儿童谵妄的早期识别和干预非常重要。目前推荐使用的主观筛查与评估工具是儿科ICU谵妄诊断的意识评估法和康奈尔儿童谵妄量表，另外也可以根据患儿年龄、麻醉、药物使用等情况进行选择。对于谵妄的客观评估工具包括生物学标志物、影像学检查、脑电图等也进行了探索。其中脑电图对于谵妄患儿具有一定的特征表现，并与谵妄的发生具有一定相关性。未来谵妄的研究中量化脑电图的应用以及多模态评估、预测模型的建立均需要进一步探索。
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谵妄是一种急性神经功能障碍的临床综合征，以注意力不集中、意识水平变化、认知的波动性变化等为特点，是危重患儿的常见并发症。与成人相比，儿童的谵妄易感性更高且多发生在危重患儿。在不同研究报道中，谵妄在PICU的发生率波动在4.5%~44%[1,2]，2岁以下的发生率可高达30%~56%[3]。
2017年一项包括25家重症监护室的国际多中心研究表明，年龄小于2岁、机械通气、苯二氮
类药物、麻醉药物、血管加压药物、抗癫痫药物以及身体约束使患儿更易发生谵妄[4]。其他危险因素还包括ICU住院时间、代谢功能障碍、机械通气、感染持续时间、缺氧、C-反应蛋白增高、光线及噪音干扰、睡眠节律紊乱、照护人员频繁的操作等[5,6]。心脏外科术后儿童谵妄的独立危险因素包括男性、年龄<6.5个月、第3代小儿死亡危险评分(the pediatric risk of mortality Ⅲ，PRISM Ⅲ)≥4分及手术时间≥148 min[7]。谵妄不仅引起非计划拔管、坠床等意外事件的发生[8]，同时不利于原发疾病的恢复及自主神经系统、内分泌系统的稳定，导致儿童住院时间延长、治疗费用升高、病死率增加和长期认知障碍，严重影响患儿生活质量[9,10,11]。因此，早期识别并干预谵妄至关重要。本文将对儿童谵妄筛查与评估工具的研究现状进行综述。
目前国际通用的谵妄诊断金标准是根据美国精神病学会颁布的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)标准，适用于成人与儿童患者[12,13]。符合以下5项可诊断为谵妄：(1)注意力减弱(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力)和意识障碍(对环境的定向减弱)；(2)该障碍在较短时间内发生(通常为数小时到数天)，表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动；(3)认知障碍(例如记忆力减退、定向障碍等)；(4)诊断标准(1)和(3)中的障碍不能用已经存在的神经认知障碍来解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，如昏迷；(5)病史、查体或实验室检查可找到直接引起谵妄的证据。但根据该标准诊断复杂，耗时较长，需精神科专科医师参与，临床使用受限[14]。
谵妄包括高活动型谵妄(躁动型)、低活动型谵妄(安静型)以及混合型谵妄三个亚型。高活动型谵妄在儿童表现为躁动及过度活跃，如身体持续的激烈活动、难以安抚的哭闹等；低活动型表现为反应迟钝、意识淡漠及非正常的安静状态，混合型兼有以上两种亚型的表现。成人以高活动型谵妄更为常见，而PICU中的谵妄以低活动型(46%)和混合型(45%)居多，只有8%为高活动型谵妄[15]。也有研究认为在青少年谵妄中高活动型居多[16]，可能与儿童脑发育阶段不同有关。目前儿童谵妄的评估主要根据患儿行为改变，对于认知损害的评估不足，低活动型谵妄不易被发现[17]。
儿童谵妄最佳的防治手段是早发现、早预防，避免各种危险因素。医护人员对于儿童谵妄的有效识别是采取预防措施的基本前提。由于PICU的特殊环境以及儿童认知、言语、行为发育尚未成熟，因此危重症儿童谵妄的评估需结合儿童特点。近年来研发了一些适合PICU儿童的谵妄评估及筛查工具，这些评估工具为护士和非精神科医生所设计，使用方便且耗时短，可在两分钟左右完成评估。
