评价全程多模式镇痛对行泌尿系统恶性肿瘤根治术的老年患者术后疼痛和快速康复的影响。
回顾性选择2022年1至6月在北京大学第三医院接受全身麻醉下择期泌尿系统恶性肿瘤根治术的132例老年患者（年龄≥65岁）。根据围手术期镇痛方案分为以下3组：C组［54例，男45例，女9例，年龄72（68，76）岁］：应用切口周围局部浸润麻醉（LAWI）+术后非甾体抗炎药（NSAIDs）；P组［36例，男26例，女10例，年龄70（67，72）岁］：应用LAWI+患者静脉自控镇痛（PCIA）+NSAIDs；M组［42例，男30例，女12例，年龄70（68，73）岁］：接受全程多模式镇痛，术前实施外周神经阻滞（PNB）+术后PCIA+NSAIDs。收集并比较3组患者术后第1、2天静息疼痛数字分级评分（NRS）、术后补救镇痛需求率、助眠药物需求率及恶心呕吐发生率；术后恢复情况，包括术后24 h实验室指标、排便时间、引流管拔除时间、出院时日常生活能力（ADL）评分、术后并发症发生率以及住院时间。
M组患者术后第1、2天的静息NRS［M（Q1，Q3）］分别为2（1，3）、1（0，2）分，均低于C组的4（3，5）、2（1，4）分及P组的3（2，4）、2（1，3）分（均P<0.001）；M组患者术后第1、2天静息NRS≥4分发生率为23.8%（10/42）、11.9%（5/42），均低于C组的51.9%（28/54）、35.2%（19/54）及P组的33.3%（14/36）、16.7%（7/36）（均P<0.05）；M组患者术后48 h内补救镇痛需求率、助眠药物需求率、并发症发生率、术后住院天数分别为47.6%（20/42）、9.5%（4/42）、21.4%（9/42）、5（4，6）d，均低于C组的72.2%（39/54）、29.6%（16/54）、46.3%（25/54）、6（5，9）d及P组的66.7%（24/36）、27.8%（10/36）、27.8%（10/36）、6（5，7）d（均P<0.05）。3组患者术后恶心呕吐发生率、实验室指标、排便时间、引流管拔除时间、出院ADL评分及总住院天数差异均无统计学意义（均P>0.05）。
全程多模式镇痛可改善泌尿系统恶性肿瘤根治手术老年患者术后48 h内疼痛情况，降低术后并发症，缩短术后住院时间，加速患者康复。
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加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在通过围手术期多学科联合的临床路径干预管理，减少应激反应及并发症，加速患者康复［1］。与开放性手术相比，尽管腹腔镜手术的切口更小，但仍可导致术后中度疼痛［2］。多模式镇痛是减少患者伤害性应激反应、改善术后生活质量最核心的围手术期举措之一，主要包括基础镇痛和辅助镇痛［3］。硬膜外镇痛是开腹手术的最佳基础镇痛方案，但近年来腹腔镜手术的比例越来越高，成为泌尿系统肿瘤根治手术最主要的手术方式。微创手术的特性以及老年患者容易存在因解剖改变导致的穿刺困难和神经损伤等问题，故该类手术不推荐使用硬膜外镇痛，可将全身性阿片类药物镇痛作为基础镇痛方案［4］。外周神经阻滞、手术切口周围局部浸润麻醉、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等可作为辅助方案，减少阿片类药物的用量及相关不良反应，通过多部位、多方法、多药物的联合应用，实现有效的术后多模式镇痛［3，5］。
目前麻醉临床实践中，多模式镇痛的实施欠规范，48.7%的患者未实现有效术后镇痛［6］。既往有关不同组合的多模式镇痛对术后疼痛和患者康复影响的研究较少，因此本研究旨在回顾性对比不同组合多模式镇痛方案对接受腹腔镜泌尿系统肿瘤根治术的老年患者术后镇痛和快速康复的影响，为优化此类患者的围手术期镇痛方案提供依据。
本研究为回顾性队列研究，通过北京大学第三医院医学伦理委员会审核批准（伦理号：M2022197），研究过程中未对患者采取干预措施，不损害患者利益，已申请免除知情同意并通过。回顾性选择2022年1至6月北京大学第三医院行腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术（前列腺癌、肾癌、膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌等）患者132例。
1. 纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）择期手术；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级。
2. 排除标准：（1）严重肝、肾功能不全；（2）中转开腹手术；（3）存在NSAIDs或神经阻滞禁忌证；（4）术前认知功能障碍或因听觉、视觉等因素导致交流障碍；（5）非计划返重症监护室（intensive care unit，ICU）的患者；（6）临床资料不全。
