导管相关血流感染(Catheter-associated bloodstream infection, CRBSI)是最常见的医院器械相关感染之一，其中又以中央静脉导管相关血流感染(Central line-associated blood stream infections, CLABSI)的发生占比最高。本文针对我国目前的CLABSI监测体系进行分析，同时比较其与美国国家安全网(NHSN)监测体系中CLABSI的概念和监测方法，旨在为我国建立完善的CLABSI监测体系提出建议，进一步提高医疗安全质量。
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器械相关感染通过增加医院感染发病率、病死率和提高医疗成本直接影响医疗质量。导管相关血流感染(Catheter-associated bloodstream infection, CRBSI)是最常见的医院器械相关感染之一，但CRBSI是一种临床定义，监测时通常使用中央静脉相关性血流感染(Central line-associated blood stream infections, CLABSI)作为监测数据指标进行上报。近年监测数据和文献报道显示，尽管绝大多数国家CLABSI发病率持续下降[1,2]，但2019年美国仍有超过6 000例次CLABSI发生，为其医疗体系增加数亿美元的成本，此项数据在急诊医院(Acute care hospitals, ACHs)和重症医院(Critical aqccess hospitals, CAHs)中尤其突出[3,4,5]。除此之外，在部分地区，尤其是欠发达地区，由于监测体系不健全导致的对CLABSI发生情况的持续低估也有待进一步考证[6]。
2021年国家卫生健康委员会先后发布《2021年国家医疗质量安全改进目标》[7]和《血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)》[8]，可见CRBSI防控仍然是我国医院感染防控的重点之一。本文对我国CLABSI监测现状进行分析，并与美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control, CDC)国家医疗安全网(National Healthcare Safety Network, NHSN)监测体系相比较，为建立更加完善的监测系统，获取真实准确的CLABSI数据，科学评价CRBSI情况提供参考和启示。
我国以国家和省级医院感染质控中心(以下简称质控中心)为基础，分为CLABSI日常监测和现患率监测。前者作为医疗机构的常规工作开展日常监测，现患率监测采用横断面调查方法，以一年中某一日(24 h)为节点，对住院患者的医院感染发生情况进行调查，其中包含血流感染/CLABSI的监测和调查。以上监测结果定期以电子文件或网络直报形式反馈至各级质控中心。以浙江省2021年监测体系为例，《浙江省医院感染监测结果数据报告》(以下简称《报告》)[9]涵盖省内328家医院各级医院的感染监测结果数据，并根据省内地区、医院等级、床位数进行分层，其中按照区域分，上报单位排名前三的地区为宁波市49家，杭州市46家，金华市38家。按照医院等级分，三级医院125家，二级医院203家，综合医院277家，专科医院51家。但我国并未提供国家层面的标准化过程监测流程和数据收集方法，且目前无法获取全国数据及全国分层数据，各地区间存在较大的差异性，难以开展全国范围内CLABSI监测结果的同质化比较、解释和评价。
NHSN是美国最广泛使用的基于互联网的医疗保健相关感染(Healthcare-associated infections, HAIs)监测系统，其每年将ACHs、CAHs、长期急症护理医院(Long-term acute care hospitals, LTACHs)、住院康复机构(Inpatient rehabilitation facilities, IRFs)、儿科医院和肿瘤医院的CLABSI分别进行统计并报告。以NHSN公布的2021年全美ACHs数据为例，有3 710所ACHs上报CLABSI，3 818家上报中央静脉器械使用时间。此外，NHSN每年为参与监测的机构提供最新标准化的"中央静脉置管实践依从性监测表"、表格使用说明，以及同质化的数据分析方法，以指导医疗机构进行规范的数据采集，保证监测过程和结果的同质化和标准化。
我国医院目前沿用的医院感染诊断标准为2001年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[10]和2021年国家卫生健康委员会办公厅下发的《血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)》[8]。美国则主要采用CDC的诊断标准。其主要比较见表1。相较于我国现行的诊断标准，NHSN标准的优势在于：第一，对置管后拔除导管或出院后可能发生感染的时间节点和感染科室或地点进行明确定义，便于感染的判断。第二，对重复感染和继发性血流感染做出具体、规范的定义。
中国和美国疾病预防控制中心(CDC)NHSN监测体系中CLABSI诊断标准的比较
中国和美国疾病预防控制中心(CDC)NHSN监测体系中CLABSI诊断标准的比较
| 项目 | 中国 | 美国 | |
|---|---|---|---|
| 标准或指南 | 《医院感染诊断标准》 | 《血管导管相关感染预防与控制指南》 | 美国CDC(NHSN) |
| 制定时间 | 2001年 | 2021年 | 每年修订 |
| 感染时间 | 未明确 | 留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内 | 1.中心静脉置管后2 d或拔除导管后1 d内2.不对出院患者进行CLABSI调查，但感染日期在出院当天或后一天的CLABSI将计入本机构的感染例次并上报 |
