SI＝(D－d)/D，其中D为狭窄远端食管直径，d为狭窄处食管直径。SI数值越大则狭窄越重。Macchini等^[13]认为当SI<0.3时不需要扩张，SI>0.44时为严重狭窄，可能需要多次扩张。

EASI＝(侧位狭窄段直径/D+后前位狭窄段直径/D)/2，D是食管上段或者下段健康的食管直径。EASI≤0.3与需要扩张高度相关^[14]。食管狭窄与吞咽困难是两个不同且易混淆的概念，目前吞咽困难程度的评估分级常采用Stooler法^[15,16]。

推荐意见3：食管狭窄严重程度的评估较为困难，目前临床中常用的评估方法为SI和EASI。SI数值越大则狭窄越重，当SI<0.3时不需要扩张，SI>0.44时为严重狭窄，可能需要多次扩张。而EASI≤0.3与需要扩张高度相关(证据等级：B；推荐强度：强)。吞咽困难程度的评估分级常采用Stooler法(证据等级：B；推荐强度：强)。

食管狭窄扩张治疗是食管狭窄首选治疗方式。后天性食管狭窄发病3周左右瘢痕开始形成，此时开始进行扩张，时间间隔推荐为次/(1~4)周，但存在食管破裂可能^[18]。

食管扩张术有内镜引导下球囊扩张或X线透视下探条扩张两种方式。

球囊扩张是目前使用最广泛的治疗方式。球囊扩张主要通过径向力，撑开狭窄部位，通过压力计逐级增加球囊直径，扩张相对作用力比较温和。优点是内镜引导下扩张不接触X线，术中可以监视球囊对食管壁的压力变化、有无活动性出血及穿孔，术后可直视下评估食管裂伤和出血程度，为儿童消化道狭窄的首选治疗方式。先天性食管狭窄(除TBR外)对球囊扩张的反应良好，成功率可达90%~95%；对腐蚀性食管狭窄、食管术后吻合口狭窄均有良好效果^{[19,20,21,22]}。

探条扩张不仅有径向力还有向前的剪切力，通过扩张者丰富的"手感"调整扩张器直径，达到扩张目标，与球囊扩张的治疗效果差异不大，但探条扩张时患儿的舒适性较差，且无法直视观察扩张食管的状态。

严重患儿可采用食管连续扩张。每2~3周扩张1次，视情况可能需要多次扩张。难治性食管狭窄：①经过最少5次、间隔时间≤4周的扩张，仍不能按相应年龄进食或曾经达到喂养要求但维持时间<4周者被认为复发；②5次扩张后造影显示的狭窄指数(SI值)>10%定义为难治性狭窄^[4,17]。

食管扩张术效果评价：在扩张术后1周采用Stooler法对患儿吞咽困难程度进行分级^[15,16]。依据吞咽症状改善程度进行评定：①显效，管腔直径>0.8 cm，Stooler分级降至1级，且随访3个月后症状不复发；②有效，管腔直径为0.5~0.8 cm，Stooler分级降至2级，随访3个月症状无加重；③无效，管腔直径无增加，吞咽症状无改善或加重。

推荐意见5：食管狭窄扩张是食管狭窄首选治疗方式。食管扩张术有内镜引导下球囊扩张或X线透视下探条扩张两种方式。儿童食管扩张的目标直径多以"拇指原则"为标准。食管连续扩张是儿童食管狭窄最实用、最有效的方法。难治性食管狭窄：①经过最少5次、间隔时间≤4周的扩张，仍不能按相应年龄进食或曾经达到喂养要求但维持时间<4周者被认为复发；②5次扩张后造影显示的狭窄指数(SI值)>10%定义为难治性狭窄。食管扩张术效果评价：在扩张术后1周采用Stooler法对患儿吞咽困难程度进行分级。依据吞咽症状改善程度进行评定：①显效，管腔直径>0.8 cm，Stooler分级降至1级，且随访3个月后症状不复发；②有效，管腔直径为0.5~0.8 cm，Stooler分级降至2级，随访3个月症状无加重；③无效，管腔直径无增加，吞咽症状无改善或加重。(证据等级：B；推荐强度：弱)

药物能在一定程度上控制食管狭窄的加重。

对于扩张效果不佳、腐蚀性食管狭窄、瘢痕挛缩明显或者狭窄段较长的患儿，通过放置食管支架可以改善狭窄症状，目前在儿童中的应用逐渐增多^[25,26]。金属食管支架缺点是异物感明显，有发生移位可能，以及损伤黏膜或形成瘢痕，所以镍钛合金全覆膜自膨式食管支架放置1~3个月后需再次取出。具有良好的生物相容性及可降解吸收性的生物可降解高分子多聚物食管支架，是今后的一个研究方向^[27]，但目前因许多技术问题没有解决，临床使用较少。