3. 分组：根据围手术期镇痛方案分为C组［54例，男45例，女9例，年龄72（68，76）岁］、P组［36例，男26例，女10例，年龄70（67，72）岁］和M组［42例，男30例，女12例，年龄70（68，73）岁］。
1. 麻醉方法：所有患者均在全身麻醉下接受腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术。入室后面罩吸纯氧（6 L/min），开放上肢静脉，监测心电图、心率、脉搏氧饱和度及无创/有创血压等。患者均使用统一麻醉管理方案：麻醉诱导使用舒芬太尼（0.2~0.4 μg/kg）、依托咪酯（0.2~0.3 mg/kg）、丙泊酚（0.5~1.5 mg/kg），待患者意识消失后给予顺式阿曲库铵（0.15~0.20 mg/kg），经口明视气管插管，连接呼吸机行机械通气。术中麻醉维持使用七氟烷、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵。
2. 围手术期镇痛方案：（1）C组：手术结束前切口周围局部浸润麻醉（local anesthetic wounds infiltration，LAWI）（0.2%罗哌卡因20~40 ml），术毕静脉注射氟比洛芬酯50 mg，术后3 d内给予NSAIDs（氟比洛芬酯50 mg，3次/d；或帕瑞昔布钠40 mg，2次/d）；（2）P组：在C组基础上，术后连接患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；（3）M组：接受全程多模式镇痛，即术前接受外周神经阻滞（peripheral nerve block，PNB），术毕静脉注射NSAIDs并连接PCIA，术后3 d内给予NSAIDs。
3. 补救镇痛方案：当疼痛数字分级评分（NRS）≥4分可以给予患者补救镇痛药物（口服盐酸曲马多缓释片、氨酚羟考酮片或肌内注射盐酸哌替啶）；如患者夜间入睡困难，则给予助眠药物（口服艾司唑仑片）。
4. PCIA用药方案：舒芬太尼100 μg、昂丹司琼8 mg和生理盐水共100 ml（首次剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次给药剂量2 ml，锁定时间15 min）。
5. PNB方案：根据手术切口位置行超声引导下单侧或双侧腹横肌平面阻滞（transverse abdominis plane，TAP）或腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）。（1）TAP：将超声探头置于腋中线附近，在肋缘和髂嵴之间的腹壁上，超声图像上可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，采用平面内进针，至针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入0.375%罗哌卡因20 ml（如双侧阻滞，共计给药40 ml）；（2）QLB外侧入路：将超声探头置于髂嵴与肋缘下之间的腋中线位置，向背侧移动，直至显示腹横肌腱膜以及腰方肌，由腹侧采用平面内进针，至针尖到达腰方肌前外侧与腹横筋膜交界处，注入0.375%罗哌卡因20 ml（如双侧阻滞，共计给药40 ml）。
6. 数据收集：经过专业培训的研究人员查阅北京大学第三医院电子病历系统6.0版和北京大学第三医院手术麻醉信息管理系统5.0版，获取入组患者的围手术期相关资料，包括：（1）一般资料：年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）评分、吸烟史、饮酒史、合并症（包括高血压、糖尿病、脑血管疾病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病）、ASA分级、术前诊断、实验室指标（肌酐、尿素、白细胞、血红蛋白）、手术时间、出血量、M组PNB穿刺并发症（局部出血/血肿、局部麻醉药全身毒性反应）；（2）术后疼痛相关资料及不良反应：术后第1、2天的静息NRS评分以及静息NRS≥4分发生率、术后补救镇痛需求及恶心呕吐发生率；（3）术后恢复情况：术后24 h实验室指标（肌酐、尿素氮、白细胞、血红蛋白）、术后助眠药物需求、排便时间、引流管拔除时间、术后并发症情况（急性肾损伤、肺部感染、术后谵妄、脑血管意外、深静脉血栓及心肌缺血/心肌梗死）、ADL评分、术后住院天数及总住院天数。
应用Excel 2010软件录入数据建立数据库，运用SPSS 25.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。
3组患者围手术期一般资料差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。M组患者均未发生PNB穿刺并发症。
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者的基线资料比较
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者的基线资料比较
