患者男性，67岁，因“反复活动后胸闷、气喘3个月余”于2022年10月7日入院。患者3个月来反复出现活动时胸闷、气喘，药物治疗效果不佳，症状逐渐加重。既往有高血压和糖尿病病史10余年。入院体格检查：血压110/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率80次/min，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6收缩期喷射样杂音。N末端B型利钠肽原1 336.0 ng/L（参考值0~100 ng/L），心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。超声心动图提示主动脉重度狭窄并轻度关闭不全（最大压差94 mmHg，平均压差53 mmHg，峰值流速4.84 m/s），左心室舒张期末径50 mm，左心室收缩期末径28 mm，左心室后壁厚度12 mm，射血分数73%，少量心包积液，左心室舒张功能减退。术前主动脉CT血管成像（CTA）提示功能性二叶瓣（Type Ⅰ型），瓣叶增厚，中度钙化，左右部分融合，左冠状动脉开口高约11.7 mm，右冠状动脉开口高约16.9 mm，法式窦结构可，窦管交界高约20.2 mm、直径约26.4 mm，心脏角度约52°，升主动脉未见明显扩张（图1）。术前髂动脉CTA提示双侧髂动脉走行迂曲。右髂总动脉近段弥漫性严重钙化，病变斑块长度>20 mm，右髂总动脉直径9 mm（图2A），最狭窄处直径5 mm（图2B），狭窄率接近70%，接近270°环形钙化（图2C）。左髂总动脉近段闭塞伴严重钙化（图2D）。

点击查看大图

图1

患者术前主动脉CT血管成像检查结果（1A：主动脉瓣环；1B：左心室流出道；1C：主动脉窦；1D：窦管交界；1E：主动脉瓣环与水平面的夹角约52°；1F：功能性二叶瓣，左右部分融合伴钙化）

点击查看大图

图1

患者术前主动脉CT血管成像检查结果（1A：主动脉瓣环；1B：左心室流出道；1C：主动脉窦；1D：窦管交界；1E：主动脉瓣环与水平面的夹角约52°；1F：功能性二叶瓣，左右部分融合伴钙化）

点击查看大图

图2

患者术前髂动脉CT血管成像检查结果（2A、B：可见右髂总动脉近段弥漫钙化斑块，病变斑块长度>20 mm，非狭窄段髂总动脉直径9 mm，面积约63.6 mm²，最狭窄处直径约5 mm，面积约19.6 mm²，狭窄率接近70%，可见左髂总动脉近端闭塞，管腔无造影剂充盈而显示低密度影；2C：右髂总动脉近段严重环形钙化接近270°；2D：左髂总动脉近段完全闭塞，管腔内显示为低密度影，周围的半月形高密度影为钙化的血管壁）

点击查看大图

图2

患者术前髂动脉CT血管成像检查结果（2A、B：可见右髂总动脉近段弥漫钙化斑块，病变斑块长度>20 mm，非狭窄段髂总动脉直径9 mm，面积约63.6 mm²，最狭窄处直径约5 mm，面积约19.6 mm²，狭窄率接近70%，可见左髂总动脉近端闭塞，管腔无造影剂充盈而显示低密度影；2C：右髂总动脉近段严重环形钙化接近270°；2D：左髂总动脉近段完全闭塞，管腔内显示为低密度影，周围的半月形高密度影为钙化的血管壁）

患者心功能和一般情况可，但股动脉入路血管条件差（左侧髂总动脉近段闭塞，右侧髂总动脉严重狭窄和钙化）。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）大鞘规格一般为20~22 F，换算为直径约为7 mm，无法通过严重狭窄的右髂总动脉段，若强行选择用7 mm的普通外周球囊扩张，血管撕裂的风险非常高。经过与患者及其家属充分沟通后采用血管内碎石技术（intravascular lithotripsy，IVL）处理股动脉入路钙化狭窄后再行极简式TAVR。

