美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）于2019年发布的《突发性聋临床实践指南（更新版）》，在2012版的基础上进行了修订与更新。德国耳鼻咽喉科、头颈外科学会分别于2004年、2011年和2014年发布/更新了突发性聋指南。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会也在2015年组织专家对2005年制定的突发性聋相关指南进行补充和修订，进一步细化了不同类型突发性聋的治疗方案，形成了2015版《突发性聋诊断和治疗指南》。中、美、德三国关于突发性聋的最新诊疗指南在定义、诊断及辅助检查等方面存在一致性，但对于疾病的分型和治疗还存在差异，目前尚无统一标准。本文将对以上三国指南的最新版本进行解读和比较，为国内同仁进一步修订指南和开展临床实践提供参考。
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特发性突发性感音神经性听力损失，也称特发性突聋，本文统一简称为突发性聋，是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，通常发生在单侧，并且可能与耳鸣和眩晕密切相关［1］。由于目前国际上缺乏高质量的临床研究和循证医学证据，突发性聋的各种治疗方法及疗效存在很大的争议，各国指南也在不断更新修订。美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）2019年发布了《突发性聋临床实践指南（更新版）》，对2012年发布的第一版指南中的多项条目进行了修订［1, 2］，如涉及高压氧治疗的部分发生了较大的变化。德国2004年、2011年及2014年发布/修订的突发性聋指南的推荐内容也不断更新［3, 4］。中国突发性聋诊疗指南也随着国内临床研究的进展而不断完善，1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会制定了《突发性聋诊断依据和疗效分级》，2005年发布了国内第一版《突发性聋诊断和治疗指南》［5］，2007年启动的突发性聋多中心临床研究获得了大量随机对照试验的研究数据［6］，在此基础上，结合美国和德国新版突发性聋诊疗指南及国内外研究进展，中华医学会于2015年更新并发布了新版《突发性聋诊断和治疗指南》［7］。鉴于不同国家、不同版本的指南之间存在较大差异，本文对不同国家的最新版指南进行分析比较，以期为我国突发性聋的临床实践和指南修订提供参考。
由于诊断标准不统一，突发性聋的确切发病率很难统计。根据不同国家和地区的调查结果［8, 9, 10］，突发性聋在不同地区的年发病率波动非常大。美国突发性聋的年发病率为5~20/10万人，年新发病例为4 000~66 000例，男性略多于女性，发病率随年龄的增长而增加［11, 12, 13］。德国的研究显示，突发性聋的年发病率高达160~400/10万人［14, 15］，预计年新发病例数为128 000~320 000，好发年龄为50岁左右，没有性别差异，儿童中罕见［3］。中国突发性聋发病率近年来有所上升，但目前尚缺乏大样本流行病学数据。以上数据虽然表明不同国家和地区的突发性聋流行特征不同，但诊断标准不同带来的影响也不容忽视。此外，不同地区发病率的差异可能与公众对突发性聋的认知程度、医疗服务的发展水平及患者是否寻求及时治疗等因素密切相关。
不同国家的各版指南中，突发性聋的临床诊断依据也略有不同，概括起来包括：（1）德国指南将突发性聋定义为“突然发生（通常为单侧）的感音神经性听力损失”，美国和中国指南则更详细地指出“3 d内突然发生的感音神经性听力损失”；（2）至少在相邻2个频率听力下降≥20 dB（中国指南），或听力下降≥30 dB且影响至少3个连续频率（美国指南）；多为单侧，少数可双侧同时或先后发生（德国、美国和中国指南）；（3）未发现全身或局部的明确病因（德国、美国和中国指南）；（4）可伴随耳鸣、耳闷、眩晕、恶心、呕吐等（德国、美国和中国指南）；（5）听觉过敏或重听、耳廓周围感觉异常（德国指南）。