是利用磁体间相互的磁性吸引力，通过直视、腔镜、内镜或介入操作在欲构建再通的位置植入磁体，对压在磁体之间的组织产生持续稳定的压力使其缺血、坏死、脱落，邻近组织愈合、连接，从而实现空腔脏器连接再通的一种新型技术。Takamizawa等^[36]和Holler等^[37]利用该技术成功治疗了食管闭锁和食管狭窄患儿，刘仕琪等^[38]和叶明棠等^[39]近年亦相继报道该技术在食管吻合方面的成功应用。该技术的优势在于微创化，但对手术操作的精确性和患儿选择存在较高要求，且术后多需要行食管扩张或支架植入^[40]。该方法的适应证、并发症和远期疗效有待确立。

对难治性食管狭窄经反复扩张无法取得满意疗效的患儿可在内窥镜下进行针对性、选择性放射状切开，有助于更好地缓解狭窄^[40,41]。经内窥镜评估决定切开的方向和深度。该技术近年逐步引起临床重视，但其儿童手术适应证、优点、并发症等缺乏多中心、前瞻性研究结果支持。同其他治疗方式一样仍存在再狭窄的可能，目前该技术仅常作为多种内镜联合诊疗体系中的一个组成部分。

推荐意见6：一些药物能在一定程度上控制食管狭窄的进展，包括类固醇、丝裂霉素等。局部注射激素联合食管扩张治疗食管狭窄可取得良好的效果，局部注射激素主要分为多点多次法和多点单次法，并发症有食管穿孔、壁内感染、纵隔感染等。丝裂霉素可抑制成纤维细胞生长，减少胶原合成及瘢痕形成，对反复扩张难以改善的患儿有一定的作用，但丝裂霉素的使用频率、总剂量等尚无统一标准，临床应用需要慎重(证据等级：B；推荐强度：弱)。对于扩张效果不佳、腐蚀性食管狭窄、瘢痕挛缩明显或者狭窄段较长等患儿，放置食管支架可以改善狭窄症状。目前多使用镍钛合金全覆膜自膨式支架，但金属食管支架异物感明显，有发生移位可能，放置1~3个月需再次取出(证据等级：B；推荐强度：弱)。反复扩张无效的短段型狭窄(狭窄段<2 cm)和确诊TBR型食管狭窄者可考虑狭窄段切除端端吻合术，多采用腔镜技术。食管重建术由于手术复杂，创伤大，术后并发症较多，加之近年食管支架置入术的开展，目前应用有所减少。常用的食管替代术包括结肠代食管术、胃代食管术、胃管成形代食管术及小肠代食管术等。食管替代术中原有食管是否保留存在争议。胃造口食管逆行扩张术适用于严重广泛的食管腐蚀性狭窄，可以开展肠内营养(证据等级：B；推荐强度：弱)。磁压榨吻合技术最大的优势在于微创化，但该方法的适应证、并发症和远期疗效有待多中心随访观察。对难治性食管狭窄经反复扩张无法取得满意疗效的患儿可在内窥镜下进行针对性、选择性放射状切开，有助于更好地缓解狭窄，但该技术同其他治疗方式一样仍存在再狭窄的可能，目前常作为多种内镜联合诊疗体系中的一个组成部分(证据等级：C；推荐强度：弱)。

食管扩张术后常见并发症包括食管穿孔、出血等。食管扩张可能导致食管破裂穿孔，发生率约2%~10%^[42]。以保守治疗为首选方案，食管内外的通畅引流、抗炎、营养支持治疗等需积极实施。如果出现如下表现，推荐24~72 h内完成食管破裂处的修补：①观察到胸腔引流物为较多气体或唾液状液体；②不能有效引流；③严重呼吸困难；④感染不可控制，感染指标骤变。有报道覆膜支架可作为术后穿孔的一种有效的治疗方法^[42]。贲门失弛缓症球囊扩张导致食管破裂的风险约为5%，扩张后易复发，多在6个月内再次出现症状^[43]。

食管支架手术并发症临床发生率不高，包括胸痛、呕吐、支架移位、再狭窄、炎性息肉增生等^[44,45]。

儿童胃食管反流和食管狭窄有时是互为因果的关系，其最主要的表现是呕吐，并可因呕吐而导致一系列的症状，包括体重不增、反复肺炎、食管炎等。食管造影及24 h食管pH监测可了解反流的严重程度，必要时可行胃镜检查对食管炎分度。多数患儿通过保守治疗好转。处理措施：①体位调整，睡觉时可躺在30°的斜坡床上，进食后可以保持直立或前倾位；②饮食调整，少食多餐，进食黏稠食物，或者在配方奶中添加牛奶增稠剂；③药物治疗，行抑酸等治疗，儿童用药频率及用量尚未统一，多在呕吐症状好转后逐渐撤药；④手术治疗，反复胃食管反流导致食管再狭窄、因呛咳误吸导致肺炎、持续严重的食管炎或体重不增，需要考虑抗反流手术，术前应评估胃排空功能是否正常，最常用Nissen术式，目前腔镜手术已逐步成为临床主要首选方式。