| 项目 | C组（n=54） | P组（n=36） | M组（n=42） | F/H/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁）a | 72（68，76） | 70（67，72） | 70（68，73） | 3.37 | 0.185 |
| 性别（男性）b | 45（83.3） | 26（72.2） | 30（71.4） | 2.37 | 0.306 |
| BMI（kg/m2）a | 24.2（22.8，25.6） | 24.8（22.8，27.1） | 24.5（23.4，26.3） | 3.09 | 0.213 |
| ADLa | 100（100，100） | 100（100，100） | 100（100，100） | 4.00 | 0.136 |
| 吸烟b | 12（22.2） | 10（27.8） | 11（26.2） | 0.40 | 0.818 |
| 饮酒b | 11（20.4） | 6（16.7） | 5（11.9） | 1.22 | 0.544 |
| 高血压b | 25（46.3） | 16（44.4） | 16（38.1） | 0.68 | 0.712 |
| 糖尿病b | 9（18.8） | 11（31.4） | 7（18.0） | 2.47 | 0.291 |
| 脑血管疾病b | 7（12.9） | 1（3.0） | 5（12.2） | 2.49 | 0.288 |
| 冠心病b | 3（5.6） | 5（13.9） | 8（19.1） | 4.18 | 0.124 |
| 慢性阻塞性肺疾病b | 2（3.7） | 2（5.6） | 2（4.8） | 0.18 | 0.915 |
| ASA分级b | 1.30 | 0.861 | |||
| Ⅰ级 | 4（7.4） | 4（11.1） | 2（4.9） | ||
| Ⅱ级 | 37（68.5） | 23（63.9） | 30（73.2） | ||
| Ⅲ级 | 13（24.1） | 9（25.0） | 9（22.0） | ||
| 术前诊断b | 4.39 | 0.821 | |||
| 膀胱癌 | 5（9.3） | 2（5.6） | 5（11.9） | ||
| 肾癌 | 14（25.9） | 14（38.9） | 13（31.0） | ||
| 肾盂癌 | 3（5.6） | 4（11.1） | 3（7.1） | ||
| 前列腺癌 | 25（46.3） | 13（36.1） | 18（42.9） | ||
| 输尿管癌 | 7（13.0） | 3（8.3） | 3（7.1） | ||
| 肌酐（μmol/L）a | 83（71，95） | 85（71，105） | 81（75，97） | 0.58 | 0.749 |
| 尿素（mmol/L）a | 5.9（5.0，7.1） | 6.04（5.2，7.5） | 6.1（5.3，6.7） | 0.82 | 0.665 |
| WBC（×109/L）a | 6.3（5.1，7.9） | 6.7（4.7，7.2） | 6.1（5.2，7.8） | 0.27 | 0.873 |
| 血红蛋白（g/L）c | 137.0±15.6 | 142.7±16.4 | 141.0±18.3 | 1.19 | 0.309 |
| 手术时间（min）a | 199（164，232） | 182（142，266） | 204（158，259） | 0.41 | 0.814 |
| 出血量（ml）a | 50（20，100） | 50（50，150） | 60（20，150） | 4.24 | 0.120 |
注：aM（Q1，Q3）；b 例（%）；c；BMI为体质指数；ADL为日常生活能力评分；ASA为美国麻醉医师协会；WBC为白细胞；C组应用切口周围局部浸润麻醉（LAWI）+术后非甾体抗炎药（NSAIDs）；P组应用LAWI+患者静脉自控镇痛（PCIA）+NSAIDs；M组接受全程多模式镇痛，术前实施外周神经阻滞（PNB）+PCIA+NSAIDs
与C组和P组患者相比，M组患者术后第1、2天静息NRS均低于其他两组患者（均P<0.001）；术后第1、2天静息NRS≥4分发生率更低（均P<0.05）；术后48 h补救镇痛需求更低（P=0.040）（表2）；3组患者术后48 h内恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P=0.322），见表2。
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者术后疼痛及不良反应发生率比较
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者术后疼痛及不良反应发生率比较
| 项目 | C组（n=54） | P组（n=36） | M组（n=42） | F/Hχ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 术后第1天静息NRS（分）a | 4（3，5） | 3（2，4） | 2（1，3） | 20.39 | <0.001 |