关于突发性聋的分型，目前尚无统一的标准。美国指南尚未对其进行分型。德国2014版指南中，根据听力损失的频率和范围将其分为5种类型：（1）高频听力下降型；（2）低频听力下降型；（3）中频听力下降型；（4）平坦听力下降型；（5）全聋及接近全聋的极重度聋型。在中国2015版指南中，根据听力损失累及的频率和程度，将突发性聋分为4种类型：高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋）。中国指南未将中频下降型单独列出，但随着患者健康意识的加强，及时就诊率增加，临床实践中发现我国中频下降的患者并不罕见。基于最新的循证医学文献证据，各国的突发性聋指南也在不断更新，表1展示了三国最新版指南在诊断、检查、分型以及治疗方案上的差异。
美国、德国及中国最新版突发性聋指南内容比较
美国、德国及中国最新版突发性聋指南内容比较
| 内容版块 | 美国（2019年） | 德国（2014年） | 中国（2015年） |
|---|---|---|---|
| 流行病学 | 有 | 有 | 无 |
| 诊断依据 | 3条 | 主要诊断6条 | 4条 |
| 相关检查（推荐） | 4项 | 7项 | 5项 |
| 分型 | 无 | 5种 | 4种 |
| 治疗方案 | 激素治疗（首选） | 激素治疗（首选） | 激素治疗+血液流变学治疗 |
| 高压氧疗法（可选择） |
各国指南中所列出的辅助检查及推荐等级详见表2。
美国、德国及中国最新版突发性聋指南中相关辅助检查及推荐等级
美国、德国及中国最新版突发性聋指南中相关辅助检查及推荐等级
| 检查项目 | 推荐等级 | ||
|---|---|---|---|
| 美国（2019年） | 德国（2014年） | 中国（2015年） | |
| 耳科基本检查 | 强烈建议 | 必须检查 | 必须检查 |
| 音叉试验 | 强烈建议 | 必须检查 | 必须检查 |
| 纯音测听 | 建议 | 必须检查 | 必须检查 |
| 声导抗 | 建议 | 根据具体情况选择 | 必须检查 |
| MRI | 建议 | 根据具体情况选择 | 根据具体情况选择 |
| 听性脑干反应 | 建议 | 根据具体情况选择 | 根据具体情况选择 |
| 自发性眼震 | 建议 | 根据具体情况选择 | 在特定情况下必做（如伴眩晕） |
| 耳声发射 | 可选择 | 根据具体情况选择 | 根据具体情况选择 |
| 实验室检查 | 强烈反对 | 根据具体情况选择 | 根据具体情况选择 |
| CT | 反对作为常规检查 | 根据具体情况选择 | 根据具体情况检查 |
注：非必须（或建议）检查仅展示不同指南中推荐等级不同的检查项目
发生突发性聋后，应立即进行相应的耳科基本检查，包括耳周皮肤和淋巴结，注意耳周皮肤有无疱疹、红肿；借助耳镜观察外耳道及鼓膜，注意外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等情况。
美国指南强烈建议将Weber音叉试验和Rinne音叉试验用于区分感音神经性听力损失和传导性听力损失，德国指南和中国指南也同样将音叉试验列为必查项目。
2019年新版美国指南中强调了“症状出现后14 d内”尽快确认听力状态的重要性。德国和中国最新版指南也同样将纯音测听列为必查项目之一。
美国指南和中国指南将声导抗检查列为听力评估的关键组成部分，而2014版德国指南没有提及声导抗检查的必要性，认为在个别情况下可以进行镫骨肌反射测试。
