早期胃癌缺乏特异的临床症状，多数患者确诊时已处于疾病进展期甚至发生转移，包括CEA，CA19-9等在内的传统血清肿瘤标志物的检测灵敏度和特异度均不佳，这也阻碍了胃癌早筛早诊水平的提升^［14］。基于血液样本的ctDNA检测是一种相对无创的检测手段。目前，血液中ctDNA的定量和测序以及对遗传和表观遗传变异的鉴定是早期恶性肿瘤检测中研究最广泛的方向，若能在肿瘤进展或转移前明确诊断，可大幅减少肿瘤相关死亡患者人数^［15］。

关于cfDNA的浓度，有研究结果显示：胃癌患者cfDNA显著高于健康人群［（106.88±12.40）μg/L比（79.78±8.12）μg/L，P<0.001］，并且前者的浓度与胃癌进展显著相关（如肿瘤大小、T分期、TNM分期）^{［16, 17, 18］}。临床分期为Ⅰ期胃癌患者的血清cfDNA浓度约为健康人群的6倍，并且会伴随疾病进展而进一步上升^［19］。1项纳入429例胃癌患者和95例健康人群的研究中，以2 700拷贝数/mL的cfDNA浓度作为诊断胃癌的临界值，其灵敏度可达68.9%（P<0.001）^［20］。此外，有研究结果显示：胃癌患者的cfDNA的浓度显著高于良性或癌前病变（如胃腺瘤）患者^［21］。基于此，韩国1项正在进行的临床研究NCT04665687通过比较患者cfDNA的浓度，以区分肿瘤性和非肿瘤性胃病变。笔者期待相关结果的发布。

除检测cfDNA的浓度，特异性DNA的表观遗传学修饰也是研究方向之一，包括cfDNA中甲基化水平检测。DNA的甲基化修饰是肿瘤发生过程中的早期事件，其在一定程度上可反映基因突变的发生，并且具有高度的肿瘤特异性。DNA的CpG岛异常高甲基化是胃癌发生中的重要表观遗传变化。因此，基于甲基化的测序作为早期胃癌诊断工具已经得到广泛认可^{［22, 23, 24, 25, 26］}。既往已有多项研究结果证实不同单个基因的甲基化水平作为生物标志物对胃癌检测有较好效果，并且通过多个标志物的结合，可获得更高的检测效率^［27］。Ren等^［28］的研究收集89例胃癌患者与82例对照正常的血清样本，以及28对胃癌和癌旁组织标本，开展全基因组DNA甲基化测序，结果确定153个cfDNA甲基化生物标志物，包括KCNQ5、CABIN1和DOCK10。该研究使用的全基因组DNA甲基化测序手段用于检测早期胃癌的灵敏度为40%~60%（临床分期Ⅰ~Ⅲ期胃癌），特异度为92%^［28］。另1项研究确定的甲基化标志物的组合为ZNF569、C13orf18、ELMO1，可识别出86%的胃癌患者，特异度为95%^［29］。尽管近年来检测技术发展迅速，但由于ctDNA检测在早期胃癌中的灵敏度相对较低，其临床应用仍明显滞后于其他恶性肿瘤。因此，笔者认为：需要更多大规模临床研究，如正在开展的PATHFINDER和NCT04241796临床试验，以进一步明确ctDNA检测在胃癌早期筛查中的作用。

ctDNA检测对多种肿瘤预后具有重要提示价值，目前多项研究结果显示：ctDNA的检测对胃癌预后评估及复发监测有重要作用^{［30, 31, 32］}。1项纳入30例血浆样本的全基因组测序分析研究结果显示：77%的胃癌患者可检测到ctDNA，同时较高的ctDNA浓度与患者较短的总生存时间相关^［30］。另1项纳入1 500例转移性胃癌患者行ctDNA检测的研究结果显示：治疗开始后最大变异等位基因频率下降>50%与<50%患者比较，前者中位生存时间更长（13.7个月比8.6个月，P =0.02，HR=0.3，95%CI为0.1~0.8）^［31］。在接受免疫治疗的胃癌患者中，中位最大变异等位基因频率下降<3.5%的患者具有更长的中位生存时间^［31］。Leal等^［32］对CRITICS试验中的50例患者进行评估，患者均接受3个周期新辅助化疗并分析58个基因后，对cfDNA和WBC进行深度测序并识别出ctDNA的变化，并去除其中血细胞来源影响后，结果显示：术前ctDNA阳性与肿瘤复发（HR=3.0，P =0.01）及较短的总生存时间（HR=2.7，P =0.03）显著相关^［32］。这些数据表明ctDNA有潜力作为进展期胃癌预后判断的生物标志物。