| 临床诊断 | 经血管介入操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释的血流感染 | 除局部红、肿、热、痛、渗出等炎症表现外，还有发热(>38℃)，寒颤或低血压等全身感染表现，无其他原因可解释的血流感染 | 发热>38℃，寒战，或低血压，检出病原菌与其他部位的感染无关的血流感染 |
| 补充定义 | 无 | 无 | 窗口期、重复感染期、继发性血流感染归因期 |
| 实验室诊断 | 1.导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物，但未对病原微生物做标准化分类及排除2.新出现病原微生物时需增加1例次感染 | 外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏试验结果的致病菌 | 1.有标准的病原体名录和分布规则，每年更新2.在重复感染期内新出现病原微生物仅增加病原微生物种类，而不增加感染例次数 |
注：NHSN.国家医疗安全网；CLABSI.中央静脉导管相关血流感染
使用"中心静脉插管使用率"(中心静脉插管数/患者总住院天数×100%)和"血管导管相关血流感染发病率"(中心静脉插管患者中血流感染人数/患者中心静脉插管总天数×100%)"[12]作为监测指标，这与NHSN 2016年以前使用的监测指标一致。浙江省2021年《报告》显示[9]，浙江省2021年1至12月同期住院患者使用血管内导管留置总天数为3 151 565 d，新发CLABSI例次数为1 970例次，CLABSI发病率为0.62‰。同时《报告》根据省内地区、医院等级、床位数进行分层，可进行省内不同机构间CLABSI发病率的比较。
2016年起，NHSN使用标准化感染率(Standardized infection ratios，SIR)和标准化利用率(Standardized utilization ratios，SUR)取代感染发病率，对CLABSI进行监测评价[1]。SIR是在汇总时间段内观察到的感染数量(事件)与预测的感染数量(事件)的比率，SUR通过比较观察到的设备天数和预测的设备天数来衡量设备使用情况。SIR和SUR指标均使用2015年国家基线和风险调整方法计算，以2021年为例[13]，全美各州急症医院共上报27 021例次CLABSI，置管日27 011 393 d，CLABSI发病率为1.00‰，但如果以SIR计算，SIR为0.921，95% CI 0.910~0.932，其中14%的医院SIR显著高于平均值。
SIR作为在国家、州或地方一级长期追踪CLABSI的汇总指标，将报告的CLABSI实际数量与给定标准人群(即NHSN2015年的基线数据)的预测数量进行比较，并对感染发生率显著相关的危险因素(含床位数、置管日、医院类型等)进行了调整。SIR>1.0表明观测到的CLABSI比预测的要多，相反SIR<1.0表示观测到的CLABSI比预测的要少。由于对感染发生率显著相关的危险因素进行了调整，减少了混杂因素，SIR可以更加科学地反映出不同人群或机构间的真实差异。
建立国家-省-市医院感染信息化监测管理系统，以互联网为基础，采取分级分类管理模式，制订标准化的感染监测、数据采集、统计分析流程，监测数据由医疗机构上报，各级感控管理中心统一汇总分析，定期向医疗机构进行反馈评价。信息化分级管理系统和标准化监测流程的制订既能对医院感染情况进行总体把控，又能针对不同级别和种类的医疗机构进行个性化分析反馈，有利于机构间同质化比较。
目前，我国的CRBSI诊断标准依据2001年原卫生部出台的《医院感染诊断标准(试行)》，已滞后且缺乏重复感染、继发性血流感染、病原学诊断规则等具有实践性的定义和概念。需要尽快出台新版诊断标准，以满足临床医院感染的需求，便于同质化监测和比较。
病原学诊断方面，临床微生物学是CLABSI诊断的关键和决定性依据，制订科学完整的检验诊断报告模式，可以保证CLABSI诊断的准确性。2017年中国医师协会检验医师分会参考国内外CLABSI指南和最新进展，结合国内临床检验诊断工作现状，制订了《导管相关性血流感染检验诊断报告模式专家共识》[14]，为我国CLABSI的检验诊断报告提供可参照的标准和模板。但我国目前尚无针对血流感染或CLABSI的病原微生物名录，各医疗机构在监测及上报时，均以各机构内微生物名录为准，标准化程度低，在建立国家层面的CLABSI监测体系或项目时，应充分考虑实验室诊断的精准化和标准化，以利于对病原微生物进行统计分析及制订相应的防控策略。
以过程改进促结果提升。NHSN对中央静脉导管置管实践(Central line insertion practices, CLIP)进行标准化过程监测，以评价医疗机构在导管置管实践过程中的依从性，以及其与CLABSI发生的相关性。我国医疗机构多通过结果监测指标(如CLABSI发生率)评价医疗机构CLABSI情况，在根据规范、指南、专家意见等进行的一系列改进措施时，往往由于缺乏一致性的测量和数据收集等原因最终难以量化评价，过程监控体系不完善或不标准。因此，将过程和结果监测合并纳入CLABSI感染控制计划，尤其是全国性的感染控制计划，将有利于建立合理和完善的感染防控体系。
综上所述，我国CRBSI的监测需注重顶层设计，强化微生物思维和过程监测，以获取全面、准确的CLABSI监测数据，促进建立科学、完善的CLABSI监测体系，保障医疗安全。
陈冬容，赵晋，袁玉华.中美中央静脉导管相关血流感染监测体系的比较[J].中华临床感染病杂志，2023，16(4): 306-309. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2023.04.014.
所有作者均声明不存在利益冲突