美国指南中ABR不作为常规检查项目，对于不愿意或不能进行MRI检查的突发性聋患者，建议通过ABR来评估其蜗后病理改变，证据等级为“高”。2014版德国指南认为ABR在个别情况下对诊断有帮助。中国指南认为可选做包括ABR在内的其他听力学检查。
各国指南中均提到可选择性行OAE检查，其中美国指南强调了其在筛查轻度以上听力损失患者和鉴别感音性听力损失和神经性听力损失中的作用。
美国指南强调突发性聋患者在诊疗过程中，必须进行连续的听力学评估，记录包括言语测听在内的听力学检查结果以便进行动态分析和比较［16］；德国的指南则未提及言语测听检查及其重要性。中国指南认为，应该重视言语测听（包括言语识别阈和言语识别率），由于纯音测听可能会出现掩蔽的问题而导致结果不准确，因此建议有条件的医院将言语测听纳入早期检查项目［17］。
美国指南认为对于双侧同时发生、反复发作和/或出现局灶性神经系统症状的突发性聋患者，自发性眼震检查可能会提供额外的诊断帮助。德国指南同样认为在个别情况下可行自发性眼震检查。中国指南认为突发性聋患者伴有眩晕时，应进行自发性眼震检查，并根据病史选择性进行床旁Dix-hallpike试验和/或Roll试验。
美国指南强烈反对临床医生对突发性聋患者进行常规的实验室检查，证据等级“高”。2014版德国指南也没有将实验室检查列为必查项目。2015年的中国指南则认为应根据具体情况选择实验室检查以及病原学检查。
美国指南强烈反对突发性聋患者在初步评估中常规行头颅/脑CT检查，证据等级“高”；但对于有局灶性神经系统表现、外伤史或慢性耳部疾病的患者，颞骨高分辨CT可能有助于诊断。最新版的德国指南和中国指南均认为可以根据病情需要酌情选择CT检查。
美国指南建议通过MRI来评估突发性聋患者蜗后病理改变，证据等级“高”。德国指南和中国指南均认为在排除听神经瘤等桥小脑角病变时可选择性行MRI检查。
目前，突发性聋的治疗尚缺乏高质量的临床研究和循证医学证据，已报告的各种治疗方法的疗效存在较大争议。主要涉及的疗法包括：糖皮质激素疗法、高压氧疗法及其他疗法。
2019年最新版的美国指南综合证据质量、置信度、收益、风险、收益-危害评估、疗法价值等对不同治疗方案进行对应等级的推荐。在激素治疗方面，与旧版相比并无太大的差别。指南建议，糖皮质激素可作为突发性聋患者的初始治疗，推荐级别为“可选择”，证据等级“中等”；同时强调早期治疗十分重要［18］，无论口服还是静脉初始给药，都应保证足量［19］，而且在旧版的基础上，强调干预时间点为“2周内”［20, 21］。具体美国指南激素给药方案详见表3。
美国2019年新版突发性聋指南中不同给药途径的激素治疗方案
美国2019年新版突发性聋指南中不同给药途径的激素治疗方案
| 方案内容 | 口服糖皮质激素 | 鼓室注射糖皮质激素 |
|---|---|---|
| 治疗时机 | 立即（通常在发病14 d内） | 立即 |
| 剂量 | 泼尼松 1 mg/kg/d（最大剂量为60 mg/d） | 地塞米松 24 mg/ml或16 mg/ml（复合浓度）或10 mg/ml（原药浓度） |
| 甲泼尼龙 48 mg/d | 泼尼松 40 mg/ml或30 mg/ml | |
| 地塞米松 10 mg/d | 每次注射0.4~0.8 ml | |
| 疗程 | 以最大剂量治疗7~14 d后逐渐减量 | 每3~7天内给药3~4次 |
| 操作 | 每日单次口服 | 局麻后行前上鼓膜切开术，注射药物后保持其在鼓室内停留15~30 min |
| 监测 | 听力学检查 | 听力学检查、鼓膜检查 |
| 备注 | 严重的药物不良反应包括失眠等；需要监测高危患者的血糖和血压等情况 | 如计划多次注射，可行鼓膜置管（可能增加鼓膜穿孔的风险）；可以考虑放置圆窗泵 |