成人ICU内使用的CAM-ICU是根据DSM标准设立的，适用于ICU及术后复苏室。2011年Smith等[18]结合儿童特点在CAM-ICU基础上研发出了pCAM-ICU及psCAM-ICU。pCAM-ICU在CAM-ICU基础上修改了注意力筛查及思维紊乱测试题，使问题更容易被儿童所理解，因为评估期间需要与儿童产生交流、互动，因此适用于5岁以上无认知障碍或精神疾病的儿童，目前已在多国推广应用。pCAM-ICU对于危重症儿童谵妄的诊断有较高的使用价值，美国一项对68例PICU患儿的研究提示，pCAM-ICU的敏感度为83%，特异度为98%，评定者间信度(Kappa值)为0.96[18]。psCAM-ICU是在CAM-ICU和pCAM-ICU的基础上修订，针对学龄前患儿的评估量表，适用于6个月至5岁的儿童。目前这两种工具都没有在发育迟缓儿童中得到验证。由于pCAM-ICU、psCAM-ICU与CAM-ICU一样在DSM诊断基础上设立，因此评估者在使用前均需要接受一定的培训。
PAED最初由加拿大护士Sikich和Lerman于2004年提出，征集了麻醉医师、苏醒室护士和儿童精神病专家对谵妄的行为描述，然后经专家对内容效度分析最终形成，是评估儿童麻醉后是否发生苏醒期谵妄的行为观察性量表。PAED主要观察儿童行为状态，不同于pCAM-ICU及psCAM-ICU对患儿认知水平的依赖，因此它更适用于诊断婴幼儿是否发生谵妄。2009年Schieveld等[19]设计了诊断流程，PAED量表使用前先对患儿使用Richmond镇静-躁动评分(Richmond agitation and sedation scale，RASS)，当RASS评分<－3分则考虑意识丧失或镇静程度较深，不适合谵妄评估。在手术后谵妄患儿的评估中，PAED被证实具有良好的有效性和可靠性[20]。Janssen等[21]发现PAED在危重症患儿中敏感度为91%，特异度为98%，内部一致性为0.89，各条目评定者间信度为0.84。
由于PAED不需要患儿的配合，适用于评估年龄较小的儿童(1岁左右) ，且对评估人员精神科知识的要求不高。但该量表的关注点集中在高活动型谵妄的症状上，因此很可能漏诊混合型和低活动型谵妄的儿童。
CAPD是由儿科精神科医生Gabrielle Silver和PICU医生Chani Traube于2012年在PAED的基础上修订而来，同样通过评估儿童行为状态来评估谵妄，适用于所有年龄和发育状态的儿童，并且可以识别低活动型谵妄的轻微表现[22]。
在进行评估诊断之前需使用RASS评分对患儿的意识水平进行评估以了解患儿的镇静程度，得分≥－3的患儿继续评估CAPD[23]。CAPD共包含8项观察内容，每个条目为0~4分，当得分在7~9分时就要注意潜在的谵妄并且进行复评；当得分≥10分时则可判定为发生谵妄。为了在谵妄诊断中检测认知功能的改变，修正版CAPD量表[CAPD(R)]增加了对表达需求和愿望能力的评估，并且对于2岁以下儿童根据发育特点和PICU特定环境设置了具体判断要点。结果在50例PICU患儿(3个月~21岁，24%有发育迟滞)中，床位护士与精神科医师的诊断结果一致性达82%；最佳临界值为9分(敏感度为94%，特异度为79%)[24]。
欧洲儿科和新生儿重症监护协会(European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care，ESPNIC)建议使用CAPD作为评估危重婴儿和儿童谵妄的工具(推荐等级为A)，并且每8~12小时评估和记录1次[23]。重庆医科大学附属儿童医院已将CAPD进行汉化，主表条目区分度高，信效度均良好[25]。此量表可以在PICU中进行快速、实时地谵妄筛查，同时床位护士、床边照护者评估依从性高，在临床较易推广。
索菲亚儿童戒断症状量表是一种筛查小儿危重症患者苯二氮
