2022年12月卫生行业标准WS/T 404.10-2022《临床常用生化检验项目参考区间第10部分：血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素》发布，本标准的制定以国内外相关标准和指南为依据，以我国健康成年人群大样本多中心研究数据为基础，以全国验证数据为参考，并广泛征求了临床、检验、流行病学与统计学专家的意见，旨在为我国各级医疗机构提供适合我国成年人群的甲状腺相关激素参考区间，为成年人群甲状腺功能的健康评估和甲状腺疾病的筛查、诊断和治疗监测提供科学依据。本文就临床实验室进行参考区间验证和使用、变更参考区间的注意事项、参考区间变更前后出现检验结果临床判读不一致等重点条款进行解读，帮助临床医师及实验室相关工作人员更好地理解和应用该标准。
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临床检验是疾病筛查、诊断、治疗监测和预后判断的重要依据，检验参考区间是判读检验结果的重要标准，参考区间不适用可能导致疾病的漏诊或误诊，甚至不必要的医学干预，也不利于医疗卫生资源的合理使用［1, 2］。甲状腺疾病在全球患病率逐年增高［3］。我国开展的全国甲状腺疾病调查结果显示，临床及亚临床甲状腺功能亢进症和减退症的患病率已达15.17%［4］。血清甲状腺相关激素水平及其参考区间是甲状腺疾病诊断的主要依据。我国临床实验室目前使用的这些检验项目参考区间主要来源为进口试剂说明书提供的欧美人群研究数据。本标准数据来源于我国成年人群大规模、多中心研究结果，并于2021年进一步扩大验证和评估，同时补充了国产检测系统的研究数据。该研究主要参考我国卫生行业标准WS/T 402《临床实验室检验项目参考区间的制定》［5］、美国《临床实验室参考区间的定义、建立和验证》指南［6］、美国临床生化科学院（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）制定的《甲状腺疾病诊断与监测指南》［7］以及相关参考文献［7, 8, 9, 10］。同时结合我国幅员辽阔、检测系统多样等国情，通过全国东北、华北、西北、西南、华南、华东六大地区成年人群抽样，经过严谨的健康参考个体筛选，在国内多个主流检测系统进行分析，建立了临床最常用的5项甲状腺相关激素检验项目的参考区间。研究结果在全国进行了验证，验证数据总通过率90%以上，提示新建参考区间适用于全国绝大多数地区。在此基础上又征求了相关临床学会以及广大临床、检验、流行病、统计学专家的意见，形成《临床常用生化检验项目参考区间第10部分：血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素》（后文简称《标准》）初稿，并进一步通过标委会评审形成最终的《标准》。
《标准》规定了中国成人（≥18岁）血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）、游离甲状腺素（fT4）、促甲状腺激素（TSH）参考区间，该《标准》适用于医疗卫生机构临床实验室检验结果的报告和解释，并且有关的体外诊断产品生产厂商也可以参照使用。本文就《标准》重点条款进行解读，帮助临床医师及实验室相关工作人员更好地理解和应用该标准。
1. 人群适用范围：本《标准》适用于我国18岁及以上的成年人群。由于甲状腺相关激素水平随着年龄增长及妊娠等生理过程变化而变化［11］，本《标准》研究未涵盖儿童、青少年以及妊娠女性，因此不适用于上述人群。
2. 检测系统适用范围：目前T3、T4、fT3、fT4、TSH检测结果存在分析系统间/方法学间差异，因此本《标准》目前提供的是基于分析系统的参考区间。本《标准》涵盖了国内使用主流检测系统，其检测质量可靠、性能稳定，并参加国家卫健委临床检验中心室间质评5年以上。其中进口分析系统包括罗氏、雅培、贝克曼、西门子；国产分析系统包括迈瑞、安图、迈克、新产业。实验室应选择与本实验室相同分析系统的参考区间。如实验室使用的是与参考区间建立时同一品牌的其他系列或型号（见《标准》附录A.2.4.1）分析系统，在保证方法学一致、检测结果可比的情况下，在进行参考区间验证后可参照使用。
3. 标本类型适用范围：本《标准》基于参考个体新鲜血清检测结果建立，若临床实验室使用的标本类型为血浆，应进行评估以决定是否采用。
参考区间建立的过程主要参考WS/T 402《临床实验室检验项目参考区间的制定》卫生行业标准及美国《临床实验室参考区间的定义、建立和验证》指南，主要包括参考个体选择、血液样本采集、血清样本分析以及统计学处理4个步骤。
1. 参考区间建立的步骤：采用多级整群抽样方法，在我国东北、华北、华东、华南、西南、西北六大地区农村和城市社区进行人群抽样，抽样人群年龄18~92岁，男女比例均衡，总抽样13 651例，经过健康筛选后，共纳入4 483例参考个体，检测数据进行统计分析后，建立参考区间。
