单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）技术是近年新兴的微创脊柱内镜技术。类脊髓高压综合征是其罕见且严重的并发症，严重影响围手术期安全。报道1例全麻UBE术后类脊髓高压综合征患者的麻醉管理，旨在为临床诊治提供参考。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
女，58岁，160 cm，67 kg，ASA分级Ⅱ级。因"腰椎融合术后5年，腰痛伴左下肢放射性疼痛1月"入院。患者5年前因腰椎管狭窄在解放军总医院第七医学中心行腰椎后路减压L4~S1椎间盘摘除椎间植骨融合内固定术，术后恢复良好。1个月前不慎扭伤腰部，疼痛难忍伴左下肢放射痛，门诊以"L3-L4椎间盘突出症"收住院。术前实验室及其他辅助检查未见异常。诊断：①腰椎间盘突出症（L3-L4）；②腰椎融合术后。拟于全麻下行腰椎后路单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）下L3-L4椎间盘摘除术。
患者入室后行心电监护，无创血压140 mmHg/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率68次/min，SpO2 99%。建立外周静脉通路，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（生产批号：TMZ23B07，江苏恩华药业股份有限公司）2 mg、舒芬太尼（生产批号：31A011312，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg、丙泊酚（生产批号：16SA6527，北京费森尤斯卡比医药有限公司）50 mg、依托咪酯（生产批号：TYT23B42，江苏恩华药业股份有限公司）8 mg、罗库溴铵（生产批号：2301020A，海南斯达制药有限公司）50 mg，可视喉镜下顺利插入7#加强气管导管，后行右侧桡动脉穿刺测压，术中持续监测鼻咽温及BIS。麻醉维持：吸入1.0%~1.5%七氟醚（生产批号：23042531，上海恒瑞医药有限公司），微泵注射瑞芬太尼（生产批号：20B11061，宜昌人福药业有限责任公司）0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，术中间断静脉注射罗库溴铵。手术进行约3 h时，患者血压由142 mmHg/75 mmHg骤升至220 mmHg/134 mmHg，嘱外科医师暂停手术，加深麻醉后，血压下降不明显，静脉注射乌拉地尔（生产批号：21121806，华裕无锡制药有限公司）5 mg，观察10 min后血压降至140~150 mmHg/70~80 mmHg。后续手术嘱术者降低灌注液压力及流速之后，患者生命体征平稳，维持血压在130~150 mmHg/70~80 mmHg。手术历时5.5 h，输液总量2 100 ml，出血量100 ml，尿量3 500 ml，冲洗用生理盐水48 000 ml，冲洗液高度1.2 m。手术结束后，患者带气管导管转入PACU，10 min后出现呛咳，自主呼吸及意识恢复，遂拔除气管导管。患者主诉头颈部剧烈疼痛，烦躁不安，濒死感，双下肢麻木疼痛，无法自主运动，血压185 mmHg/110 mmHg，心率120次/min，询问其背部伤口未感疼痛，给予心理安慰无效，静脉注射乌拉地尔5 mg，血压未降，结合术中有一过性血压骤升，考虑脑出血，检查患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊无异常。分次静脉注射艾司洛尔（生产批号：2C0052C04，齐鲁制药有限公司）60 mg后，患者血压、心率稍有下降，很快再次升高至血压180~200 mmHg/90~110 mmHg、心率90~125次/min，复查动脉血气未见异常。通知外科医师到场，查看患者后考虑手术过程损伤硬脊膜，可能大量灌洗液逆向灌注引起颅高压所致。遂立即调整手术床头高脚低位30°，给予面罩吸氧，右美托咪定（生产批号：22091431，石家庄四药有限公司）50 μg静脉滴注镇静，甲泼尼龙琥珀酸钠（生产批号：GC5712，Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，比利时）80 mg抗炎，快速静脉滴注甘露醇（生产批号：Y2110143，华润双鹤药业股份有限公司）150 ml，严密监测生命体征。1.5 h后患者头颈部疼痛及濒死感较前明显好转，但仍有头晕不适感，烦躁感逐渐缓和，血压及心率逐渐下降至正常水平，双下肢麻木疼痛等不适症状较前略有缓解。继续观察1 h后，患者生命体征大致恢复正常，安返病房，继续抗炎、消肿、镇痛、神经营养等对症治疗。
