骶前囊肿是位于骶尾骨与直肠之间的囊性或囊实性肿块，与骶尾骨筋膜、直肠及肛门括约肌等盆底组织关系密切。目前的观点认为其起源与胚胎发育异常有关［1, 2, 3］。骶前囊肿会压迫直肠或侵蚀直肠，导致患者排便困难或肠瘘，因此，尽管骶前囊肿多数为良性，其治疗策略仍以手术切除为主［4, 5］。但是，如果手术时囊壁没有彻底切除，则会导致复发或骶尾部形成难以愈合的窦道，给患者造成极大的痛苦。骶前囊肿能否完全切除与手术入路有很大关系，不适宜的手术入路不仅不能完全切除囊肿，还容易给患者带来一系列术后并发症，如肠粘连、肠瘘、肛门失禁、性功能障碍等。本文将根据骶前囊肿的位置，探讨相关的手术入路及解剖，以及并发症的处理。
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骶前囊肿是位于骶尾骨与直肠之间的囊性或囊实性肿块，与骶尾骨筋膜、直肠及肛门括约肌等盆底组织关系密切。目前的观点认为其起源与胚胎发育异常有关［1, 2, 3］。骶前囊肿会压迫直肠或侵蚀直肠，导致患者排便困难或肠瘘，因此，尽管骶前囊肿多数为良性，其治疗策略仍以手术切除为主［4, 5］。但是，如果手术时囊壁没有彻底切除，则会导致复发或骶尾部形成难以愈合的窦道，给患者造成极大的痛苦。骶前囊肿能否完全切除与手术入路有很大关系，不适宜的手术入路不仅不能完全切除囊肿，还容易给患者带来一系列术后并发症，如肠粘连、肠瘘、肛门失禁、性功能障碍等。本文将根据骶前囊肿的位置，探讨相关的手术入路及解剖，以及并发症的处理。
（1）手术视野暴露充分，是保证骶前囊肿完整切除及避免盆腔脏器损伤的前提。（2）年轻患者尽可能不选择经腹入路，避免损伤盆腔神经而影响其性功能及排尿功能［6, 7］。（3）尽可能不切除骶骨。（4）切口尽可能远离肛门。距离肛门越远，肛门直肠环越完整，对肛门功能的影响越小（图1A）；反之，距离肛门越近，肛门功能受影响越大（图1B）。（5）尽可能选择肌间隙入路，可以减少组织的损伤，降低器官功能破坏的程度。
俯卧位纵行切口入路即传统的Kraske入路［8, 9］。该入路主要适用于囊肿上极低于第4骶椎水平的患者（图2A）、囊肿偏于骶骨一侧（图2B），以及下极与尾骨尖及肛门直肠环关系密切的骶前囊肿。但对于囊肿上极高于第4骶椎的骶前囊肿（图2C），由于俯卧体位时骶骨覆盖囊肿表面，术者无法直视骶前囊肿与骶前静脉丛、直肠壁的关系。如果囊肿与骶前静脉丛、直肠粘连紧密，必须术中翻身联合经腹入路游离骶骨覆盖的囊肿中上极部分（详见2.4.1节），或切除覆盖囊肿表面的第5骶椎甚至第4骶椎（图2D）。
入路与解剖：患者取俯卧位。切口平行臀沟、旁侧2 cm或经臀沟（图3A），必要时向臀下延长切口。切开皮肤及皮下组织显露骶尾骨，切断臀大肌及部分肛提肌在第4骶椎以下的脊椎附着处（图3B），并切断该部位的臀下动脉分支、臀下神经分支及更下面的肛（直肠）下神经、会阴神经分支。离断尾骨尖，切开两侧臀大肌下缘的筋膜（图3C）及臀下皮神经。将臀部肌肉向两侧拉开，显露骶前囊肿，离断骶前囊肿表面的部分粘连紧密的提肛肌及部分肛门直肠环肌肉（图3D）。纵行切口最大的优点是对于低位的骶前囊肿，视野暴露容易，由于切口不跨越臀沟（图3A），保证了臀沟薄弱皮肤的完整性，切口愈合较好。
俯卧位横弧形切口入路基本类似于俯卧位纵行切口，主要适用于囊肿上极低于第4骶椎水平的患者，骶骨两侧均有囊肿（图2E），以及下极与尾骨尖、肛门直肠环关系密切的骶前囊肿。
入路与解剖：患者取俯卧位。以尾骨与骶骨交界点为中点，两侧臀大肌下缘为两端点，连接三点呈弧线，再根据手术视野暴露的需要延长或缩短连线（图4）。切开皮肤及皮下组织，深达臀大肌筋膜；游离尾骨尖，离断尾骨尖两侧的肌肉附着点，离断尾骨；切断骶骨筋膜进入骶前间隙，切断臀大肌及部分肛提肌在第4骶椎以下的脊椎附着处，切开横弧形切口下面的臀大肌下缘筋膜、臀下动脉分支及神经。但是，由于横弧形切口横跨臀沟，而臀沟皮肤薄弱，愈合能力相对较差。
截石位横弧形切口入路是一种治疗骶前囊肿的新型切口入路［10, 11］，主要适用于囊肿上极高于第4骶椎的患者，可以避免俯卧位切除过多的骶骨或术中翻转体位再经腹辅助入路游离囊肿。
入路与解剖：患者取头高脚低截石位，两腿直立，臀部超出手术床5.0 cm。以尾骨尖为中点，在尾骨尖与肛门间（尽可能远离肛门）定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，连接三点形成横弧形切口（图5A）。切开皮肤及皮下组织，深达臀大肌筋膜，游离尾骨尖后方皮下组织，离断尾骨尖两侧的肌肉附着点，显露肛尾韧带及尾骨尖（图5B）；离断尾骨，切断骶骨筋膜进入骶前间隙（图5C）；切断臀大肌及部分肛提肌在第4骶椎以下的脊椎附着处，切开横弧形切口下面的臀大肌下缘筋膜、臀下动脉分支及神经，助手同时用拉钩牵开切口（图5D），充分暴露术野、扩大操作空间。如果切口空间不够大，可延长皮肤切口并切断部分耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌等肛提肌肌肉，并向两侧扩大骶前间隙。
