探讨黄斑马导丝交换系统治疗完全性上消化道狭窄的有效性及安全性。回顾性分析2019年5月至2023年4月于东南大学附属中大医院及2011年8月至2015年3月于南京医科大学第一附属医院就诊的完全性上消化道狭窄患者，分析黄斑马导丝交换系统在内镜下治疗的成功率及不良事件发生情况。共纳入41例患者，男25例，女16例，年龄（65±12）岁（28~94岁）。其中40例患者成功插入黄斑马导丝，利用外套管置换为硬钢丝后顺利行内镜下的治疗，整体有效率为97.6%（40/41）。11例患者（27.5%）伴随不同程度的胸骨后疼痛，无出血、穿孔等并发症。
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胃肠狭窄包括良性狭窄和恶性狭窄，并以恶性狭窄多见，恶性肿瘤、外科术后吻合口狭窄、放疗后狭窄为其常见原因［1］。内镜下探条或球囊扩张、支架置入是临床上常用的治疗方法［2, 3］。完全性胃肠狭窄的临床发生率低，临床治疗策略有限，且其常由于病变位置特殊、组织僵硬等原因导致狭窄口较小、迂曲，且易发生接触性出血［4］。常规导引硬钢丝很难通过狭窄部，硬性盲插极易出现局部黏膜损伤、出血、甚至消化道穿孔等风险［5］。近年来，本团队对完全性胃肠狭窄患者使用亲水黄斑马导丝交换系统，可顺利进行内镜下治疗，取得了良好的临床效果。
1.研究对象：病例系列研究。回顾性分析2019年5月至2023年4月于东南大学附属中大医院及2011年8月至2015年3月于南京医科大学第一附属医院消化内科就诊的完全性上消化道狭窄患者的临床资料。纳入标准：（1）根据病史、临床表现，经胃镜检查、消化道造影确诊为完全性上消化道狭窄；（2）胃镜无法通过狭窄处，常规导引硬钢丝反复插试无法通过狭窄口；（3）术前无明显脏器功能衰竭或凝血功能障碍，能耐受麻醉胃镜。排除标准：（1）胃窦或幽门部病变导致十二指肠狭窄者；（2）肠道肿瘤致结肠完全梗阻者；（3）相关资料不全或缺失。本研究获得东南大学附属中大医院及南京医科大学第一附属医院临床研究伦理委员会批准（审批号：2018ZDSYLL018-P01、2013-SR-158），所有患者治疗前均签署相关的知情同意书。
2.内镜诊疗：（1）仪器和设备：胃镜：GIF-XP260NS（日本Olympus公司），外径9.8 mm，直径3.2 mm；黄斑马亲水导丝（美国波士顿科学公司，直径0.89 mm，长度450 cm）；导引硬钢丝（南京微创医学科技股份有限公司，直径0.96 mm×长度420 cm）。（2）操作：采用全身静脉麻醉，插入普通胃镜至狭窄口，内镜下发现狭窄口完全闭塞，反复试插导引硬钢丝无果，确认为完全性狭窄，换用黄斑马亲水导丝，在狭窄口最深处或于内镜吸气供气黏膜有波动的地方插入亲水导丝头端，亲水导丝伴随液体滑过最狭窄部位，继续进导丝20~40 cm或更远，沿亲水导丝置入经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）外套管穿过狭窄部位，远离狭窄部位20~40 cm，退出黄斑马导丝，置换标准导引钢丝至狭窄口下方40 cm左右，保持导引钢丝不移动，退出ERCP导管及胃镜，使用直径为5、7、9、11、12.8 mm的沙氏探条依次扩张，若5 mm首次扩张有阻力，可换用ERCP扩张探条或球囊逐次扩张。扩张完毕后换用胃镜常规检查，根据病变的具体情况，与家属沟通后决定是否植入覆膜支架，若不放置支架，则操作完成（图1）。（3）观察指标：主要观察终点：黄斑马导丝顺利通过狭窄口行导引，置换硬钢丝后成功行内镜下治疗；术后1周内观察是否出现出血、穿孔、移位等并发症。
注：ERCP为经内镜逆行胰胆管造影术
3.统计学方法：应用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示；偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示。分类变量以例（%）表示。双侧检验，检验水准α=0.05。
1.一般资料：共纳入41例完全性上消化道狭窄患者，其中东南大学附属中大医院23例，南京医科大学附属第一医院18例。该41例患者中，男25例，女16例，年龄（65±12）岁（28~94岁）。其中，食管癌所致狭窄的有13例，食管癌术后吻合口狭窄17例，食管癌放疗后狭窄4例，食管经内镜黏膜下剥离术（ESD）后狭窄4例，腐蚀性食管狭窄3例。
2.治疗情况：41例患者内镜下普通硬钢丝均不能通过，换用黄斑马导丝后有40例顺利通过狭窄口达到狭窄下方，通过率为97.6%；顺利通过狭窄口下方的患者均成功行内镜下的扩张或支架置入治疗，消化道梗阻症状得到缓解。1例患者因吻合口下方肠腔紧闭，反复插试黄斑马导丝仍不能通过，遂放弃内镜下治疗（表1，扫描本文首页二维码查看相关手术视频）。