肿瘤患者经过手术、放化疗等治疗后体内会残留少数影像学方法无法检测到的病灶，称为微小残留病变（minimal residual disease，MRD），是肿瘤转移与复发的关键^［33］。自ctDNA被发现以来，研究者对其在胃癌MRD中的应用价值开展大量探索^［34］。目前已初步明确：ctDNA用于检测胃癌MRD可有效监测胃癌复发。此外，有研究指出通过术后多个连续时间点的检测，可发现复发患者ctDNA中肿瘤相关等位基因突变逐渐增加，同时ctDNA检测可较放射学检查提前3~8个月发现肿瘤复发^［35］。1项以ctDNA监测胃癌切除术后MRD的前瞻性研究收集46例Ⅰ~Ⅲ期胃癌切除术患者的组织与术后血液样本，结果显示：ctDNA在未经治疗的胃癌患者血液样本中阳性率为45%，并与多种临床病理特征及术后无病生存时间、总生存时间相关^［36］。随访数据显示：ctDNA阳性患者最终均发生肿瘤复发（ctDNA阳性组复发率为100%，ctDNA阴性组复发率为32%，P =0.001 5）；ctDNA阳性也与较差的无病生存时间、总生存时间相关（HR=14.78，7.664，95%CI为7.991~61.29，2.916~21.06，P<0.000 1，P =0.002）；术后ctDNA阳性用于预测复发的灵敏度和特异度分别为39%和100%，且可提前6个月发现影像学检测难以发现的肿瘤复发。上述结果提示：对随访期间影像学检查不明确的患者，ctDNA检测具有重要价值。

目前，正在开展的1项前瞻性研究拟招募100例根治性胃癌切除术患者，计划于术前14 d收集ctDNA及其他肿瘤标志物，随后在术后按计划的时间点进行检测，主要终点为评价以ctDNA作为生物标志物的MRD检测灵敏度与特异度（NCT05029869）。目前，关于ctDNA监测术后复发的前瞻性和大型研究仍然有限，其距离临床的常规应用仍然有距离。总体上，胃癌切除术后以ctDNA为标志物的MRD检测有望成为胃癌复发的高灵敏度和高特异度指标，但前提是需要进行患者的连续动态监测。笔者认为：胃癌术后ctDNA检查时间节点通常≤3个月。

当患者因各种原因难以接受活组织检查时，ctDNA检测可为胃癌治疗提供重要临床信息。ctDNA检测具有相对无创性和易于获得样本等优势。因此，在判断和监测治疗效果方面具有巨大潜力。首先，ctDNA可用于检测与治疗相关的生物标志物，如HER2过表达或扩增、PD-L1和成纤维细胞生长因子受体2过表达等。这有助于临床医师更好了解肿瘤的分子特征，从而指导治疗策略的制订。其次，定期监测ctDNA有助于确定当前治疗是否有效，预测疾病的进展并评估患者预后。通过检测ctDNA，临床医师可更早发现疾病变化，及时调整治疗计划，提高治疗的针对性和效果。此外，ctDNA检测还可明确对治疗产生耐药性的特定基因变化，为研究耐药机制提供新线索，从而为患者提供个体化治疗方案的依据。

HER2是胃癌常用的治疗靶点，其过表达和（或）扩增的检测在临床实践中十分必要^{［37, 38］}。活组织检查如何解决HER2表达的肿瘤内异质性是巨大的挑战，而采取基于血浆的检测提供了新思路。既往的2项研究评估ctDNA与基于组织来源的HER2扩增检测之间的一致性，结果分别为91.2%和61%^{［31，39］}。1项临床Ⅱ期试验DESTINY-Gastric 01的研究结果显示：ctDNA检测中HER2拷贝数>6.0的患者对抗体偶联药物T-DXd治疗反应更好（客观缓解率为75.8%），拷贝数<6.0的患者治疗反应较差（客观缓解率为40.8%）^［40］。在HER2阳性的转移性胃癌中，ctDNA检测有助于识别抗HER2靶向疗法的耐药机制。1项临床研究纳入15例胃癌患者，采取ctDNA高通量测序对曲妥珠单克隆抗体一线治疗的耐药机制展开探索，结果显示：73%的耐药患者出现HER2扩增缺失，而在其余的HER2持续扩增患者中则出现潜在的耐药突变，如KRAS、PIK3CA和BRAF等^［31］。我国沈琳教授领衔开展的1项研究结果显示：在40%的胃癌患者中，基于血浆ctDNA的诊断比传统影像学检查更敏感，血浆ctDNA中肿瘤突变负荷是预测胃癌HER2靶向治疗疗效的潜在标志物^［41］。因此，在HER2靶向治疗期间，使用ctDNA监测HER2表达具有重要应用价值。笔者认为：目前还需更大规模的前瞻性研究进一步明确ctDNA HER2扩增的预测作用以及拷贝数的最佳临界值。

化疗联合免疫治疗已成为PD-L1阳性、HER2阴性晚期胃癌患者的重要治疗方案^{［42, 43, 44］}。寻找新型疗效监测指标，明确胃癌化疗、免疫、靶向治疗的适用人群迫在眉睫。我国徐瑞华教授团队1项纳入46例接受PD-1抑制剂治疗胃癌患者的临床研究结果显示：ctDNA检测中最大变异等位基因频率下降>25%的患者具有更长的中位无进展生存时间和更高的客观缓解率^［45］。另1项纳入61例接受帕博利珠单克隆抗体治疗转移性胃癌患者的研究结果显示：在连续检测ctDNA的第6周时，其浓度的降低可用于预测免疫治疗的获益和患者的无进展生存时间^［46］。笔者中心目前正在开展的1项前瞻性单臂Ⅱ期临床研究（NCT05594381）旨在探讨ctDNA用于评估PD-1抑制剂联合SOX方案作为局部进展期胃癌新辅助疗效的可行性，并构建疗效的评估模型，借以明确局部进展期胃癌新辅助免疫治疗的适用人群。笔者认为：在进展期胃癌中，ctDNA检测具有广泛的应用价值，为肿瘤患者的个体化治疗提供更多可能性，其可作为现有预后判断手段的有效补充。