| 术后第1天静息NRS≥4分发生率 b | 28（51.9） | 14（33.3） | 10（23.8） | 8.40 | 0.015 |
| 术后第2天静息NRS（分）a | 2（1，4） | 2（1，3） | 1（0，2） | 22.09 | <0.001 |
| 术后第2天静息NRS≥4分发生率 b | 19（35.2） | 7（16.7） | 5（11.9） | 8.52 | 0.014 |
| 补救镇痛需求率b | 39（72.2） | 24（66.7） | 20（47.6） | 6.43 | 0.040 |
| 恶心呕吐发生率b | 2（3.7） | 4（11.1） | 2（4.8） | 2.26 | 0.322 |
注：aM（Q1，Q3）；b例（%）；NRS为疼痛数字分级评分；C组应用切口周围局部浸润麻醉（LAWI）+术后非甾体抗炎药（NSAIDs）；P组应用LAWI+患者静脉自控镇痛（PCIA）+NSAIDs；M组接受全程多模式镇痛，术前实施外周神经阻滞（PNB）+PCIA+NSAIDs
与C组和P组患者相比，M组患者术后48 h内服用助眠药物需求较低（P=0.046），术后并发症发生率较低（P=0.039），术后住院天数缩短（P=0.001）。3组患者术后24 h的实验室指标（肌酐、尿素、白细胞、血红蛋白）、排便时间、引流管拔除时间、急性肾损伤、肺部感染、术后谵妄、脑血管意外、深静脉血栓及心肌缺血/心肌梗死、ADL评分以及总住院天数的差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者术后恢复情况比较
3组腹腔镜泌尿系统恶性肿瘤根治手术患者术后恢复情况比较
| 项目 | C组（n=54） | P组（n=36） | M组（n=42） | F/H/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肌酐（μmol/L）a | 79（71，100） | 84（70，102） | 74（62，96） | 3.01 | 0.222 |
| 尿素（mmol/L）a | 4.3（3.9，5.3） | 3.9（3.6，4.6） | 4.3（3.6，5.0） | 1.20 | 0.550 |
| WBC（×109/L）a | 8.4（7.0，10.4） | 8.9（7.4，10.4） | 8.1（6.8，10.4） | 0.27 | 0.872 |
| 血红蛋白（g/L）b | 117.0±17.6 | 121.4±15.0 | 117.9±13.3 | 0.77 | 0.465 |
| 助眠药物需求率c | 16（29.6） | 10（27.8） | 4（9.5） | 6.16 | 0.046 |
| 排便时间（d）a | 3（2，4） | 3（2，4） | 3（2，4） | 1.03 | 0.597 |
| 引流管时间（d）a | 4（4，6） | 5（3，6） | 4（3，5） | 1.01 | 0.603 |
| 并发症发生率c | 25（46.3） | 10（27.8） | 9（21.4） | 6.49 | 0.039 |
| 急性肾损伤 | 8（14.8） | 5（13.9） | 4（9.5） | 0.63 | 0.728 |
| 肺部感染 | 3（5.6） | 1（2.8） | 0（0） | 2.49 | 0.288 |
| 术后谵妄 | 9（16.7） | 3（8.3） | 2（4.8） | 3.80 | 0.149 |
| 脑血管意外 | 5（9.2） | 1（2.8） | 2（4.8） | 1.78 | 0.411 |
| 深静脉血栓 | 4（7.4） | 1（2.8） | 0（0） | 3.70 | 0.158 |
| 心肌缺血/心肌梗死 | 3（5.6） | 1（2.8） | 1（2.4） | 0.79 | 0.673 |
| ADL评分（分）a | 90（80，96） | 90（86，98） | 90（85，90） | 0.40 | 0.818 |
| 总住院天数（d）a | 10（7，13） | 10（7，12） | 8（7，12） | 3.64 | 0.162 |
| 术后住院天数（d）a | 6（5，9） | 6（5，7） | 5（4，6） | 14.36 | 0.001 |
注：aM（Q1，Q3）；b；c例（%）；WBC为白细胞；ADL为日常生活能力评分；C组应用切口周围局部浸润麻醉（LAWI）+术后非甾体抗炎药（NSAIDs）；P组应用LAWI+患者静脉自控镇痛（PCIA）+NSAIDs；M组接受全程多模式镇痛，术前实施外周神经阻滞（PNB）+PCIA+NSAIDs