术后24 h随访，患者头颈部不适、头晕等症状完全消失，双下肢麻木、疼痛等不适症状明显改善。术后1周康复出院。
类脊髓高压综合征是脊柱内镜手术特有的并发症，最早由学者在单通道脊柱内镜手术并发症的研究中提出[1,2]。但目前尚无明确的定义，有一部分学者认为，在微创脊柱内镜手术中，由于持续的水流灌注引起颅内压升高，从而引起以"颈项部疼痛，僵硬"为前驱症状，后续可表现为头痛、耳鸣、心悸烦躁、濒死感、极度恐惧、视觉障碍、血压骤升、心率增快、癫痫发作、双下肢渐进性疼痛麻木等一系列神经功能障碍的综合征[3,4,5]。
颈部疼痛、僵硬被认为是类脊髓高压综合征的前驱症状。由于单通道内镜技术大多数在局麻下进行，类脊髓高压综合征在术中即可被早期发现[5,6]。但是UBE手术多数在全麻下进行，术中并不能得到患者的及时反馈，类脊髓高压综合征往往多在术后发现。患者苏醒期疼痛、尿管刺激、苏醒不彻底、躁动等亦会影响对此并发症的早期甄别。本例患者拔除气管导管后排除苏醒不彻底及镇痛不全等问题后，给予降压药物无效等情况下，再次与外科医师沟通考虑术中意外损伤硬脊膜未及时发现，导致大量灌洗液进入硬膜囊，引起颅高压，给予甘露醇治疗后症状明显缓解。
以往研究表明，大量灌洗液进入硬脊膜外间隙，压迫硬脊膜囊，将脊髓脑脊液挤向颅内，颅内压升高是发生类脊髓高压综合征的主要原因[7]。灌注时间过长、灌注速度过快及硬脊膜撕裂被认为是引发类脊髓高压综合征的重要危险因素。既往多项研究表明，类脊髓高压综合征常继发于术中硬脊膜撕裂，可能由于灌注液经硬脊膜破口逆向灌注，导致脊髓圆锥直接受压所致[8,9,10]。本例患者属于二次手术，操作难度较大，手术时间长达5.5 h，手术中意外损伤硬脊膜未及时发现，冲洗用生理盐水量多达48 000 ml，冲洗液高度1.2 m，均为类脊髓高压综合征的高危因素。UBE技术在我院开展时间不长、外科技术不够成熟等造成安全隐患。
类脊髓高压综合征是脊柱微创外科罕见且严重的并发症，采取相应手段进行积极预防是十分必要的，通过查找相关文献学习，综合此病例的经验教训，我们总结了以下预防措施：①加强术前访视，尤其关注患者是否患有颅内疾病；及时与外科医师沟通手术难易程度等。②术中监测有创动脉血压十分必要，密切监测血压的实时变化，及时行血气分析，调整内环境稳定；有文献报道UBE术后发生急性水中毒合并高氯血症的病例[11]，值得反思与借鉴。③全程监测体温，避免低温发生。④提高外科技术水平，术中细致操作，避免硬膜囊损伤导致液体逆向灌注进入硬脊膜内。⑤缩短手术时间，减少不必要的灌洗，必要时分期手术，手术时间控制在2 h内为宜。⑥加强与外科医师的沟通，密切关注手术进程以及有无硬脊膜损伤等。⑦术中体位摆放时宜适度头高脚低位，以减少对脊髓的压迫。⑧在满足手术视野的前提下叮嘱外科医师采用较低的灌洗水压。⑨嘱护士准备加温灌洗液，避免冷刺激引起血管痉挛，从而影响脊髓血液回流，并实时记录灌洗液总量。⑩加强麻醉苏醒期患者生命体征监测，对于出现不适症状的患者注意早期鉴别诊断并积极处理。
不严重的类脊髓高压综合征的症状多能在24 h内缓解。临床中出现此类并发症后要及时给予处理：①若手术未完成时出现类脊髓高压综合征，可暂停手术，关闭灌注液，调整头高脚低位，给予充分吸氧镇静等处理；待症状好转后，在保证安全的前提下尽快结束手术。②若手术后出现类脊髓高压综合征，应尽早调整头高脚低位，给予充分吸氧镇静等处理，加用激素和脱水药物治疗[9]，密切观察患者生命体征，必要时返回ICU进一步加强治疗。
综上所述，麻醉医师应重视UBE术中类脊髓高压综合征这一罕见且严重的并发症，术前积极预防，术中细致操作，麻醉精细管理，对于出现不适症状后早期甄别发现，及时恰当处理，以保证患者围手术期安全。
所有作者声明无利益冲突
