冠状动脉异常主动脉起源(anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA)指其中一个(极少情况下可为两个)冠状动脉起源于错误的主动脉窦，是一种罕见的先天性心脏病。AAOCA以起源于对侧冠状窦为主，包括左冠状动脉异常起源于右冠状窦(anomalous origin of the left coronary artery from the right coronary artery sinus，ALCA)及右冠状动脉异常起源于左冠状窦(anomalous origin of the right coronary artery from the left coronary artery sinus，ARCA)，极少情况下左冠状动脉或右冠状动脉可起源于无冠窦(仅个案报道)。儿童AAOCA患者临床表现多样，心肌损伤标志物、心电图、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)等常规检查结果缺乏特异性，TTE为首选筛查方法，而经CT冠状动脉成像(CT coronary angiography，CTCA)为其主要确诊方法。研究显示AAOCA是运动员和新兵心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的第二大原因^[1]。美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association，AHA/ACC)指南^[2]指出，存在高危解剖结构、运动、心脏症状(晕厥、胸闷等)、ALCA是AAOCA发生SCD的高危因素。因此，本研究对我院69例AAOCA儿童进行回顾性研究，比较不同冠状动脉类型及年龄阶段的临床特点，分析高危解剖结构与临床表现严重程度的关系，以提高广大儿科医生对该疾病的认识。

AAOCA是先天性冠状动脉起源异常的一种类型，通常认为与青少年运动时SCD相关。CTCA对异常冠状动脉开口的识别及高危结构的评估准确性均较高^[4]，是我国诊断该疾病的主要方法。AAOCA的患病率由于纳入人群、纳入标准及诊断检查方法的不同而差异较大。以CTCA为确诊手段所统计的患病率在0.27%~2.26%^[5]。虽然AAOCA在人群中真实患病率仍不明确，但ARCA通常高于ALCA^[6]，冠状动脉异常起源于无冠窦极为罕见，仅有个案报道^[7]。本研究纳入的患儿中有57例ARCA和10例ALCA，与既往研究及AAOCA的人口统计学特点相符^[8,9,10,11]。有2例(2.9%)患儿为冠状动脉异常起源于无冠窦，比例相对高，可能与数据量较少或纳入者均为因心脏症状或辅助检查异常收治入院的病患有关。此外，Krupiński等^[12]以CTCA为确诊手段、成人为研究对象的研究显示，ARCA与ALCA相比更易合并裂隙样开口、动脉间走行、壁内走行等高危解剖结构。Cheezum等^[5]的荟萃分析研究显示，具有动脉间走行的ARCA加权患病率比ALCA更高，而本研究中合并高危解剖结构的患儿在不同AAOCA类型中占比相当，可能与纳入人群及检查方法不同有关。

AAOCA患儿的临床表现多样且缺乏特异性，可无症状或症状不典型，也可以胸闷、胸痛、心悸、乏力起病，重者可致心源性晕厥。本研究发现，婴幼儿组和学龄前组患儿无症状比例高，且婴幼儿症状多不典型。一方面，这可能与小年龄组患儿不会表达有关，导致此类患儿更易漏诊、误诊。心电图、TTE及心肌损伤标志物提示心肌缺血可能对小年龄AAOCA患儿的诊断有所帮助，而对于有心肌缺血证据的疑似AAOCA者，待病情稳定后应尽快完善CTCA确诊。另一方面，Molossi等^[13]对201例AAOCA患儿进行风险评估，将高风险定义为存在高危解剖结构以及心肌缺血的症状或证据，发现诊断时年龄较大是高危病变的预测因素之一。既往研究所统计的AAOCA引起的SCD也更常发生在青春期到成年早期。因此，心肌缺血及其症状的严重程度可能与患儿年龄正相关。这可能是由于随着年龄增长，患儿活动量显著增加，从而增加心肌耗氧量。同时对于冠状动脉走行于主动脉与肺动脉之间这一类型患儿，在运动时主动脉及肺动脉张力增高，对行走其间的冠状动脉进行双重挤压，因此易造成冠状动脉远端血流减少，导致心肌缺血，造成心绞痛及猝死。

