探讨出生体重不一致双胎新生儿住院期间并发症发生情况。
选择2011年1月至2020年12月在广州医科大学附属第三医院产科出生并于新生儿重症监护室住院的双胎儿的临床资料进行回顾性研究。根据出生体重差异（birth weight discordant，BWD）分组，BWD>15%为双胎出生体重不一致（birth weight discordant twins，BWDT）组，BWD≤15%为双胎出生体重一致（birth weight concordant twins，BWCT）组。比较两组双胎儿住院期间并发症发生情况。
共纳入1 546对双胎儿，其中BWDT组486对（31.4%），BWCT组1 060对（68.6%）。BWDT组肺表面活性物质使用率（47.7%比42.2%）、持续气道正压通气时长≥24 h（40.5%比35.0%）、经鼻高流量氧疗时长≥24 h（22.8%比16.3%）比例及新生儿呼吸窘迫综合征（52.9%比47.1%）、支气管肺发育不良（15.6%比11.1%）、持续肺动脉高压（3.1%比1.4%）和贫血（79.6%比70.1%）发生率均高于BWCT组，差异有统计学意义（P<0.05）；BWDT组肺出血（OR=2.036，95%CI 1.119~3.703，P=0.020）和支气管肺发育不良（OR=2.960，95%CI 1.656~5.219，P=0.010）的发生风险高于BWCT组。
BWDT双胎儿住院期间并发症发生率高于BWCT双胎儿。
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双胎妊娠因孕母子宫空间及营养供给限制等因素，妊娠期并发症明显增加［1］，影响胎儿或新生儿围生期发病率和病死率［2］。双胎儿因宫内发育不均衡分娩后出生体重差异较大，称为出生体重不一致（birth weight discordant twins，BWDT），在双胎妊娠中发生率约25.6%［3］；我院资料显示，双胎儿出生体重相差>15%的发生率为27.5%［4］。BWDT患儿约48.7%需住院治疗［5］，但其新生儿期并发症发生情况目前国内缺乏大样本循证依据，不利于对该类患儿疾病风险进行早期识别及干预。本研究选择2011年1月至2020年12月我院收治的出生体重不一致双胎儿进行回顾性分析，探讨其住院期间并发症的特点。
选取2011年1月至2020年12月在广州医科大学附属第三医院产科出生并在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）住院的活产双胎儿进行回顾性研究，根据出生体重差异（birth weight discordant，BWD）进行分组，BWD>15%为BWDT组，BWD≤15%为双胎出生体重一致（birth weight concordant twins，BWCT）组。排除标准：严重先天性畸形、双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征、胎儿水肿。本研究获广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准（医伦审［2020］第097号）。
1.资料收集：主要观察结果为双胎儿NICU住院期间各主要并发症的综合发生率，双胞胎中任一个或两个发生相关疾病均记录为1（病变组）；两个均无相关疾病记录为0［6］。通过查阅电子病历收集相关资料，包括：（1）患儿基本情况：包括性别、胎龄、出生体重、1-5-10 min Apgar评分、是否为小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）等；（2）患儿并发症及干预措施：包括有创机械通气、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）时长、使用肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、肺出血、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhages，PIVH）、贫血、败血症、新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）等；（3）母亲情况：包括年龄、不良孕产史、分娩方式、受孕方式、产前是否使用糖皮质激素促胎肺成熟、妊娠期并发症（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、绒毛膜羊膜炎、甲状腺功能异常、宫颈机能不全等），以及胎盘、羊水或脐带异常、胎膜早破、宫内窘迫、绒毛膜类型等。