中国已经进入老龄化社会，老年手术人群迅速增加，但其术后急性疼痛控制不良率高达50%~75%，不仅增加围手术期并发症发生率，还可能增加远期慢性疼痛的风险，影响患者的预后与转归［7］。随着ERAS临床实践的不断推动，多模式镇痛已经成为老年患者围手术期疼痛管理的必然模式［8］。本研究结果显示，M组患者与C组和P组患者相比，不仅术后第1、2天静息NRS较低，发生中重度疼痛（NRS≥4分）的情况更少，补救镇痛和助眠药物的需求更低，而且术后并发症发生率较低，术后住院天数缩短，提示全程多模式镇痛不仅能够有效缓解疼痛，还可改善患者恢复质量，加速患者康复。
根据《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》推荐［4］，对于无明显禁忌证的老年患者，建议多模式镇痛模式中积极采用PNB技术，以起到预防性镇痛作用，有利于阻断伤害性刺激信号的传递，防止中枢和外周神经敏化，增强术后镇痛疗效，降低远期慢性疼痛的发生，且对于实施肿瘤根治术的患者，可避免阿片类药物对其免疫功能的影响，优化免疫调节［4，9］。NSAIDs不仅可节约阿片类药物用量，降低相关不良反应，减轻外周神经阻滞的反跳痛，对于实施肿瘤根治术的患者还具有增强抗肿瘤免疫、降低肿瘤细胞转移的优势［10, 11］。PCIA起效较快、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛，具有用药个体化、患者满意度高等优点，适用于手术后中到重度疼痛。这种全程、多模式、个体化镇痛方案有利于实现最大的镇痛效果。
本研究结果中，C组和P组患者术后24 h中重度疼痛的比例平均为46.7%，与Liu等［6］的研究结果类似（48.7%），而采用全程多模式镇痛的M组患者，术后24 h中重度疼痛的比例为23.8%，显著降低。同时M组患者术后第1、2天的NRS评分也显著低于C组和P组，术后48 h内补救镇痛需求低于其他两组，提示对于实施泌尿系统肿瘤根治手术的老年患者，包含外周神经阻滞的全程多模式镇痛可提供更好的镇痛效果。一项随机对照研究中将接受腹腔镜肾部分切除的患者随机分为术前实施QLB+术后PCIA组和单纯PCIA组，结果显示QLB复合PCIA组术后需要补救镇痛的患者更少［12］。He等［13］对比了复合QLB和PCIA的多模式镇痛和单纯PCIA对腹腔镜肾部分切除患者术后恢复的影响，结果表明多模式镇痛组术后舒芬太尼总用量较低，补救镇痛的患者更少。以上研究均提示复合神经阻滞的多模式镇痛用于腹腔镜泌尿科手术可降低术后疼痛评分，补救镇痛率更低。
在本研究中，采用全程多模式镇痛的M组患者未见PNB穿刺并发症，术后总体并发症发生率较低，术后住院天数缩短。另外，引流管拔除时间和总住院天数也较短，但差异无统计学意义，提示包含PNB的全程多模式镇痛有利于加速患者术后康复。推测原因是由于M组患者术后补救镇痛和助眠药物的需求量更低，充分的镇痛不仅有利于改善患者术后睡眠质量，同时尽早拔除引流管也便于患者的早期活动，从而有助于减少并发症的发生，最终缩短住院时间［14］。Hu等［15］对实施前列腺癌根治术的患者进行了一项随机对照研究，结果表明，与单纯PCIA组相比，PCIA复合QLB组术后24 h的恶心评分明显降低，首次下床时间明显缩短，患者的总体满意度评分更高。但另一项针对腹腔镜肾部分切除患者的研究中，与单纯PCIA组相比，QLB复合PCIA组的术后恶心、呕吐、术后恢复质量、麻醉满意度及术后住院时间差异均无统计学意义［13］。提示全程多模式镇痛对于加速患者术后康复、缩短住院时间等方面的作用还需要进一步研究验证［16］。
本研究中，31.8%（42/132）的患者围手术期采用了全程多模式镇痛。尽管实施PNB的患者比例高于Liu等［6］纳入122家研究中心，包含26 193例患者的分析数据（24.3%患者实施PNB），但仍表明PNB的实际临床使用率较低［17］。制约全程多模式镇痛广泛使用的因素可能包括麻醉医师对PNB的认可程度，超声设备的限制，麻醉医师对超声引导下PNB的掌握程度和增加麻醉操作时间导致的周转时间压力［18］。此外，PNB用于术后镇痛可能因耗材、药物等费用导致患者花费增加，也可能是限制其使用的因素之一［19］。本研究对全程多模式镇痛进行回顾性分析，阐明实施PNB有助于改善术后镇痛和术后结局，可增强麻醉医师对PNB的认可程度，有助于进一步推广全程多模式镇痛的理念、知识和技术。
本研究为一项回顾性单中心研究，样本量较小，因此相关结果的解读具有一定的局限性。后续需开展大样本多中心的前瞻性随机对照研究，进一步验证全程多模式镇痛对泌尿系统肿瘤根治手术患者的术后疼痛的影响，同时延长研究观察天数，增加对患者远期预后的研究内容。
综上所述，本研究发现全程多模式镇痛可有效缓解泌尿系统肿瘤根治手术的老年患者的术后疼痛，降低术后并发症，缩短术后住院时间，加速患者康复。
刘慧丽, 宋亚男, 王晓晓, 等. 全程多模式镇痛对泌尿系统恶性肿瘤老年患者术后疼痛及快速康复的影响[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(41): 3245-3251. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230725-00089.
所有作者声明不存在利益冲突