41例完全性上消化道狭窄患者临床资料及治疗情况
41例完全性上消化道狭窄患者临床资料及治疗情况
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 性别（例，男/女） | 25/16 |
| 年龄（岁，） | 65±12 |
| 病因［例（%）］ | |
| 食管癌 | 13（31.7） |
| 食管/贲门癌术后吻合口狭窄 | 17（41.5） |
| 食管癌放疗后狭窄 | 4（9.8） |
| 腐蚀性食管炎 | 3（7.3） |
| 食管癌ESD术后狭窄 | 4（9.8） |
| 狭窄所在位置（上/中/下，例） | 9/23/9 |
| 治疗情况［例（%）］ | |
| 扩张 | 3（7.3） |
| 扩张后植入支架 | 37（90.2） |
| 未成功置入黄斑马导丝 | 1（2.4） |
| 治疗成功率［例（%）］ | 40（97.6） |
| 疼痛并发症［例（%）］ | 11（26.8） |
注：ESD为经内镜黏膜下剥离术
3.并发症：11例患者术后出现不同程度的胸骨后疼痛，整体发生率为27.5%，予抑酸及保护黏膜等对症治疗后好转；无黏膜损伤、出血、消化道穿孔、支架移位等不良事件。
重度上消化道狭窄患者生活质量极差［6］；而外科手术风险高，创伤大，且容易造成吻合口瘘和消化道穿孔等严重并发症［7］，故内镜下微创疗法成为多数患者的选择［8］。对于良性上消化道狭窄，内镜下探条或球囊扩张疗效显著。对于恶性上消化道狭窄，在扩张基础上置入消化道支架远期疗效好，风险低［9］。然而内镜下治疗成功与否，与狭窄口的大小、曲折角度等相关，其中导引导丝能否通过狭窄部位是关键。
临床上常用的导引导丝直径为0.96 mm的硬钢丝，但对于困难性或复杂性消化道狭窄者，通过腔道的摩擦力大，盲目推进容易发生成角打弯或折断。黄斑马亲水导丝是一柔韧的细钢丝，其头端亲水涂层可减少腔道内运行时的摩擦阻力；同时其前端极柔软，极少引起黏膜出血及穿孔，目前多用于ERCP困难乳头插管的导引。但由于其硬度差，直接沿该导丝行扩张易出现折叠异位，且扩张器易损伤亲水导丝，故利用外套管将黄斑马亲水导丝置换为硬钢丝后再次行内镜下治疗可有效避免上述情况的发生。
早在1995年，Mohandas等［10］针对复杂性消化道狭窄患者采用一种改良式的导丝导引技术，充分肯定了其在复杂性胃肠狭窄导引中的作用，然而由于内镜操作复杂且需要X线辅助，后续并未广泛普及。近期有研究针对顽固性消化道狭窄患者开展了瘢痕切开、瘢痕切开联合支架置入、瘢痕切开联合激素注射等技术［11］，但这些技术对于内镜操作者的技术要求较高，存在消化道穿孔、出血等风险。
本团队前期研究认为无X线辅助仍可安全有效地行内镜下支架置入［12］，故本研究去除X线的辅助，利用黄斑马亲水导丝，采用“点-抖-入”的方法将其送达狭窄口下方，41例患者中仅1例未能顺利导引。术后患者伴不同程度的胸骨后疼痛，其可能的原因为支架的机械支撑扩张食管，对管壁的刺激以及对肿瘤的压迫挤压。处理原则一般以口服止痛药物为主，持续1~5 d大多可缓解。
本研究有以下体会：（1）黄斑马亲水导丝置换硬钢丝对于食管、贲门的完全性狭窄患者，可行性及成功率较高，对于复杂性十二指肠或结肠狭窄患者，建议利用黄斑马导丝探路，在胆道子镜直视下支架置入；（2）操作过程中需确保黄斑马亲水导丝进入腔内时无阻力，固定黄斑马亲水导丝、外套管、硬钢丝在狭窄口下方的位置，使其不滑脱出，且硬钢丝和外套管插入的深度应一致；（3）置换硬钢丝后如内镜下见到硬钢丝的弹簧头，便可将其缓缓送入腔内；（4）本研究使用的外套管是ERCP外套管，也可选用自制的管道，直径小于超细内镜的活检孔道内径，大于硬钢丝的直径即可；（5）置入食管支架的扩张直径不宜过大，一般扩张至9 mm后即可放置食管支架。
综上，黄斑马导丝交换系统治疗完全性上消化道狭窄，利用外套管置换为导引硬钢丝，借助硬钢丝的硬度可顺利开展内镜下治疗。该技术简便易行，成功率高，并发症少，有良好的临床应用价值，便于基层医院开展。
任丽华, 葛敏, 丁静, 等. 黄斑马导丝交换系统对完全性上消化道狭窄的疗效分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(39): 3133-3135. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230531-00899.
所有作者声明不存在利益冲突