该入路经肛门外括约肌与肛提肌的间隙进入骶前及直肠周围空间，沿骶前间隙可以达到第1、2骶椎水平（图6）［4］，虽然部分肛提肌、肛门直肠环肌肉因粘连骶前囊肿被切除，但对肛门功能影响较小［12, 13］；况且该入路肛门外括约肌没有被横断，内括约肌完整，几乎不影响肛门收缩功能。进入骶前间隙需要切断肛尾韧带，以及部分臀大肌、肛提肌在骶骨尾骨的附着点，部分臀下动脉分支和臀下神经分支，临床实践证明也不会影响肛门的稳定性［5，10，14］。
适用于囊肿上极高于第4骶椎的患者，囊肿整体位于骶尾骨前面且与直肠壁、骶尾骨前筋膜间隙疏松的患者。
入路与解剖：患者取截石位。采取打孔方式，术中不需要切除肠管及系膜，仅游离直肠侧腹膜、直肠与骶前及盆侧壁间隙。骶前及盆侧壁操作路径基本同直肠癌根治术：助手提起乙状结肠，打开乙状结肠内侧系膜，进入Toldt间隙，暴露左侧输尿管及性腺血管（视术中暴露情况决定是否打开乙状结肠外侧腹膜）；沿Toldt间隙继续向下游离至骶前间隙，暴露骶前囊肿上极；游离囊肿后壁，注意保护腹下神经、骶前静脉丛及髂内血管，游离囊肿两侧壁，游离囊肿前壁与直肠后壁粘连，切除囊肿。体积较大的骶前囊肿，术中可以吸取囊液，减小囊肿体积，暴露充足的手术操作空间。腹腔镜下切除骶前囊肿手术创伤小，患者恢复较好，但囊肿下极游离的操作相对困难，而且术中可能会损伤下腹下神经丛，导致患者性功能及排尿功能障碍。
适用于囊肿上极高于第4骶椎且既往有经腹骶前囊肿切除史的患者，或有其他疾病盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者。
入路与解剖：原切口进腹，分离粘连，助手提起乙状结肠，打开乙状结肠内侧系膜，进入Toldt间隙，暴露左侧输尿管及性腺血管（视术中暴露情况决定是否打开乙状结肠外侧腹膜）；沿Toldt间隙继续向下游离至骶前间隙，暴露骶前囊肿上极，游离囊肿后壁，注意保护腹下神经、骶前静脉丛及髂内血管，游离囊肿两侧壁，游离囊肿前壁与直肠后壁粘连，切除囊肿。
适用于囊肿上极高于第4骶椎水平、下极与骶尾部关系密切或骶前囊肿绕过尾骨尖进入骶后部位的患者。
入路与解剖：截石位腹腔镜或开腹游离骶前囊肿过程同2.4.1节（图7）及2.4.2节。游离骶前囊肿至盆底肌水平，再向下游离比较困难，采用会阴横弧形切口辅助游离骶前囊肿，或术中翻身采用俯卧位纵行切口辅助游离骶前囊肿。会阴切口入路同2.1节及2.3节。
（1）骶前大出血。骶前囊肿如果与骶前筋膜粘连紧密，经腹或经会阴部入路或腹会阴联合入路时可能损伤骶前静脉丛，出现骶前大出血。骶前静脉丛出血可以尝试用血管缝线进行骶前缝扎止血，或凝血材料给予压迫止血，如果止血效果差，则从会阴部切口填塞棉垫压迫止血；（2）直肠破溃。若囊肿与直肠壁关系密切，术中游离时易出现直肠破溃。如果出现直肠溃破，给予横向缝合肠管。并游离直肠进行肠壁折叠保护重建部位，或用带蒂大网膜填充、肌瓣覆盖肠管重建部位。如果溃破肠管经局部修补导致管腔狭窄或肠管质量差，则行近端肠管造瘘或行肠段切除并进行吻合。术后肛门放置肛管。
（1）尾骨尖部位切口的延期愈合。横弧形切口横跨臀沟，该部位皮下组织较少，血运匮乏，该部位容易出现切口裂开。发生切口裂开，则拆开骶尾部位的缝线，局部擦洗或坐浴，或进行再次清创处理。（2）肛门功能障碍。如果骶前囊肿手术切口不规范或切口局部形成瘢痕挛缩，则可能影响肛门周围肌肉的协同作用，出现肛门不同程度失禁及排便疼痛。如果出现类似情况，则需要后续功能重建及功能锻炼。（3）性功能障碍。术中应尽可能保护盆腔神经，减少发生性功能障碍的风险。若术后出现性功能障碍，推荐针灸、中药等保守治疗及功能锻炼。（4）肠粘连。常见于开放经腹入路或开放经腹联合会阴入路患者。可先采取保守治疗如禁饮食、胃肠减压、生长抑素应用、静脉营养支持、适量活动等，保守治疗无效者建议行肠粘连松解手术。（5）便秘。便秘多见于女性，与自身肠道功能障碍、阴道前突、囊肿切除后所致的直肠后突有关，可以给予饮食、中药调节，必要时口服肠道功能调节药物。
王刚成, 王聪, 王有财, 等. 骶前囊肿切除的多种手术入路与解剖[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(6): 419-422. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20221017-00315.
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