德国新版指南在旧版的基础上补充了循证医学证据，仍将全身性大剂量激素治疗作为首选，鼓室内注射作为替代疗法［22］，但同时也指出糖皮质激素全身给药治疗听力损失的临床价值仍不清楚［23, 24］。指南推荐糖皮质激素作为突发性聋的初始治疗药物（泼尼松或另一种等效剂量的合成糖皮质激素250 mg/d），并建议应连续给药3 d。
2015版中国指南推荐了详细的治疗方案，建议在急性发作期（3周以内）采用糖皮质激素结合血液流变学治疗。激素治疗首先建议全身给药，局部给药可作为补救性治疗，包括鼓室内注射和耳后给药，详细的给药方案见表4。
中国突发性聋指南（2015版）糖皮质激素治疗方案
中国突发性聋指南（2015版）糖皮质激素治疗方案
| 方案内容 | 给药途径 | |||
|---|---|---|---|---|
| 口服 | 静脉注射 | 鼓室注射 | 耳后注射 | |
| 给药剂量 | 泼尼松 1 mg/kg/d（最大剂量为60 mg/d） | 按照泼尼松计量类比推算，甲泼尼龙40 mg或地塞米松10 mg | 地塞米松5 mg或甲泼尼龙20 mg | 地塞米松5~10 mg或甲泼尼龙20~40 mg |
| 疗程 | 晨起顿服，连用3 d，如有效，再用2 d后停药，不必减量 | 同口服激素 | 隔日1次，连用4~5次 | 隔日1次，连用4~5次。如果患者复诊困难，可以使用复方倍他米松2 mg（1 ml）耳后注射1次即可 |
美国2019年新版指南对于高压氧在突发性聋治疗中的地位有了较大调整，在2012版的基础上纳入了新的研究证据，修改了高压氧治疗的时间窗，并评估了高压氧与糖皮质激素的综合疗效。指南将高压氧治疗分为初始治疗和挽救治疗：初始治疗为“临床医生可以为发病2周内的突发性聋患者提供高压氧联合糖皮质激素治疗”，挽救治疗为“临床医生可以为发病1个月内的突发性聋患者提供高压氧联合糖皮质激素治疗作为挽救性措施”，推荐强度均为“可选择”，证据等级“中等”。
德国指南和中国指南在高压氧治疗上，与美国指南有较大差异。2014版德国指南认为现有的证据不能证明高压氧比激素治疗更有优势［25, 26, 27］。中国指南认为，国内外对高压氧的疗效尚有争议，考虑到其高昂的治疗成本，不建议将高压氧治疗作为首选方案。
突发性聋的其他治疗方案种类繁多，包括血液流变学治疗、扩张血管、离子通道、抗病毒、营养神经等。最新版美国指南将其他疗法的推荐强度修改为强烈不推荐，且不再评估旧版中提及的抗氧化剂治疗。
德国2014版指南中虽然评估了血管扩张剂，血液流变学疗法和抗病毒治疗的疗效，但由于纳入研究的方法学缺陷、不良反应以及疗效并不显著等原因，已不再推荐除糖皮质激素以外的其他药物作为主要治疗方案。
根据中国多中心临床研究数据，中国2015版指南针对于不同分型分别给出了对应的推荐治疗方案，建议血液流变学治疗（血液稀释、改善血液流动度和降低黏稠度/纤维蛋白原，具体药物包括银杏叶提取物、巴曲酶等）与糖皮质激素联合作为主要的治疗方案，具体见表5。
中国突发性聋指南（2015版）分型治疗方案
中国突发性聋指南（2015版）分型治疗方案
| 低频下降型 | 高频下降型 | 平坦下降型/全聋型 | |
|---|---|---|---|
| 建议用药 | 金纳多+激素 | 利多卡因+激素（对耳鸣疗效达100%），金纳多+激素 | 金纳多+巴曲酶+激素 |
| 治疗方案 | （1）糖皮质激素（2）5%葡萄糖250 ml+金纳多87.5 mg静脉滴注，连用10 d | （1）糖皮质激素 （2）0.9%生理盐水250 ml+金纳多105.0 mg静脉滴注，连用10 d （3）0.9%生理盐水250 ml+2%利多卡因10 ml静脉滴注，连用10 d | （1）糖皮质激素 （2）0.9%生理盐水100 m1+巴曲酶5~10 BU，隔日1次，巴曲酶首次10 BU，之后每次5 BU，共5次，每次输液时间不少于1 h，每次使用前检查血纤维蛋白原，如果低于1 g/L，则暂停1 d后再次复查，高于1 g/L方可继续用药 （3）0.9%生理盐水250 ml+金纳多105.0 mg静脉滴注，连用10 d |
