例1　孕妇42岁，2021年1月20日（孕21周）因“无创产前检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）提示12号染色体重复”来郑州大学第三附属医院产前诊断中心遗传咨询门诊就诊。孕妇为孕3产0，有2次不明原因流产史。此次为自然受孕，单胎妊娠，规律产前检查。孕妇及配偶体健，否认特殊家族遗传病史，孕早期颈项透明层厚度正常，孕20周⁺⁴超声检查未见异常。经遗传咨询并签署知情同意书后，采集羊水进行染色体核型分析和基因组拷贝数变异测序（copy number variation sequencing，CNV-seq）检测。结果染色体核型为47，XN，+mar［30］/46，XN［10］（图1），CNV-seq检测结果提示12号染色体短臂p13.33p11.1区域存在34.7 Mb的嵌合重复（图2）。该区域包含蛋白编码基因280个，拷贝数3.299，表明胎儿存在12p四体的嵌合，染色体核型结果应纠正为47，XN，+i（12）（p10）［30］/46，XN［10］。胎儿诊断为Pallister-Killian综合征（Pallister-Killian syndrome，PKS）。

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图1

孕妇1胎儿羊水染色体核型　1A：核型为47,XN,+i(12)(p10)，箭头示i(12p)；1B：核型为46,XN

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图1

孕妇1胎儿羊水染色体核型　1A：核型为47,XN,+i(12)(p10)，箭头示i(12p)；1B：核型为46,XN

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图2

孕妇1胎儿的12号染色体拷贝数变异图　2A：12号染色体拷贝数变异测序图，2B：12号染色体短臂重复的部位

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图2

孕妇1胎儿的12号染色体拷贝数变异图　2A：12号染色体拷贝数变异测序图，2B：12号染色体短臂重复的部位

例2　孕妇29岁，2022年9月14日（孕23周⁺²）因“外院超声异常”来本院就诊。孕妇为孕2产0，前次为不明原因胎儿停止发育，此次为自然受孕，规律产前检查。孕妇及配偶体健，否认特殊家族遗传病史。孕早期颈项透明层厚度正常，血清学筛查低风险。孕22周⁺外院超声提示胎儿脊髓圆锥下缘平L4、颜面部眼距增宽、双肾回声增强、胃泡未显示。就诊当天本院超声检查提示，胎龄23周⁺³（根据胎儿双顶径、头围、腹围评估），股骨、肱骨长度小于自述孕周对应长度减２个标准差；胎儿脊髓圆锥位置低，双肾皮质回声增强；检查过程中胃泡充盈差、颈后皮肤稍增厚。经遗传咨询，孕妇签署知情同意书后，采集羊水标本行CNV-seq检测，结果提示12号染色体短臂在p13.33p11.1区域存在34.38 Mb的嵌合重复（图3）。该区域包含蛋白编码基因277个，拷贝数为3.76，说明此胎儿存在12p四体的嵌合。结合超声异常等表现，该胎儿诊断为PKS。

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图3

孕妇2胎儿的12号染色体拷贝数变异图　3A：12号染色体拷贝数变异测序图；3B：框内为12号染色体短臂重复的部位

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图3

孕妇2胎儿的12号染色体拷贝数变异图　3A：12号染色体拷贝数变异测序图；3B：框内为12号染色体短臂重复的部位

经过遗传咨询，充分告知孕妇及家属胎儿预后，2例孕妇及家属均选择引产，拒绝行病理检查。随访时2例孕妇均述在外院进行外周血染色体检查，否认异常结果。

PKS是因为患者存在一条额外的12号短臂等臂染色体［i（12p）］而引起的涉及多个器官和系统异常的疾病，在活产新生儿中的发病率为5.1/1 000 000^［1］。PKS的特点是i（12p）以嵌合体的形式存在，且在不同组织中的嵌合比例不同^［2］。因为这种特殊的组织特异性，且产前和产后临床表型多样，给PKS的诊断带来很大的挑战。本研究报告了2例PKS胎儿，其中例1胎儿超声检查未见明显异常，通过羊水标本染色体核型分析和CNV-seq检测确诊；孕妇2的胎儿超声显示多种异常，通过羊膜腔穿刺进行CNV-seq检测确诊。

产前超声检查对发现PKS的表型具有重要价值。Salzano等^［3］回顾了文献报道中86例PKS胎儿的产前超声发现，常见的超声表现包括羊水过多（37%）、长骨短（34%）、先天性膈疝（27%）和脑部异常（20%）等，其他相对少见的异常包括胃肠道表现、泌尿生殖系统表现、颈部褶皱增厚和胎儿生长受限等。部分文献报告在超声检查中发现PKS胎儿存在面部轮廓平坦、前额高、眼距增宽、鼻骨短小且平坦等颜面部异常特征^{［4, 5］}。超声发现胎儿特殊面部异常对PKS的诊断有着重要的提示作用，但是对胎儿颜面部发育的评估可能受胎儿自身发育、超声仪器和超声医师主观判断的影响而出现漏诊及误诊。截至2022年11月，外文文献报道的产前诊断为PKS的病例超过100例，中文文献有11例。这100余例中，仅4例胎儿超声未发现异常^{［2，6, 7］}。Chen等^［2］研究中的1例胎儿通过羊水遗传学检测确诊PKS，然而产前超声并未发现任何异常，最终在终止妊娠时发现存在面容异常，符合PKS的面部表现。本研究例1胎儿未发现超声异常，虽与文献［2］报道的情况类似，但本例胎儿在外院终止妊娠后面部情况并未证实，也可能与超声检查时的胎龄不大有关，因胎龄越大出现异常越多^［6］。本文例2胎儿超声存在颈部皮肤增厚、胃肠道表现和生长受限等异常，符合PKS的超声特征。

PKS的产前遗传学诊断实际上是对i（12p）嵌合体的检测。无论细胞或分子遗传学技术均可检出嵌合体，但是检测技术各有优势和局限性。“染色体嵌合体的产前诊断与遗传咨询共识”建议，至少有2种技术均检出嵌合时才能确定诊断，而当只有1种技术检出嵌合体时，需要结合其他信息综合分析^［8］。染色体核型分析必须先对细胞进行培养。异常染色体在体外培养过程中稳定性差，容易丢失，培养过程还可能受到生长偏倚的影响，导致嵌合比例的偏差，因此核型分析结果不一定能真实地反映嵌合比例。针对未培养细胞的检测技术（如CNV-seq等）更能反映嵌合体的真实比例。受技术敏感性和特异性的限制，CNV-seq嵌合比例的建议报告下限为20%，染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）报告的比例下限为30%^{［8, 9］}，荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）对嵌合的报告比例下限为10%^［10］。已报道的产前PKS中文文献病例多采用染色体核型分析、CMA和FISH，只有1例使用CNV-seq技术确诊^［11］。CNV-seq较其他技术有着检测范围广、通量高的优点，比核型分析能提高染色体异常的检出率，比CMA技术可以检出更低比例的嵌合体，因此被推荐为产前诊断的一线技术^［12］。本研究2例均通过CNV-seq技术诊断，表明CNV-seq技术在PKS产前诊断中应当具有一定的临床应用价值。

绝大多数PKS胎儿产前超声可发现异常，但是当超声未见明显异常时仍不能完全排除PKS。联合应用产前超声和适当的遗传学检测技术，能够在产前明确PKS的诊断，为临床遗传咨询和妊娠选择提供参考。