类及阿片类药物戒断综合征的工具，在此基础上增加了对儿童谵妄的观察条目形成了SOS-PD，包括22个行为观察项目，其中17项反映谵妄症状。量表的最后一项是对父母意见的采集，可询问父母孩子行为与患病前或入院前相比是否正常。当附加条目选项为"是"或儿童谵妄观察条目得分≥4分或患儿出现幻觉即认定发生谵妄。SOS-PD量表对危重症儿童谵妄早期筛查具有良好的信度和效度。Ista等[26]对荷兰4个PICU的48例谵妄患儿进行评估，发现SOS-PD量表的总体敏感度为92.3%，特异度为96.5%，与CAPD量表的相关系数为0.89，护士-研究人员的组内相关系数为0.99。
目前关于儿童谵妄筛查和治疗在不同机构的应用尚未统一(表1)。2022年美国重症医学会推荐使用ps/pCAM-ICU或CAPD作为重症患儿最有效和最可靠的谵妄监测工具[27]。有学者将原始的pCAM-ICU二元评分(阳性/阴性)转换为pCAM-ICU严重程度量表，即sspCAM-ICU(分值为0~19分，分值越高谵妄越严重)，并且对5岁及以上危重患儿使用pCAM-ICU、PAED和sspCAM-ICU进行比较，发现后者效度最佳[28]。还有学者针对儿童先天性心脏病术后谵妄的预测建立了预测模型，包含性别、年龄及疾病严重程度、手术时间，为早期谵妄生物预测提供参考[7]。新型冠状病毒(COVID-19)重度感染的患者中发现2/3以上会发生谵妄，其中对于儿童和青少年推荐使用psCAM-ICU、pCAM-ICU、CAPD或SOS-PD，每12小时进行监测[29]。
儿童常用谵妄量表比较
儿童常用谵妄量表比较
| 项目名称 | 适用人群 | 内容 | 特点 |
|---|---|---|---|
| pCAM-ICU | ≥5岁患儿(排除本身患有发育或精神方面疾病儿童) | 共4个条目，F1精神状态、F2注意力筛查、F3意识水平的改变、F4思维紊乱。在CAM-ICU基础上修改了F2、F4项，更简单、更贴近生活。 | 条目内容较CAM-ICU更容易被儿童理解；尚未在发育迟缓儿童应用上得到验证。 |
| psCAM-ICU | 6个月~5岁患儿 | 与pCAM-ICU内容相同。 | 与pCAM-ICU特点相同。 |
| CAPD | 所有年龄段患儿 | 8个条目：与护理人员眼神接触，有目的的活动，感知周围环境，沟通需求的能力，不安，可安抚程度，活动减少，对互动的回应。 | 不需患儿配合，对发育迟缓儿童均适用；CAPD(R)根据儿童发育特点和PICU环境设置了具体判断要点。 |
| CAPD(R) | 所有年龄段患儿 | 与CAPD内容相同。 | 与CAPD特点相同。 |
| PAED | 麻醉后苏醒期18个月~6岁患儿 | 5个条目：与护理人员眼神接触，有目的的活动，感知周围环境，沟通需求的能力，不安。 | 针对行为状态的评估，不需患儿配合；关注点集中在高活动型，容易漏诊混合型和低活动型。 |
| SOS-PD | 药物戒断综合征，3个月~10岁患儿 | 包括22个行为观察项目，其中17项反映谵妄症状，包括心动过速、呼吸急促、发热、出汗、躁动、焦虑、颤动、运动障碍、肌紧张、注意力障碍、目的性活动、眼神接触、不易安抚的哭泣、痛苦表情、失眠、幻觉、定向力障碍、言语、急性症状发作、波动和腹泻。 | 具有对父母意见的采集，可询问父母孩子行为与患病前或入院前相比是否正常。 |
注：pCAM-ICU：儿科ICU谵妄诊断的意识评估法；psCAM-ICU：学龄前儿童ICU谵妄诊断的意识评估法；CAPD：康奈尔儿童谵妄评估量表；CAP-D(R)：康奈尔儿童谵妄评估量表修订版；PAED：儿童麻醉苏醒期谵妄量表；SOS-PD：索菲亚儿童戒断-谵妄观察量表。
与成人相比，在儿童谵妄的生物学标志物方面研究较少，尚未形成共识。一些研究开始关注炎症因子与谵妄发生之间的关系。在一项回顾性病例对照研究中，C-反应蛋白与感染持续时间相结合的ROC曲线下面积为0.81，提示具有较好地预测谵妄的效能[5]；另一项对PICU中734例患儿的回顾性队列研究却发现，住院14 d内的C-反应蛋白和降钙素原水平与谵妄发生之间无明显相关性[30]。Fukumoto等[31]检测流感患儿白细胞介素-6水平，发现其异常与神经系统并发症包括谵妄等相关。