2022年10月10日患者局麻+适当镇静下行经皮冠状动脉造影术+经皮选择性右髂总动脉球囊扩张术（Shockwave冲击波球囊）+升主动脉造影术+临时起搏器植入术+经皮主动脉瓣扩张术+TAVR。患者取平卧位，穿刺左桡动脉测量动脉压，穿刺右颈内静脉作为补液入路，取右股动脉、右桡动脉及左锁骨下静脉为穿刺血管，常规消毒铺布，以1%利多卡因15 ml分别局部麻醉各穿刺点，以改良Seldinger′s术穿刺左锁骨下静脉，置入6 F动脉鞘，经左锁骨下静脉将临时起搏器电极送至右心室心尖部，测试起搏器起搏良好。以相同的方法穿刺右桡动脉，置入6 F动脉鞘。以5 F TIG-4.0左右共用造影导管及5 F JL造影导管分别行左、右冠状动脉造影，结果显示冠状动脉右优势型，左冠状动脉主干末端有30%局限性狭窄，左前降支中段有20%狭窄，第一对角支开口局限70%狭窄，心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流3级（图3A）；回旋支无明显狭窄，TIMI血流3级；右冠状动脉近段局限60%狭窄，TIMI血流3级。在透视下以改良Seldinger′s术成功穿刺右侧股总动脉，置入6 F股动脉鞘，预埋2把proglide缝合器，并更换8 F股动脉鞘，X线下由右侧股动脉鞘管送入6 F猪尾造影导管至腹主动脉右髂总动脉开口处行腹主动脉造影，提示右髂总动脉近段有弥漫性55%狭窄，合并近270°严重钙化（图3B）。随后利用Shockwave冲击波球囊行经皮选择性右髂总动脉球囊扩张术。首先，经8 F股动脉鞘，送SION blue导丝通过右髂总动脉近段的局限性狭窄病变达腹主动脉，然后用7.0 mm×60 mm Shockwave冲击波球囊（健适医疗，中国上海）先后以4、6 atm（1 atm=101.325 kPa）的压力分别对右髂总动脉近段进行微波震荡约20 s（图3C）。复查造影提示右髂总动脉残余狭窄30%，钙化影减轻，无造影剂滞留或外漏，未见夹层影像学改变（图3D）。X线下由右侧桡动脉鞘管送入6 F猪尾造影导管至主动脉根部行升主动脉造影，了解主动脉瓣、冠状动脉和主动脉弓形态，然后经右侧股动脉鞘管经Lungderquist特硬导丝引导更换为GORE^TM 20 F导引鞘（图3E），经右侧股动脉送入AL2造影导管至升主动脉，在直头导丝引导下跨瓣成功，交换J型导丝，再送入6 F猪尾导管至左心室，测量左心室压力为240/3 mmHg，升主动脉压力150/66 mmHg，跨瓣压差为90 mmHg，交换Lungderquist特硬导丝至左心室，撤出猪尾导管。临时起搏器以5 V、150~180次/min频率起搏控制性降压，用直径为23 mm球囊预扩张主动脉瓣，扩张同时行主动脉根部造影，结果显示主动脉瓣处无明显反流，冠状动脉血流未受影响（图3F）。退出球囊，送入29 A的Venus Plus主动脉瓣支架（启明医疗，中国杭州），成功跨瓣后精确定位，缓慢释放瓣膜支架前1/3，并在临时起搏器以180次/min频率起搏控制血压下逐步精确释放主动脉瓣膜支架。复查升主动脉造影，见人工主动脉瓣贴壁不良，未见内漏，但有中度瓣周漏（图3G）。因瓣膜释放后有中度瓣周漏，透视下可见瓣膜褶皱，遂用25号球囊后扩张（图3H）。复查升主动脉造影，见人工主动脉瓣贴壁良好，未见内漏及瓣周漏，左右冠状动脉开口均未受影响，显影良好（图3I）。再次测量左心室压力为146/18 mmHg，升主动脉压力143/63 mmHg，跨瓣压差为3 mmHg，同时行经胸超声心动图检查证实置入的主动脉瓣工作良好，无明显反流现象。最后撤出股动脉鞘，复查造影入路未见损伤（图3J）。

