第29届欧洲鼻科大会暨第40届国际鼻部炎症和过敏会议、第22届国际鼻科大会于2023年6月在保加利亚首都索非亚举行，会议通过多样的形式，围绕慢性鼻窦炎、鼻腔鼻窦颅底良恶性肿瘤、鼻眼相关疾病、嗅觉、鼻炎、鼾症等主题进行了广泛且深入的探讨。本文旨在通过总结本次会议的主要内容，为全国鼻科医生传递国际鼻科研究进展。
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2023年6月18—22日，第29届欧洲鼻科大会（Congress of European Rhinologic Society，ERS）暨第40届国际鼻部炎症和过敏会议（Congress of the International Society of Inflammation and Allergy of the Nose，ISIAN）、第22届国际鼻科大会（Congress of the International Rhinologic Society，IRS）在保加利亚首都索非亚举行（图1、2）。来自全球65个国家和地区共900余名鼻科医生相聚此次学术盛会，因为签证问题，众多中国鼻科医师未能参加本次会议，只有来自广东、北京、四川等8名中国医生赴保参加了会议。会议以大师课、全体会议、教学课程、专题研讨会、主题发言、小型研讨会、面对面、卫星会、圆桌会议、我如何做、口头报告等多种形式，主要围绕慢性鼻窦炎、鼻腔鼻窦颅底良恶性肿瘤、鼻眼相关疾病、嗅觉、鼻炎、鼾症等主题进行了广泛且深入的探讨。我国医生积极参与其中，进行了共9篇口头发言（中山大学附属第一医院5篇，四川大学华西医院3篇，中日友好医院1篇）。下面就几个主要议题进行简要介绍。
慢性鼻窦炎（CRS）是本次大会的重点之一，鼻科学界的顶级专家们对其理论和手术都进行了非常深入的分享与开放式探讨。关于鼻窦炎的重点主要为：2 型慢性鼻窦炎，难治性鼻窦炎，非 2 型鼻窦炎，功能性内镜鼻窦手术（FESS）围术期管理，额窦手术，上颌窦手术，儿童鼻窦炎。
2型慢性鼻窦炎伴鼻息肉治疗中生物学制剂的应用是CRS 的热点话题之一，大家非常关注如何看待生物学制剂，生物学制剂的适应证以及如何选择生物学制剂。以荷兰阿姆斯特丹大学医学院Fokkens教授和美国哈佛大学布莱根和妇女医院Lee教授为代表的“支持派”从文献进展和临床研究方面规范和推广生物学制剂的使用，其观点是慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）有内镜鼻窦手术（ESS）史是生物学制剂使用的必要条件，2型炎症、需口服激素、影响生活质量、嗅觉下降、有合并症等也是使用生物学制剂的考虑因素［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］。在众多生物学制剂中，抗白细胞介素（IL）-4Rα（dupilumab，度普利尤单抗）、抗IgE（omalizumab，奥马珠单抗）、抗IL-5（mepolizumab，美泊利单抗）的临床研究在欧洲和美国已比较系统［10, 11, 12］，抗IL-5（depemokimab，德莫奇单抗）、抗IL-5Rα（benralizumab，贝那利珠单抗）和抗胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP，tezepelumab，替西伐单抗）尚处于3期临床试验中。本次大会中，还有一点令人印象深刻，众多学者强调，应从医生（诊疗角度）、患者（生活质量）和支付者（花费）3个立场共同去评估疗效。另一派则是以澳大利亚阿德莱德大学Wormald教授以及德国慕尼黑大学Leunig教授等多位欧洲鼻内镜外科专家为代表的“反对派”，一方面对生物制剂的质疑，即提出有的难治性的CRS患者即使是用了生物学制剂，甚至更换了多种生物制剂，依然避免不了多次手术；另一方面，他们更注重手术技术和质量的提高对术后预后的帮助，不推崇口服激素、口服抗生素和生物学制剂的使用。