2. 参考个体筛选：参考个体纳入/排除标准主要依据美国临床生化科学院《甲状腺疾病诊断与监测的指南》［7］、相关研究文献以及检验、临床专家意见制定。筛选内容包括问卷调查、体格检查、甲状腺超声检查以及实验室检查。
问卷调查筛选纳入标准包括：（1）自觉健康；（2）无急、慢性疾病：无急慢性感染，无甲状腺系统疾病个人史、家族史以及手术史，无心脑血管疾病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病、风湿性疾病、血液系统疾病、肿瘤、垂体功能异常；（3）6个月内未进行手术，4个月内未献血、输血或大量失血；（4）无长期用药史，2周内未服用药物；（5）女性未处于妊娠、哺乳期或产后1年内。
体格检查及甲状腺超声检查筛选纳入标准包括：（1）无可见或可触及的甲状腺肿；（2）甲状腺超声未见甲状腺肿大、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、甲状腺癌、甲状腺缺如等异常。
实验室检查部分主要排除如下情况：（1）血清丙氨酸氨基转移酶：男性>50 U/L，女性>40 U/L；或者血清γ-谷氨酰基转移酶：男性>60 U/L，女性>45 U/L；或者血清天冬氨酸氨基转移酶：男性>40 U/L，女性>35 U/L；（2）血清白蛋白<40 g/L；（3）血清肌酐：男性（20~59岁）>97 μmol/L，男性（60~79岁）>111 μmol/L；女性（20~59岁）>73 μmol/L，女性（60~79岁）>81 μmol/L；（4）空腹葡萄糖≥7.0 mmol/L；（5）白细胞计数：WBC<3.0×109/L或WBC>10.0×109/L；（6）血红蛋白：男性<130 g/L；女性<115 g/L；（7）乙型肝炎病毒表面抗原、抗丙型肝炎病毒抗体、抗人免疫缺陷病毒抗体任意一项阳性；（8）抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体任意一项阳性。
甲状腺超声检查在NACB指南及部分研究文献中没有作为筛选的必要条件，但是有研究发现，当诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）时，基于甲状腺自身抗体阳性和基于甲状腺超声检查结果的诊断并不完全一致［12］。因此本研究同时联合抗体阳性及甲状腺超声异常进行健康筛查，以更好地排除潜在疾病个体。
3. 血液样本采集：考虑到分析前因素对临床检验结果的可能影响，血液标本采集与处理参考了WS/T 225《临床化学检验血液标本的收集与处理》［13］、WS/T 661《静脉血液标本采集指南》［14］及欧洲临床化学和检验联盟分析前工作小组的建议［15］的要求。其中参考个体要求采血前3 d保持正常生活习惯，不做剧烈运动和重体力劳动。采血前1 d晚餐后至第2天上午采血前禁食，禁食时间8~14 h。采血时间为上午8：00~10：00，受检者取坐位，采血前静息15 min，使用血清分离胶管，采用真空采血方式，自肘前区静脉采血。最后血液样品在采集后2 h内及时分离血清，检查并剔除溶血、黄疸或乳糜样品，血清分离后2 h内进行检测。
4. 血液标本的分析：在启动人群研究前，要求参加检测的实验室对参与研究的检测系统进行性能评估，包括精密度、正确度和一致性。其中精密度评估采用正常和异常两个浓度水平的质控物，每日测定1批，重复测定3次，连续测定5 d，以生物学变异导出的允许不精密度的最低标准作为判定标准。正确度评价采用国家卫健委临床检验中心的室间质评物质、正确度验证标本及其判定标准。一致性评估采用人混合血清盘（包括正常和异常水平），评估各实验室间同一分析系统的一致性以及所有分析系统的可比性，以生物学变异导出的允许偏倚作为判定标准。在判定分析系统性能符合要求后，启动人群研究和血清标本检测。
标本检测期间的质量控制：使用正常和异常2个浓度水平的第三方质控物及1个正常浓度水平的人混合血清质控物进行精密度控制，每独立分析批同步进行质控物分析。
5. 统计学分析：参考值的统计分析包括离群值识别和处理、分组判断以及参考区间建立3个部分。由于甲状腺相关激素水平呈偏态分布，因此本研究在进行离群值识别和处理前使用BoxCox进行数据转换［16］，而后剔除均值±3倍标准差以外的数据。使用嵌套方差分析（nested ANOVA）对甲状腺相关激素水平进行分组判断，计算标准偏差比（SDR，即分组因素的标准差与个体间的标准差比值，当SDR≤0.3时，不提示分组；当SDR>0.3时，提示按该因素分组），决定是否分组［17］。参考区间的建立采用非参数法，计算参考值的下限（2.5%分位数）和上限（97.5%分位数）及其95%置信区间［1］，并结合临床、检验、流行病与统计专家意见，在置信区间范围内对参考限进行适当取整，最终形成本《标准》的参考区间。