点击查看大图

图3

Shockwave冲击波球囊辅助股动脉入路经导管主动脉瓣置换术中造影结果（3A：左冠状动脉造影；3B：右股动脉穿刺造影；3C：利用Shockwave球囊导管进行右髂总动脉腔内碎石治疗；3D：处理后复查入路造影，提示右侧髂总动脉狭窄程度减轻，血管钙化影减少；3E：Shockwave球囊预扩后流畅置入20 F大鞘，血管弹性明显增加；3F：采用23 mm球囊预扩张主动脉瓣；3G：23 mm球囊扩张后主动脉瓣膜贴壁不佳，瓣周漏较多；3H：换用25 mm球囊扩张主动脉瓣；3I：25 mm球囊扩张后主动脉瓣膜贴壁良好，瓣周漏明显减少；3J：撤出股动脉鞘后复查入路造影，提示入路完好）

点击查看大图

图3

Shockwave冲击波球囊辅助股动脉入路经导管主动脉瓣置换术中造影结果（3A：左冠状动脉造影；3B：右股动脉穿刺造影；3C：利用Shockwave球囊导管进行右髂总动脉腔内碎石治疗；3D：处理后复查入路造影，提示右侧髂总动脉狭窄程度减轻，血管钙化影减少；3E：Shockwave球囊预扩后流畅置入20 F大鞘，血管弹性明显增加；3F：采用23 mm球囊预扩张主动脉瓣；3G：23 mm球囊扩张后主动脉瓣膜贴壁不佳，瓣周漏较多；3H：换用25 mm球囊扩张主动脉瓣；3I：25 mm球囊扩张后主动脉瓣膜贴壁良好，瓣周漏明显减少；3J：撤出股动脉鞘后复查入路造影，提示入路完好）

术后患者恢复良好，未出现严重并发症。术后超声心动图提示人工生物瓣膜功能正常，瓣叶活动良好，瓣口未见反流，瓣周可见少量反流，反流面积约0.8 cm²。患者1周后康复出院。

近年来，TAVR在国内迅猛发展，为高龄和外科高风险的重度主动脉瓣狭窄患者带来了治疗的希望。目前TAVR最成熟的手术方式仍是经股动脉路径的TAVR（transfemoral-TAVR，TF-TAVR）。《中国经导管主动脉置换术临床路径专家共识（2021版）》将TF-TAVR列为年龄>80岁或预期寿命<10年患者的首选治疗方式^［1］。但是，仍有约15%的患者因髂-股动脉血管严重狭窄和钙化而不能选择股动脉入路。此时，在有血管外科支持的情况下，可以选择其他入路，如经升主动脉、经心尖、经颈动脉、经腋/锁骨下动脉和经腔静脉等，但这些入路的手术风险和术后并发症的发生率均远高于常规的经股动脉入路^{［2, 3, 4］}。因此，为因髂-股动脉严重狭窄和钙化而不能进行TF-TAVR的患者寻找一种快速、有效的重建股动脉入路的技术尤为重要。

以Shockwave冲击波球囊为代表的新一代IVL技术的出现为解决以上问题提供了新思路。通过球囊导管内的电极每秒触发1次脉冲，产生相当于50 atm的血管内冲击波，对坚硬的钙化病变进行隔空挤压，达到断裂钙化、恢复管腔、改善血管顺应性的目的。Disrupt PAD系列临床研究表明，该技术断裂钙化的手术成功率高，安全性好，补救性支架置入比例低^{［5, 6, 7］}。其中Disrupt PAD Ⅲ将306例患有严重下肢动脉病变的患者随机分配到了IVL组和普通球囊扩张组，研究发现IVL组30 d内限流性夹层的发生率以及需要球囊后扩或临时置入的比例均显著低于普通球囊扩张组。