| 有效率 | 95.83% | 68.33% | 平坦下降型87.39%；全聋型78.31% |
在流行病学方面，各国突发性聋的发病率近年来均有所上升，但我国目前尚缺乏大样本流行病学数据，流行病学特征研究还不够完善。目前突发性聋的定义及诊断依据、辅助检查等较为统一，但是否应该进行分型以及如何分型，目前国际上尚无统一标准。治疗方面，国内外仍缺乏高质量前瞻性临床研究，证据的缺乏使得各国指南存在较大差异。大剂量激素治疗是目前国际上公认的突发性聋治疗方案，美国、德国和中国的最新指南中均将全身大剂量糖皮质激素治疗作为突发性聋的主要治疗方法。
高压氧疗法对突聋的疗效一直存在很大的争议。2019年美国指南高压氧治疗部分在2012版的基础上补充新的证据，包括随机对照研究、前瞻性研究和回顾性研究，同时考虑到美国水下和高气压医学会及第十届欧洲高压氧医学会在2011年批准高压氧用于治疗突发性聋［28］，专家组放宽了高压氧的使用条件，但不推荐单独使用高压氧治疗，并修改了高压氧治疗的时间窗，将高压氧治疗与激素治疗进行了组合，指南中对于高压氧联合激素治疗的推荐等级仍为“可选择”。值得注意的是，高压氧治疗对突发性聋患者听力改善的临床意义尚不明确［2，25，29, 30］，同时会产生相当大的经济成本，因此，高压氧在美国并未常规用于突发性聋的治疗，且目前也尚未获得FDA批准用于突发性聋的常规治疗。德国指南同样表示现有证据不能证明高压氧比激素治疗更有优势，相关研究也存在方法学的缺陷，需要谨慎解释高压氧的疗效，未来还需要更多的证据来评估高压氧治疗突发性聋的有效性。中国指南认为高压氧的疗效仍然存在争议，因此不建议作为首选方案，但如果常规治疗效果不佳，可以考虑将高压氧作为补救性措施。
三国指南对其他药物治疗也存在不同的观点。美国指南并不推荐使用抗病毒药物、溶栓剂、血管扩张剂、血管活性物质或抗氧化剂等，2019版指南进一步明确并将推荐强度由不推荐改为强烈不推荐。2014版德国指南中不推荐激素治疗以外的其他治疗。美国和德国最新指南关于其他药物治疗的原则与我国2015版指南中将血管活性药物及改善血液流变学药物作为基本治疗建议及分型治疗方案推荐有明显不同，未来还需要更强有力的循证学证据来加以证明。
综上所述，三国“突发性聋诊疗指南”中关于突聋的定义、诊断依据以及辅助检查等较为一致。近年来各国突发性聋发病率均呈现逐渐递增的趋势，但我国仍缺乏大样本流行病学数据。对于疾病的分型以及治疗，不同国家之间存在很大差异，目前国际上还没有统一的标准。美国的指南基于循证医学的准则，通过大量的文献检索，包括临床指南、临床随机研究和系统性评价等，最终根据证据质量、置信度、风险、收益和危害等指标发布相应的推荐等级。德国的指南也非常讲究“证据”，但与美国不同的是，德国在制定指南时不仅参考了前瞻性随机临床研究的结果，还考虑了临床经验和科学因素，提出相关治疗方案。近年来，我国已经开展了很多关于突发性聋的研究，但大多数为回顾性分析，2015版指南是我国第一个较为详细的指南，在临床经验的积累以及研究证据的探索上还任重道远。未来我国需要进一步加强流行病学研究，明确国内突发性聋的流行病学特征，在治疗上要更加强调循证医学意识，强化研究设计，提供更多有力的临床研究证据。
刘懿萱, 于慧前, 李华伟. 中、美、德三国突发性聋诊疗指南的解读与分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(6): 637-642. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20221020-00619.
所有作者声明无利益冲突
