肝移植(liver transplantation，LT)手术是挽救终末期肝病受者生命的一种治疗方式^[1]，各大移植中心已广泛开展，其术后1年和5年生存率分别为83%~92%和71%~87%^[2,3]。然而，术前虚弱、术中麻醉药物使用及术后免疫抑制剂应用等因素会导致约30%的受者发生神经系统并发症^[4,5]。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是常见的神经症状之一，是一种涉及注意力、认知和意识障碍的急性状态，发生率为10.3%~26.7%^[6,7]。POD与痴呆症的发生互为危险因素，会延长ICU住院时间、增加术后死亡率及经济负担等^[8,9,10]。POD的病理及发病机制仍不清楚，且尚无有效的治疗手段^[11]。

目前国内外关于肝移植受者POD的研究报道相对较少，各研究所得发生率与危险因素均不一致，因此明确肝移植受者POD的发生率和危险因素，通过早期识别并进行有效干预，形成预防为主的治疗原则至关重要。本研究旨在运用Meta分析的方法确定肝移植受者POD的发生率并挖掘其危险因素，以期为肝移植受者POD的后续研究及临床诊疗防治提供循证依据。

本研究中，肝移植受者POD的发生率为23%，不同文献在10.3%~26.7%之间。这一结果，高于Zhou等^[30]既往研究报道的16%，低于另一文献报道的30%^[31]。分析原因，这可能与纳入研究的诊断标准不一致、样本量大小各异、供体来源不同、手术方式差异等因素有关。尽管近年来肝移植手术水平及术后护理技术不断提升，但POD的发生率仍处于一个较高水平，治疗方式也较为局限，导致受者面临ICU住院时间延长、术后死亡率上升、经济负担增加等不良后果^[9]。亚组分析结果显示，不同诊断标准之间差异无统计学意义，异质性仍较高，表明临床医务人员对于POD的诊断存在差异，原因可能为诊断标准不同，DSM通过4个条目来严格限制诊断标准：①意识障碍，伴有注意力集中、持久或变换目标的能力降低；②认知改变或出现知觉障碍，但不能用已有的痴呆来解释；③短时间内发生，并在1 d内有所波动；④可以通过病史、体格检查或实验室检查找到病因。而CAM-ICU诊断标准的条目则更为具体，包含：①急性发病或有无病程波；②是否存在注意力不足；③是否存在思维瓦解；④意识水平是否改变。CAM-ICU标准每个特征中又包含数字法、是非题、指令题等与受者直接沟通的方式，医务工作者能更快速判断是否符合标准，临床可操作性更强，进而诊断谵妄。此外，不同地区间存在明显差异，亚洲人群POD发生率高于非亚洲人群。这可能与不同地区医疗水平及人种差异有关。

本研究结果显示，术前血氨浓度>46 mmol/L、MELD评分>15分、肝性脑病、使用利尿剂、酗酒史是肝移植受者POD的危险因素。氨是氨基酸代谢的正常产物，肝酶则具有血氨清除作用，维持机体内氨的平衡。高浓度氨具有神经毒性，肝移植受者术前肝功能受损，导致体内血氨失衡，引发嗜睡、脑病、POD等不良后果^[32]。MELD评分是评估术前受者肝功能的有效指标之一，评分>15分可预测肝移植受者POD的发生情况。这与Zhou等^[30]的研究结果基本一致，但本研究界定了具体的MELD得分范围。Williams^[33]的研究表明，术前肝性脑病是POD的独立危险因素，与POD的病理生理过程大致相似，血氨浓度升高，氨及其他代谢产物的毒性作用导致受者血脑屏障受损、神经传导障碍、脑组织氧代谢减少^[34]。术前不合理的使用利尿剂会导致受者出现脱水症状，机体水电解质紊乱，进而影响脑代谢，增加POD的发生风险^[12]。酗酒史也是POD的危险因素之一。长期慢性酗酒会影响中脑皮质多巴胺通路，静息时大脑接连发生改变，导致肾上腺素α-2受体激动剂活性受损，进而使谵妄发生阈值下降^[35]。术后低氧血症、酒精戒断易导致受者出现情绪波动、注意力下降及思维紊乱，从而增加POD发生的可能^[36]。因此，临床医护工作者应注重术前筛查，密切关注高危人群的术后精神状态，同时加强心理疏导，采取分层护理模式等方式对存在POD危险的受者行针对性干预。

本研究结果还显示，术中无肝期时间和术后第1天AST浓度升高也是肝移植受者POD发生的危险因素。在无肝期，受者肝动脉、门静脉、肝上下的下腔静脉均被阻断，机体内循环紊乱，导致脑组织供血不足；在此期间，机体积累的毒素侵入血脑屏障，加之无肝期及缺血再灌注期受者血流波动幅度大，脑损伤标记物含量开始上升，并在缺血再灌注期达到顶峰，最终导致缺血缺氧性脑损伤及谵妄^[37]。因此，外科医生在行肝移植手术过程中，需宏观把握手术时间并细化各步骤时间，尽量减少无肝期时间，优化阻断期间血流灌注，术后积极维持血流动力学稳定，以降低POD发生的可能。Findley等^[38]的研究表明，AST对震颤性谵妄具有有效预测作用^[39]。因此，临床医护在受者术后应定期进行生化检查，关注敏感指标，提前发现谵妄高危受者，并给予个体化干预措施，降低谵妄发生率。

本次研究中，术后再插管不是肝移植术后POD发生的危险因素，这与既往研究结果不同^[22,23]。分析原因可能是随着肝移植外科手术的规范化及手术技术的不断发展，受者术后出现严重并发症需要再次气管插管的概率越来越低；同时因为大部分再次插管受者呈昏迷状态，无法有效评估受者谵妄的发生情况，从而出现漏诊现象，因此术后再插管不能作为POD的危险因素。但临床医护仍应关注术后再插管对受者的影响，结合多种因素进行全面客观的评估，以预测受者是否并发POD。

综上所述，本研究通过Meta分析得出，肝移植受者POD的发生率为23%，亚洲人群的POD发生率高于非亚洲人群，且发生率较高(30%)，值得重视。此外，研究结果还表明术前血氨浓度>46 mmol/L、MELD评分>15分、肝性脑病、使用利尿剂、酗酒史、术中无肝期时间较长、术后第1天AST浓度升高是移植术后POD发生的危险因素。因此，对于存在这些危险因素的肝移植受者，医护工作者应根据受者个人情况采取个性化的分层预防措施，降低POD的发生率及死亡率，缩短ICU住院时间，减轻受者及其家庭社会经济负担。

本研究的不足之处在于：①由于POD危险因素种类繁杂，部分危险因素仅有2篇文献纳入Meta分析，证据可靠性有待进一步验证；②纳入研究的POD诊断标准不一致，导致异质性较大；③探讨肝移植POD危险因素的文章数量仍不足，因此某些危险因素无法进行合并分析；④未来可进行多中心、大样本的高质量原始研究，进一步验证研究结果。