在辅助TAVR手术治疗方面，早在2008年就有意大利学者利用Shockwave冲击波球囊辅助治疗一例髂动脉严重狭窄并钙化患者，经过6次冲击波球囊扩张后主动脉瓣支架得以顺利通过狭窄的髂动脉^［8］。Di Mario等^［9］报道了应用Shockwave冲击波球囊辅助TF-TAVR的首个多中心临床研究。该研究纳入了8个中心共42例患有重度主动脉瓣狭窄合并严重钙化性外周动脉闭塞性疾病的患者，主要终点事件为经过IVL预处理后TF-TAVR手术的成功率，所有患者均成功完成了TF-TAVR手术，仅2例出现了轻微的术后并发症，其中1例发展为假性动脉瘤，另一例需要进行动脉内膜剥脱术。该研究并未观察到髂动脉穿孔或夹层的发生，初步验证了应用Shockwave冲击波球囊辅助TF-TAVR的安全性和有效性。哥本哈根一项单中心临床研究中纳入了的50例患者均成功完成了TAVR手术，其中仅1例患者因出现了髂总动脉A型夹层而需要置入裸金属支架，未观察到动脉穿孔、破裂等血管并发症^［10］。Nardi等^［11］开展了一项关于IVL辅助TAVR的多中心观察性研究，纳入的108例患者中106例成功完成介入治疗，其中2例因瓣环破裂和机械瓣膜移位而转为心脏外科手术。该研究中出现与IVL相关的血管并发症包括1例髂外动脉穿孔和3例严重动脉夹层（NHLBI分型^［12］：F型），血管并发症发生率为3.7%。术者在IVL球囊扩张后通过动脉血管造影，发现了以上并发症，并迅速置入了动脉支架进行补救。

尽管以Shockwave冲击波球囊为代表的IVL技术大大扩宽了TF-TAVR的应用范围，并且在绝大多数受试者身上取得了成功，但仍存在一些问题需要注意。其一，目前针对单纯冲击波球囊处理后是否需要常规置入动脉支架尚缺乏长期、大型的临床研究。目前包括Disrupt PAD Ⅲ在内的较大规模的临床研究只是将支架置入作为冲击波球囊进行IVL后动脉仍存在严重狭窄（残余狭窄>50%）或出现破裂、穿孔、夹层（NHLBI D型以上）等血管并发症的补救措施。另外，考虑到下肢动脉支架置入后的再狭窄率非常高^{［13, 14］}，如无严重血管并发症，不推荐常规置入支架。

其二，有研究表明相较于常规的TAVR手术，合并外周血管严重钙化病变的患者进行IVL辅助的TF-TAVR后动脉夹层、瓣环破裂和心脏骤停等围术期并发症的发生率有所增高^［11］。因此，如何优化手术方式并做好围术期管理是介入团队需要深入考虑的问题。其三，关于局部麻醉和全身麻醉的选择问题。Shockwave冲击波球囊辅助TF-TAVR的手术麻醉方式大多选择局部麻醉^［15］。研究表明，相较于全身麻醉，局部麻醉可以大大缩短TAVR手术患者的住院时间，减少血管活性药物的使用，缩短监护时间，并且降低围术期死亡率^［16］。然而，全身麻醉本身也具有一些局部麻醉没有的优点，例如，能够给术者更多操作空间，术中能够使用经食道超声心动图检查，能够减少瓣周漏等机械并发症的发生率等。最后，目前国内尚未公布IVL辅助TF-TAVR患者的入选标准。Nuyens等^［17］根据国外专家建议和临床实践总结了IVL辅助TF-TAVR患者的入选标准如下：（1）髂-股动脉斑块长度<20 mm，钙化弧±270°，且最小管腔直径>3 mm；（2）髂-股动脉斑块长<20 mm，钙化弧±360°，且最小管腔直径>4 mm；（3）髂-股动脉斑块长度>20 mm，钙化弧±270°，且最小管腔直径>3.5 mm；（4）髂-股动脉斑块长度>20 mm，钙化弧±360°，且最小管腔直径>4.5 mm。

目前Shockwave冲击波球囊主要应用于冠状动脉重度钙化病变的处理和下肢动脉闭塞的介入治疗。本文报道了国内首例应用Shockwave冲击波球囊辅助股动脉入路TAVR手术的病例，初步探索了Shockwave冲击波球囊辅助TF-TAVR在亚洲人群的应用，为该手术方式在国内的推广提供参考。