2.相关定义及诊断标准：（1）BWDT：以美国妇产科医师学会主张的双胎BWD>15%为诊断标准［7］，BWD=（高体质量-低体质量）/高体质量×100%。（2）新生儿疾病：参照《实用新生儿学》第5版［8］进行诊断。（3）产科疾病：由产科医生参照《妇产科学》第9版［9］进行诊断。
应用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。由于部分患儿母亲未于我院规律产检，绒毛膜及羊膜类型部分数据缺失（缺失率11.8%），故采用多重插补法进行填补。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或趋势χ2检验，当理论频数过低时采用Fisher精确概率法。以BWCT组为参照组，采用二分类logistic回归模型分析BWDT与住院期间并发症的关系。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间我院共分娩活产双胎儿4 081对，NICU收治1 688对，排除严重先天性畸形86对、双胎输血综合征51对、双胎贫血-红细胞增多序列征4对、胎儿水肿1对，最终纳入双胎儿1 546对，其中BWDT组486对（31.4%），BWCT组1 060对（68.6%）。
BWDT组母亲产前糖皮质激素使用率及妊娠期高血压、羊水异常和宫内窘迫发生率高于BWCT组（P<0.05）；两组产妇年龄、绒毛膜及羊膜类型、妊娠期糖尿病及体外受精-胚胎移植等发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
两组双胎儿母亲基本资料比较 [对（%）]
两组双胎儿母亲基本资料比较 [对（%）]
| 组别 | 例数（对） | 产妇年龄（岁）a | 绒毛膜类型 | 妊娠期糖尿病 | 妊娠期高血压 | 羊水异常 | 宫内窘迫 | 产前使用糖皮质激素 | 体外受精-胚胎移植 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单绒毛膜单羊膜囊 | 单绒毛膜双羊膜囊 | 双绒毛膜双羊膜囊 | |||||||||
| BWCT组 | 1 060 | 31.2±4.9 | 16 （1.5） | 187 （17.6） | 857 （80.8） | 253 （23.9） | 163 （15.4） | 90 （8.5） | 43 （4.1） | 311 （29.3） | 658 （62.1） |
| BWDT组 | 486 | 31.2±4.7 | 5 （1.0） | 104 （21.4） | 377 （77.6） | 95 （19.5） | 105 （21.6） | 75 （15.4） | 42 （9.0） | 169 （34.8） | 281 （57.8） |
| χ2值 | 0.206 | 3.515 | 3.566 | 9.018 | 16.842 | 13.484 | 4.596 | 2.532 | |||
| P值 | 0.837 | 0.169 | 0.059 | 0.003 | <0.001 | <0.001 | 0.033 | 0.116 | |||
注：BWCT为双胎出生体重一致，BWDT为双胎出生体重不一致；a以表示，统计值为t值
BWDT组大婴（双胎中体重大者）、小婴（双胎中体重小者）出生体重分别为（2 106±512）g、（1 580±431）g；BWCT组大婴、小婴出生体重分别为（2 009±483）g、（1 874±450）g；两组大婴和小婴出生体重比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。BWDT组SGA发生率显著高于BWCT组（P＝0.001）；两组双胎儿的性别、胎龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
两组双胎儿一般情况比较 [对（%）]
两组双胎儿一般情况比较 [对（%）]
| 组别 | 例数 （对） | 双胎性别 | 出生胎龄（周）a | 出生胎龄分布 | 总SGA（对） | SGA类型 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 双胎男性 | 双胎女性 | 双胎异性 | <28周 | 28~31周 | 32~33周 | 34~36周 | ≥37周 | 均非SGA | 仅一个SGA | 均SGA | ||||