会议还为中央区特应性疾病（central compartment atopic disease，CCAD）设立了“face to face”环节，进行了比较有趣的探讨。首先，美国范德堡大学Wise 教授通过介绍自己团队的研究和列举文献对CCAD炎症特征进行总结：变应性鼻炎（AR）的高伴发率、哮喘的低伴发率，较少有手术史，认为CCAD是与过敏高度相关的一个特征明确的鼻窦疾病亚型［1，13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］。然后是Fokkens教授的发言，认为CCAD的定义无论从内镜表现、CT表现和发病机制方面均不明确，仅是伴有AR的一部分CRSwNP。并且，Fokkens教授讲道，如果CCAD真的存在，也是一种罕见疾病，因为目前只有来自8个中心的27篇CCAD的文献（仅17篇有研究数据），487例患者（其中232例来自亚特兰大）［21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28］。
额窦外科是每次鼻科会议绕不开的话题，本次会议中一众著名教授（D. Kennedy、A. Leunig、PJ. Wormald、A. Sama）都在谈论如何更好实施额窦手术，Draf Ⅰ~Ⅲ手术、额窦国际额窦解剖分型（international frontal sinus anatomy classification，IFAC）和内镜手术分类、Stammberger教授的剥蛋壳技术、如何通过支架解决额窦术后阻塞等问题，依然是主流的学术观点，新意和进展不大［29, 30］。FESS手术的讨论热点除额窦手术、上颌窦手术的入路外等，对FESS围术期管理、术后疗效的评估等也进行了深入讨论［31］。让人印象深刻的还有鼻内镜手术并发症的圆桌讨论，讨论从并发症最轻的术后“熊猫眼”到鼻泪管损伤、内直肌损伤、筛前动脉损伤致急性眶内血肿、视神经损伤，至触目惊心的颅底损伤、灾难性的颈内动脉损伤等，讨论逐层深入，参与专家详细讨论了并发症发生的可能因素及紧急处理策略。
鼻-鼻窦良性肿瘤专题对青少年鼻咽纤维血管瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）的内镜分期进行了阐述，根据肿瘤的侵及的范围，JNA被分为5期［32］，术前栓塞+内镜手术是主要治疗方案，可大大降低术中出血量，对于巨大的具有挑战性的JNA可考虑分期切除。残留JNA分为两种情况：一种情况是术中未发现残留病变，术后复查后才发现，发生率约6.8%，另一种情况是因术中出血量多所致手术中止，发生率约4.1%。对于术后复发的原因是由于第一次手术未完全切除，而不是新发肿瘤。术后早期的MRI的检查对于诊断残留JNA最佳，其敏感度、特异性、准确性等均为100%。放射治疗对控制残留JNA的局部进展有85%~91%的预防效果，但放射治疗后继发头颈部恶性肿瘤、全垂体功能减退、生长迟缓、颞叶坏死等并发症，故仍存在很大争议。激素疗法也存在争议。因此，对于残留JNA再次手术是大多数患者的选择。
内翻性乳头状瘤（inverted papillomas，IP）的良恶性预测的影像学应用以及治疗在多个主题发言中做了详细的阐述和讨论。鼻-鼻窦骨肿瘤也有专题讨论，鼻窦骨瘤是最为常见的骨性肿瘤，对于骨瘤较大或者位置特殊引起临床症状者或者出现阻塞因素时应考虑手术。一般根据骨瘤的大小、位置来制定计划或手术入路，增加开放手术切口入路仍然是内镜手术有效的辅助手段。对于骨化纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿和软骨黏液样纤维瘤等骨源性肿瘤，影像学评估是关键。
鼻腔鼻窦颅底恶性肿瘤诊治的系统研究主要来自于美国迈阿密大学Casiano教授和意大利因苏布里亚大学 Castelnuovo教授两大团队。Casiano教授强调，在团队方面内镜颅底外科的发展必须重视整合医院相关学科的优势资源，加强多学科团队合作；在理念方面需要突破传统肿瘤学的“enblock”切除的教条；在技术方面要加强颅底修复重建技术，特别是斜坡岩、斜区缺损的修复，在前颅底手术中嗅神经功能的保护仍具有挑战性，恶性肿瘤的“pathologic mapping”技术（指术前CT片标记肿瘤范围）有助于术后辅助放疗，岩斜区和颈静脉孔区手术依然是内镜颅底手术中富有挑战的区域。晚期恶性肿瘤的治疗仍然需要基因组学、化疗、免疫治疗以及靶向治疗等综合策略的整合。