在成人研究中发现，谵妄患者脑的结构性改变主要表现为白质完整性受损、脑萎缩，其他异常包括缺血性病变、水肿和炎症[32]。另外有学者认为脑微栓子形成可能是术后谵妄的诱发因素，对于心脏手术患者的前瞻性队列研究发现，通过经颅多普勒超声测量右大脑中动脉发现较高的微栓子负荷可以独立预测谵妄[33]，对造血干细胞移植术后谵妄患者的研究也得出了类似的结论[34]。谵妄也是脑代谢异常的一种临床表现。应用正电子发射断层显像的研究发现，谵妄患者皮层和扣带皮层代谢降低，而随着谵妄症状好转，代谢增加[35]。Schoen等[36]利用近红外光谱发现术前局部脑组织氧饱和度降低是心脏手术患者术后谵妄的独立预测因素，且与年龄、认知、血红蛋白、神经或精神疾病等无关。儿童谵妄的影像学研究仍较少，需要进一步探索。
目前EEG在儿童谵妄研究中应用最多。全麻后的谵妄患儿表现为θ波活动增加，α和β波活动减少[37]，这与成人谵妄的研究相似[38,39]。而Okumura等[40]对15例流感伴有谵妄患儿的研究表明，13例患儿的EEG出现异常，包括背景节律减慢、高电压慢波如θ波的出现，而在谵妄消失后EEG恢复正常。一项接受CD19定向嵌合抗原受体T细胞治疗的儿童和青少年的前瞻性队列研究将EEG的背景严重程度分为0~5级，发现EEG分级与神经毒性评分及CAPD评分具有良好的相关性[41]。还有一些学者研究了EEG特征表现与谵妄发生的关系。Koch等[42]观察了62例6个月~8岁患儿的EEG发现，术后出现谵妄较无谵妄患儿在术前麻醉诱导过程中更容易出现癫痫样放电。而双额EEG术中暴发抑制活动的发生和持续时间与儿童术后谵妄的发生率之间没有相关性[43]。
量化脑电图(quantitative electroencephalography，qEEG)是一种将脑电时域信号转换为频域信号进行分析的方法，不仅可以进行实时监测反映脑功能情况，还更易于临床医护人员的判读，结果更为直观。在ICU癫痫的诊断中，qEEG诊断癫痫比原始脑电图更快速。有研究将qEEG使用情况进行对比，发现神经病学专家、脑电图技术人员和ICU护士之间差异无统计学意义[44]，可见qEEG作为筛查工具具有一定的优势。一项对儿童发热性谵妄的研究发现，65%患儿的δ频带的相对功率增加，而δ频带相对功率的降低是提示临床改善的最佳参数[45]。Shah等[46]对23例危重患儿每12小时进行1次谵妄筛查并回顾分析qEEG，其中δ/α比值与谵妄的发生及CAPD评分呈正相关。基于EEG的脑功能连接能反映麻醉药物对谵妄儿童与对照组的不同反应，Martin等[47]发现当七氟烷麻醉终止时，谵妄组和对照组儿童的脑电图均表现为δ频率减慢和额叶优势的α活动，不同的是将脑电信号进一步进行皮层水平功能连通性分析，谵妄患儿在麻醉终止后即刻出现额叶皮质功能连接增加，这提示脑网络拓扑结构的改变对于谵妄的预测以及更好地理解其病理生理机制具有重要意义。
由于谵妄具有较高的患病率，并与病死率和经济负担相关，有学者提出谵妄可被作为第七大生命体征，必须引起足够的重视[48]。对于儿童和青少年而言，谵妄还是后期生活质量下降的独立危险因素[49]，可见提高对于谵妄的认识和早期筛查评估谵妄的重要性。
对于常用的筛查工具如pCAM-ICU和CAPD(R)等还需要高质量的研究来确定其准确性。客观评估方面的研究使用相对较少，谵妄的生物标志物以及影像学检查有助于我们对谵妄病理生理机制的深入认识，指导防治的开展。EEG具有实时监测、客观量化等特点，我国专家共识建议有条件的机构进行床边EEG监测[50]，未来还需要更多关于EEG在儿童谵妄评估及预后判断的研究。另一方面，将谵妄的高危因素、主观评估、客观评估手段相结合的多模态评估手段及预测模型的建立将进一步提高儿童谵妄筛查的准确性、客观性，是评价危重症患儿脑功能状态并鉴别相关神经症状、判断预后的一种可靠思路需要进一步探索。
所有作者均声明不存在利益冲突
