后患者诉胸闷、呼吸无力，SpO₂下降，给予无创呼吸机辅助通气，转入麻醉ICU，间断无创呼吸机辅助通气，右美托咪定镇静镇痛，间羟胺循环支持，新斯的明注射液改善肌无力症状。术后第1天：面罩吸氧，口服溴吡斯的明60 mg，3次/d；第2天转普通病房，16：00患者再次胸闷，喘憋，呼吸困难。血气分析：pH值7.24，PaCO₂ 68.7 mmHg，PaO₂ 135.6 mmHg，给予无创呼吸机辅助通气，患者咳嗽无力，痰液较多，转入ICU行气管插管术，呼吸机辅助通气，间断纤维支气管镜吸痰，加强痰液引流；经胃管给予溴吡斯的明，行血浆置换，丙种球蛋白冲击治疗改善肌无力；维持循环稳定、内环境稳定；适当镇痛，镇静；人文关怀等综合治疗。术后第9天：拔除气管导管，转入普通病房。术后病理：符合胸腺瘤，以B2型为主，伴B3型分化特征，肿瘤侵及周围肺组织，大小约3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm。

(2)预后：术后第12天出院。术后2个月：口服溴吡斯的明60 mg，2次/d，未见肌无力症状。

MG是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。我国MG发病率约为0.68/10万，女性发病率略高；住院死亡率为14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等^[1]。MG亚组分类以血清抗体及临床特点为基础分为：眼肌型MG、AChR-全身型MG、MuSK-MG、LRP4-MG、抗体阴性MG、胸腺瘤相关MG。其中胸腺瘤相关MG比率约10%~15%，任何年龄均可发病，发病高峰在50岁左右。绝大多数胸腺瘤相关MG中AchR抗体等阳性。约30%的胸腺瘤患者合并MG，约70%的MG患者存在胸腺增生等改变，胸腺切除是治疗MG的有效手段之一^[2]。手术方式分为胸腺基本范围切除术和扩大范围切除术，因胸腺迁移方式复杂，异位胸腺广泛分布，因此胸腺扩大切除术成为首选术式^[3]。

准确的术前评估对MG患者的术后转归极其重要。目前常用的MG临床分型以改良Osserman分型和MGFA分型为主^[4]。改良Osserman分型ⅡB型及以上是术后通气时间延长的风险因素^[5]。病程超过6年、合并肺部疾病、溴吡斯的明剂量>750 mg/d、肺活量<2.9 L是术后机械通气的独立危险因素^[6]。此外术前有延髓综合征、肌无力危象史、出血量>1 000 ml、血清AChR抗体浓度>100 nmol/ml、低频重复神经刺激出现更明显的衰弱反应(18%~20%)等因素对评估术后机械通气也有重要价值。MG患者行择期胸腺切除术前，应使用药物将患者病情调整到最佳状态。

接受胸腺切除术的MG患者术前准备侧重于优化神经肌肉传递，以避免肌无力和胆碱能危象的发生，应包括调整溴吡斯的明剂量和改善神经肌肉传递，同时避免胆碱能危象，以及优化其免疫治疗方案。溴吡斯的明是最常用的治疗所有类型MG的一线药物，根据MG患者对溴吡斯的明的敏感程度进行个体化应用，术前继续口服至手术日晨，术日应执行平日方案^[7]。对于全身型MG患者，术前可放置胃管，便于术后延迟气管拔管或者危象期给药。此外术前应常规呼吸道准备，包括戒烟，呼吸肌训练，解痉、化痰等药物治疗。若合并肺部感染，应积极控制感染后再行手术。

MG患者对苯二氮类和阿片类药物的呼吸抑制作用极为敏感，因此术前用药应谨慎。静脉麻醉药丙泊酚和吸入麻醉药七氟烷均可安全有效地用于麻醉诱导和维持^[8]。但吸入麻醉药可呈浓度依赖性抑制神经肌肉传递，从而减少对肌松药的需要。合并MG患者，对肌松药敏感性增加，尤其是全身无力伴呼吸肌肌力减弱的患者。麻醉过程需在肌松监测下根据个体化实施肌松管理策略。对肌松药的选择，建议使用非去极化肌松药，麻醉诱导给药量应减少到1/5~1/2，滴定式完成气管插管，具体取决于MG疾病的严重程度，麻醉维持期间肌松药剂量根据TOF反应或膈肌移动为参考。胸科手术中避免呛咳反射或膈肌移动是非常必要的，常需维持较深肌松，因此粘连周围组织，如肺脏、心包时，不建议完全不使用肌松药的管理方法，可使用罗库溴铵或维库溴铵，术后可使用舒更葡糖钠注射液逆转肌松效果^[9]。如无舒更葡糖钠注射液使用条件时，顺式阿曲库铵也是较合理的肌松药选择，但必须在肌松监测下使用。如果MG患者在使用足够剂量的舒更葡糖钠注射液后TOF比值仍未恢复到基线水平，则应考虑手术或其他因素导致MG急性恶化的可能性，发生肌无力危象，并使用抗胆碱酯酶治疗，新斯的明效价强度是溴吡斯的明4倍，静脉用药效价强度是口服用药30倍，即静脉注射新斯的明1 mg相当于口服溴吡斯的明120 mg，可经胃管鼻饲给予溴吡斯的明或静脉注射新斯的明^[10]。必要时新斯的明可重复给药或静脉泵注，但过量使用，可能会引发胆碱能危象。对于严重MG患者术后可能需要继续呼吸机辅助通气，直到符合气管拔管临床标准。

充分术后镇痛是MG患者术后管理的重要组成部分，MG患者常合并呼吸困难或咳嗽，疼痛可能会加重症状，导致呼吸功能不全。另一方面，过量的镇痛药可能会导致呼吸抑制或肌无力危象。因此，应采用区域阻滞进行术后疼痛管理，并谨慎使用阿片类药物。全麻联合硬膜外阻滞可为胸腺瘤切除术患者提供良好镇痛，减少阿片类药物和其他全身麻醉药的使用，有助于改善术后肺功能，加速患者恢复^[11]；其他区域阻滞(椎旁神经阻滞、前锯肌平面阻滞、竖脊肌阻滞和肋间神经阻滞)均可减轻术后疼痛。非甾体抗炎药等非阿片类药物以及非药物治疗也是多模式镇痛治疗中重要的组成部分。