AAOCA患者的SCD为国内外研究关注的重点。AHA/ACC指南及既往研究通常认为ALCA与SCD的高风险相关^[2,5,14,15]。既往文献报道，ALCA和ARCA引起的运动员年死亡风险的估计值和敏感性分析的范围分别为0.35%(0.08%~0.9%)和0.02%(0.003 5%~0.06%)^[16]。但是，最新研究更倾向于将SCD与高危解剖结构相联系而不是异常冠状动脉类型。Finocchiaro等^[17]基于英国心脏病理学中心的研究发现，伴有动脉间走行的ARCA和ALCA是SCD受害者最常见的冠状动脉异常解剖类型，ALCA患者猝死通常在运动时发生，而ARCA患者更常在休息状态下。而Kurosu等^[15]纳入的9例运动时猝死患儿均为动脉间走行AAOCA伴锐角起始。此外，以晕厥为首的心脏症状可能为AAOCA患儿SCD的先兆表现。Finocchiaro等^[17]研究发现，37%的患者发生猝死前有晕厥、胸痛、乏力等症状，以晕厥最多见。Kurosu等^[15]报道的AAOCA患儿SCD均在运动中或运动后瞬间发生，其中2例猝死前出现了晕厥，1例出现了胸痛。Molossi等^[13]的风险评估中，壁内走行和运动性晕厥均是高危病变的预测因素。本研究纳入患儿均未发生SCD，但有2例ALCA和11例ARCA表现为晕厥，分别占该类型总数的20.0%和19.3%，无明显统计学差异。ALCA、ARCA、冠状动脉异常起源于无冠窦3种AAOCA类型的临床特征(临床表现、心肌损伤标志物阳性比例、心电图、心脏彩超、高危解剖结构比例)也无明显差异。但是，我们将高危解剖结构与临床表现相联系，发现合并高危解剖结构的患儿比未合并者临床症状重，更易出现晕厥，与既往研究一致^[4,5,9]。但是，AAOCA患儿合并的高危解剖结构以动脉间走行为主，也有研究认为冠状动脉壁内走行、开口狭窄与患者的症状无关^[18]，仍需要大规模、多中心的研究来验证这种联系。我们建议临床上对于出现过胸痛、晕厥症状(特别是与运动相关的发作)的患儿，应考虑到是否为AAOCA，建议完善CTCA协诊明确是否存在冠状动脉起源异常及是否合并高危解剖结构。

高危解剖结构与临床表现关系的病理学机制尚不明确。SCD及心脏症状的出现往往与运动相关，运动可刺激心肌收缩并使主动脉扩张，从而压迫大动脉间或壁内走行冠状动脉，导致冠状动脉供血不足和心肌缺血，可引起胸痛。长期心肌缺血也可通过引起心律失常和心肌收缩力下降，导致心脏射血分数降低，进而使脑部血流灌注不足，出现晕厥发作。此外，运动期间异常冠状动脉扭转还可引起锐角起始角减小和开口狭窄增加，导致局部缺血，引起胸痛、胸闷，甚至晕厥^[19]。基于AAOCA致心肌缺血的病理学机制，运动限制和药物治疗可能有一定疗效。Mery等^[16]对ARCA和ALCA分别建立了内科治疗、手术、限制运动3种决策的模拟模型，发现在20岁及以下患者中，仅一小部分支持手术，绝大多数都倾向于药物治疗，而对于所有年龄段，限制运动都是一种次优策略。但是，对于儿童患者，长期的药物治疗及限制运动可导致负面情绪及心血管健康问题。根据美国胸外科协会指南^[20]，患有AAOCA且有疑似室性心律失常引起的缺血性胸痛或晕厥症状患者，或有SCD病史的患者，ALCA伴动脉间走行患者(无论有无症状)，建议行手术治疗。因此，应根据患儿的症状、解剖及血流动力学评估结果，选择个体化治疗方案。AAOCA患儿预后差异较大，目前认为终身随访，运动试验阳性者避免剧烈运动、酌情口服β受体阻滞剂，可减少不良事件的发生^[21]。本研究纳入的69例AAOCA患儿中，67例选择内科保守治疗。2例(2.9%)ALCA伴动脉间走行患儿行冠状动脉去顶术，1例预后良好，1例于术后16个月再次发生晕厥。故高危解剖结构在去顶术后常有残留，术后也可能出现心肌缺血症状及SCD^[22,23]，此类患儿术后需继续应用β受体阻滞剂等药物治疗，远期预后仍有待观察^[24]。

综上，不同类型AAOCA患儿合并高危解剖结构的比例及其临床表现均无明显差异。但无症状患儿在小年龄组更多见、更易被漏诊。该疾病的临床症状严重程度与是否合并高危解剖结构密切相关，高危解剖结构为AAOCA患儿发生心源性晕厥的独立危险因素。因此，对于有心肌缺血证据、疑似AAOCA的患儿，建议完善CTCA以避免漏诊。对于出现过胸痛、晕厥症状(尤其是运动相关发作)的AAOCA患儿，应警惕合并高危解剖结构，需尽快评估病情并进行个体化治疗。