| BWCT组 | 1 060 | 397 （37.5） | 294 （27.7） | 369 （34.8） | 33.5±2.7 | 54 （5.1） | 173 （16.3） | 235 （22.2） | 554 （52.3） | 44 （4.2） | 156（14.7） | 904 （85.3） | 89 （8.4） | 67 （6.3） |
| BWDT组 | 486 | 159 （32.7） | 146 （30.0） | 181 （37.2） | 33.6±2.6 | 18 （3.7） | 88 （18.1） | 105 （21.6） | 258 （53.1） | 17 （3.5） | 248（51.0） | 238 （49.0）b | 226 （46.5）b | 22 （4.5） |
| χ2值 | 3.307 | 0.807 | 2.465 | 227.615 | 298.816 | |||||||||
| P值 | 0.195 | 0.420 | 0.652 | 0.001 | 0.001 | |||||||||
注：BWCT为出生体重一致，BWDT为出生体重不一致；SGA为小于胎龄儿；a以表示，统计值为t值；b与BWCT组比较，P<0.05
BWDT组PS使用率、CPAP时长≥24 h、HFNC时长≥24 h、RDS、BPD、贫血和PPHN发生率高于BWCT组，差异均有统计学意义（P<0.05）；生后Apgar评分 1 min≤7分、5 min≤7分、有创机械通气比例及肺出血发生率等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
两组双胎儿住院期间常见并发症及干预措施比较[对（%）]
两组双胎儿住院期间常见并发症及干预措施比较[对（%）]
| 组别 | 对数 （对） | 1 min Apgar评分≤7分 | 5 min Apgar评分≤7分 | 使用PS | 有创机械通气 | CPAP时长≥24 h | HFNC时长≥24 h | RDS | 肺出血 | BPDa | NEC |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BWCT组 | 1 060 | 141 （13.3） | 30 （2.8） | 447 （42.2） | 151 （14.2） | 371 （35.0） | 173 （16.3） | 499 （47.1） | 33 （3.1） | 84 （11.1） | 86 （8.1） |
| BWDT组 | 486 | 79 （16.3） | 19 （3.9） | 232 （47.7） | 84 （17.3） | 197 （40.5） | 111 （22.8） | 257 （52.9） | 25 （5.1） | 55 （15.6） | 43 （8.8） |
| χ2值 | 2.381 | 1.265 | 4.193 | 2.387 | 4.392 | 9.443 | 4.494 | 3.806 | 4.385 | 0.235 | |
| P值 | 0.123 | 0.261 | 0.041 | 0.122 | 0.036 | 0.002 | 0.034 | 0.051 | 0.036 | 0.628 |
| 组别 | 对数 （对） | 需手术或药物治疗的PDA | 需要治疗的ROP | PVL | PIVH | 败血症 | PPHN | 贫血 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 中度 | 重度 | 极重度 | ||||||||
| BWCT组 | 1060 | 159 （15.0） | 16 （1.5） | 70 （6.6） | 206 （19.4） | 55 （3.2） | 15 （1.4） | 198 （18.7） | 303 （28.6） | 231 （21.8） | 11 （1.0） |
| BWDT组 | 486 | 43 （8.8） | 4 （0.8） | 26 （5.3） | 94 （19.3） | 32 （6.6） | 15 （3.1） | 85 （17.5） | 168 （34.6） | 124 （25.5） | 10 （2.1） |
| χ2值 | 0.105 | 1.229 | 0.900 | 0.002 | 1.222 | 4.892 | 19.994 | ||||
| P值 | 0.746 | 0.286 | 0.343 | 1.000 | 0.269 | 0.027 | <0.001 | ||||