推荐意见7：食管扩张术后常见并发症及处理包括食管穿孔、出血等。以保守治疗为首选方案，食管内外的通畅引流、抗炎、营养支持治疗等需积极实施。如果出现如下表现，推荐24~72 h内完成食管破裂处的修补：①观察到胸腔引流物为较多气体或唾液状液体；②不能有效引流；③严重的呼吸困难；④感染不可控制，感染指标骤变(证据等级：A；推荐强度：强)。食管狭窄手术后常见并发症及处理：①吻合口漏，经禁食及抗生素治疗多可愈合，部分患儿需要置入覆膜支架；②吻合口再狭窄，较重者或有临床表现者可再行食管扩张术；③反流性食管炎，可用抑酸药物等治疗，药物不能控制者，则需要行胃底折叠术(证据等级：A；推荐强度：强)。食管支架手术并发症临床发生率不高，包括胸痛、呕吐、支架移位、再狭窄、炎性息肉增生等，均需采用对症处理(证据等级：B；推荐强度：弱)。食管狭窄手术后胃食管反流主要的表现为呕吐，并可因呕吐而导致一系列的症状，包括体重不增、反复肺炎、食管炎等。食管造影及24 h食管pH监测可了解反流的严重程度，必要时可行胃镜检查对食管炎分度，多数患儿通过保守治疗好转(证据等级：B；推荐强度：弱)。

先天性食管狭窄(除TBR外)对球囊扩张的反应良好，成功率高达90%~95%。先天性食管狭窄总体外科治疗效果满意，近期效果视患儿自身情况及狭窄类型而定。部分患儿的狭窄段切除后症状显著缓解，约66%的患儿因手术残余狭窄或吻合口瘢痕增生而复发，可再次出现吞咽困难等临床症状^[1,49]。此类患儿建议长期随访至成年。

球囊扩张对腐蚀性食管狭窄、食管术后吻合口狭窄均有良好效果^{[19,20,21,22]}。

①扩张对多数食管手术后吻合口狭窄有效。

②食管化学烧伤等创伤后狭窄术后近期处理效果良好，但远期预后相对较差。管状胃代食管术对小儿食管化学烧伤后瘢痕狭窄近-中期效果良好，但胃食管反流、Barrett食管发生显著增加，存在呼吸系统疾患、倾倒综合征、贫血、营养不良等远期不良预后^[31,50]。严重的化学性食管损伤后，远期恶性肿瘤的发生需引起重视，其发生率大约是同龄人的1 000倍^[51]。

③胃食管反流所致的消化性狭窄通过扩张联合抗反流手术多数预后良好，但应同时解决胃食管反流的原发因素^[20,21,22]。需要注意的是，部分胃食管反流所致的消化性狭窄患儿的症状即便手术也无法控制，还有约3%~16%的患儿可能出现新的症状^[10]。

④食管压迫性狭窄依据病因不同而预后不一。心血管畸形及良性肿瘤、囊肿等预后良好；恶性肿瘤、结缔组织病等预后较差。

推荐意见8：儿童食管狭窄外科治疗的总目标是使患儿恢复顺畅的进食，达到同龄健康儿童的生长发育水平(证据等级：A；推荐强度：强)。不同类型的食管狭窄因所采取的处理方式不同，其预后也不尽相同。先天性食管狭窄、食管手术后吻合口狭窄、心血管畸形及良性肿瘤和囊肿等所致食管压迫性狭窄预后良好；食管化学烧伤等创伤后狭窄术后近期处理效果良好，但远期预后相对较差；胃食管反流所致的消化性狭窄通过扩张和抗反流手术多数预后良好，但需注意同时解决胃食管反流的原发因素；恶性肿瘤、结缔组织病等所致食管狭窄预后较差(证据等级：B；推荐强度：强)。

总之，儿童食管狭窄外科治疗的总目标是使患儿恢复顺畅的进食，达到同龄健康儿童的生长发育水平。小儿食管狭窄的病程、病因、程度、长度、治疗时机、治疗方法和预后具有明显的个体性，不同类型的食管狭窄因其所采取的处理方式不同，其预后也不尽相同。各类食管狭窄如采用单一的治疗措施不一定能达到理想效果，可以相互借鉴、互为补充，力争早期诊断、早期治疗。通过综合应用微创食管扩张、食管支架，必要时采取适当的外科手术，加强围手术期处理以及出院后的随访管理，可使其尽早恢复理想的食管形态和功能，满足患儿正常生长发育需要，取得良好预后。