为评估新建立的参考区间在全国各地区人群的适用性，在全国六大地区选择使用上述品牌检测系统的代表性医院进行验证，验证要求如下：
1. 参与验证的实验室的基本要求：当年参加国家卫健委临床检验中心室间质评成绩合格，标本检测使用日常检测仪器（为《标准》里覆盖的检测系统品牌及方法学）及其配套试剂，检测当日质控在控。
2. 纳入验证的参考个体的筛选标准：验证时参考个体选择与参考区间建立时纳入与排除标准保持一致。
3. 参考个体数量：为充分评估新建参考区间在各个地区人群的适用性，要求每个实验室选择性别、年龄分布均衡的健康个体，男女至少各120例。
同时考虑到罗氏系统TSH参考区间与厂家提供的参考区间差异较大，本研究进一步调取了全国甲状腺疾病与碘营养状态调查项目（TIDE）覆盖全国31个省市调查的社区自然人群的甲状腺相关激素检测结果，并按照规范的健康筛选标准进行筛选，以得到健康人群数据进行进一步验证［4］。最终验证结果显示除个别高海拔地区实验室出现验证不通过情况外，各检测系统参考区间在六大地区的验证数据通过率均达90%以上，提示建立的参考区间可以在全国推广使用。
1. 参考区间引用建议：建立参考区间的研究工作量大、成本高，通常临床实验室引用参考区间比自己建立参考区间更为现实、可行，建议临床实验室应首先考虑引用本《标准》的参考区间。
2. 参考区间验证要求：实验室应首先对分析全过程的质量以及使用的分析系统和目标应用人群进行评估，若与参考区间建立时有足够可比性，在进行必要的验证后，可引用本标准的参考区间。当实验室在检测方法学、计量学溯源发生改变以及校准品或试剂发生换代时，实验室应评估该变更对检测结果的影响，必要时重新进行参考区间验证（条款5.2）。
3. 参考区间验证注意事项：（1）筛选合格参考个体不少于20例，应保证性别、年龄分布均衡；（2）验证前实验室应保证分析系统性能符合相关要求，且室内质控在控，室间质评合格；（3）即使验证数据落在参考区间以外数量<10%，若这些数据均集中分布在单侧参考限附近，提示可能存在抽样偏差，宜采用大样本进一步进行验证。若大样本验证仍存在这种情况，要考虑到参考区间或单侧参考限可能存在不适用问题，应查找原因并进行深入分析和论证；（4）若参考区间验证未通过，实验室应从参考个体和分析质量两方面进行重新评估。首先实验室应分析纳入验证的参考个体数据，如参考个体有多个指标同时超过待验证的参考区间时，需对其健康状况进行临床评估，以确定是否纳入。其次，实验室应重新评估分析质量，尤其是正确度，若证实是分析系统导致的检测质量问题，应改进或更换分析系统。若排除上述原因，并确认是地域（如特定高海拔地区）或人群差异原因导致验证不通过，应考虑重新建立或使用适合本地区人群的参考区间。
变更参考区间对于临床疾病诊疗有一定影响，因此临床实验室在进行参考区间的变更前应将变更信息及时告知临床医护人员和实验室人员，同时注意与医院的多个部门尤其是临床科室进行充分沟通、论证。其后实验室应将参考区间变更情况报医务部门审批、备案。实验室应保证参考区间变更前信息系统里原有检验报告单的参考区间不被更改。最后参考区间变更后，实验室应与临床科室保持密切联系，追踪参考区间变更后临床应用效果，及时发现、解释和解决参考区间使用过程中遇到的问题。
赵敏, 穆润清, 赵蕾, 等. 卫生行业标准WS/T 404.10-2022《临床常用生化检验项目参考区间第10部分：血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素》解读及应用[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(31): 2456-2459. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230327-00487.
所有作者声明不存在利益冲突
1.本参考区间基于新鲜（）检测结果建立，若临床实验室使用的其他标本类型，应进行评估以决定是否采用
A.全血
B.血清
C.血浆
D.血细胞
2.本《标准》的参考区间不适用于如下人群（）
A.儿童
B.青少年
C.妊娠女性
D.以上均正确
3.实验室在引用参考区间前需要进行验证，验证时，每分组应筛选合格参考个体不少于（）例，且注意性别、年龄应分布均衡
A.10
B.20
C.60
D.100
4.参考区间验证通过的判定标准为在参考区间之外的验证数据不超过（）
A.1%
B.5%
C.10%
D.20%
5.实验室在以下哪种情况下，需要重新验证参考区间（）
A.试剂更换批号
B.仪器年度校验
C.校准品或试剂换代
D.仪器维修保养