注：BWCT为出生体重一致，BWDT为出生体重不一致，PS为肺表面活性物质，CPAP为持续气道正压通气，HFNC为经鼻高流量氧疗，RDS为呼吸窘迫综合征，BPD为支气管肺发育不良，NEC为坏死性小肠结肠炎，PDA为动脉导管未闭，ROP为早产儿视网膜病，PVL为脑室周围白质软化，PIVH为脑室周围-脑室内出血，PPHN为新生儿持续肺动脉高压；a有例数缺失，BWDT组BPD评估对数为353对，BWCT组BPD评估例数为756对
校正疾病发生相关影响因素后，logistic回归分析结果显示，与BWCT组相比，BWDT组肺出血（OR=2.036，95%CI 1.119~3.703，P=0.020）、BPD（OR=2.960，95%CI 1.656~5.219，P=0.010）发生风险显著升高；RDS、NEC、需手术或药物治疗的PDA、需要治疗的ROP、PVL、PIVH、败血症、PPHN和贫血的发生风险无明显升高（P均>0.05）。
目前国内外对BWDT的定义尚未统一。美国妇产科医师学会主张以BWD>15%定义为BWDT，本研究以此作为BWDT的诊断标准，结果显示BWDT组住院期间并发症发生率高于BWCT组；在校正混杂变量后，BWDT组肺出血、BPD等疾病发生风险高于BWCT，提示可将BWD>15%做为双胎儿住院期间易发生并发症的早期预警。
目前研究认为妊娠期糖尿病［10］、高血压疾病［11, 12］、母亲贫血［13］、胎盘异常和脐带异常［11，13, 14, 15］是造成BWDT的高危因素，高龄产妇（>35岁）、孕次（≥2次）、孕前体质指数（≤25 kg/m2）也与BWDT的发生有关［16, 17, 18］。本研究发现BWDT组母亲妊娠期高血压疾病和羊水异常的发生率更高，与既往研究［10，13，16，19, 20, 21］结果一致。妊娠期高血压使孕妇小动脉痉挛，影响血流和营养物质供应，从而导致胎儿发育异常［10，21］。羊水异常也可影响胎儿发育［13］。本研究中BWDT组宫内窘迫发生率高于BWCT组，考虑也与母亲妊娠期高血压疾病及羊水异常有关，前者发展至重度子痫前期或子痫以及羊水过少均可导致胎儿宫内窘迫，而羊水浑浊常是胎儿宫内缺氧排出胎粪污染羊水的证据，也可提示存在胎儿宫内窘迫。
BWDT是双胎妊娠不良围产结局的重要表现，可增加新生儿并发症风险，是双胎儿不良预后的独立危险因素［22］。已有研究指出，BWDT的新生儿发生早产、入住NICU以及死亡、RDS、需早期呼吸支持、使用PS、BPD、脓毒症、PIVH、贫血、高胆红素血症、红细胞增多症等发生率高于BWCT新生儿［6，10，16，23, 24］，本研究中BWDT组早期需呼吸支持、使用PS发生率高于BWCT组，与既往研究结果一致。此外，在校正疾病发生的相关影响因素后，BWDT组新生儿肺出血和BPD发生风险较BWCT组升高，提示对BWDT双胎儿应做好呼吸管理，避免或减少相关疾病的发生。
另外，本研究BWDT组大婴出生体重仅为（1 580±431）g，与单胎相比，双胎妊娠发生胎儿生长受限的风险明显增高［25］。本研究中BWDT组SGA发生率明显高于BWCT组，其中BWDT组中SGA总发生率51%。Harper等［25］和Puccio等［26］研究发现，当双胎存在显著生长不一致时，双胎中体重轻者即宫内生长受限者，可影响器官结构及功能的发育，且对器官功能的影响可延续至生后；而体重大者所受影响较小。SGA不仅短期体格生长发育迟缓、并发症风险增高，还会影响其远期生长，以对神经认知功能的影响为甚，并且会增加心血管、慢性代谢性疾病的发病风险［27］。因此需关注BWDT中SGA早期相关并发症的发生情况，加强对这类患儿的出院后随访和长期生长发育的综合管理。
目前国内外对双胎问题的研究多是从胎儿宫内发育角度，即使是以新生儿为研究对象，样本量也偏少。本研究样本量较大，以出生体重差异为基础，观察不同研究对象住院期间并发症发生情况及影响因素，可为双胎新生儿生后早期并发症的预测及评估提供依据，也可为双胎宫内发育不均衡的管理提供参考。本研究为回顾性研究，且为单中心数据，结果可能存在一定局限性，后续可通过开展临床多中心的前瞻性研究进一步解决。
综上，出生体重不一致双胎儿NICU住院期间并发症发生率高于出生体重一致双胎儿，前者住院期间发生肺出血、BPD的风险明显增高。新生儿科医生应充分关注，以期早期判断、早期干预，避免或减少并发症的发生。
李雪, 谭小华, 石碧君, 等. 出生体重不一致双胎儿住院期间并发症回顾性分析[J]. 中华新生儿科杂志, 2023, 38(11): 655-659. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.11.004.
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