海绵窦区内镜手术是富有挑战性的手术区域。来自意大利Pasquini教授提出，其中心在修订垂体瘤海绵窦受侵Knosp分期基础上提出新的内镜术中检查分级［33, 34］，将海绵窦受侵分为4级（1级海绵窦内壁受压，肿瘤没有侵入海绵窦，2级肿瘤局灶性累及海绵窦内侧间隙，3级肿瘤累及至少2个海绵窦间隙，4级累及海绵窦外侧间隙，伴或不伴颈内动脉包绕），该中心在1998—2022期间完成了625例海绵窦受累的肿瘤切除术，在垂体瘤中仅有5%的复发率，而且术后并发症低。意大利神经外科Locatelli教授演示了潜水技术在垂体瘤手术中的应用。大会还介绍了复发性鼻咽癌的诊治包括复发性鼻咽癌的治疗进展、复发性鼻咽癌的手术和非手术挽救治疗、内镜鼻咽切除术适应证和技术技巧。小的局部复发是有可能治愈的。主要的治疗选择包括鼻咽切除术、近距离放射治疗、放射外科、立体定向放射治疗（stereotactic RT，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）或手术与放疗相结合，伴或不伴化疗（chemotherapy，ChT）。局部复发未侵犯颈动脉或延伸至颅内的患者适合鼻咽切除术；局部复发阶段（rT1-rT3）患者相比IMRT可能更受益于内镜鼻咽切除术。颈部淋巴复发可以通过颈清扫术治疗［35］。Castelnuovo 团队根据病变范围将入路分为Ⅰ~Ⅲ型，分别是鼻咽后壁切除、鼻咽顶后壁切除（鼻咽后壁和蝶窦底壁）以及鼻咽外侧壁切除［36, 37］。
颅底骨坏死清创后的重建技术也十分重要。颅底骨髓炎的圆桌讨论中介绍，根据病因将颅底骨髓炎分为五种类型，一是耳源性颅底骨髓炎，由外耳道炎或化脓性中耳炎并发颅底骨髓炎；二是放射性颅底骨髓炎，患者接受放射治疗后并发的颅底骨髓炎；三是真菌性颅底骨髓炎，患者因侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎累及颅底；四是免疫介导的颅底骨髓炎，比如IgG4相关疾病、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关多血管炎、结节病等；五是未列入上述四种病因的颅底骨髓炎。各位教授介绍了复杂的颅底骨髓炎病例和治疗经过，以及不同类型的颅底骨髓炎临床特点及影像学特点及治疗策略，颅底骨髓炎是临床上比较少见且复杂的疾病，临床信息及影像学对于该疾病的分类有重要指导意义，诊疗过程中组织活检及细菌培养必不可少，对于该疾病无论诊断还是治疗，进行多学科管理是非常必要的。
史剑波教授作为IRS常委参加了IRS 常委会。中国医生代表在大会上共有9篇口头发言，其中中山大学附属第一医院史剑波教授团队5 篇：机器学习应用于CRS发病机制的研究［38］，CRS术后规范用药和随访的管理，CCAD的手术结局［14］，视神经管海绵状血管瘤的诊治，鼻咽纤维血管瘤的手术策略。四川大学华西医院3篇：鼾症与新发胃食管反流病风险的关联分析，鼾症与认知功能损害间的相关性分析［39］，过敏性鼻炎和哮喘与新冠感染率、住院率和死亡率的相关性分析［40］。中日友好医院1篇：鼻内镜眼眶手术的360°解剖和经典案例。
与我们2023长沙全国鼻科会相比，本次会议最新的进展并不很多，特别在Ⅱ型慢性鼻窦炎的研究进展领域，我们的研究和诊疗水平已经达到国际领先水平，但规范化培训、生物学治疗领域，还有一定差距。在鼻眼相关领域，我们需与眼科加强合作，利用学科交叉，克服鼻眼相关疾病的手术难题，进一步优化手术入路和治疗理念。在内镜颅底外科领域，多学科，特别是与神经外科、肿瘤科、影像科的合作，规范化培训，把临床经验、研究成果提炼成书籍在国际舞台上与同行分享，值得我们关注。令人欣慰的是，在Springer的展架上，我们看到了张罗教授团队编写的《Chronic Rhinosinusitis》（图3），希望这是一个良好的开端。下一届ISIAN和IRS将在2024年4月在日本东京举行，期待中国鼻科学者在国际舞台上展示真正的实力，与国外学者进行充分交流。
刘文冬, 刘剑锋, 刘春玲, 等. 2023 ERS/ISIAN/IRS会议纪要[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(11): 1137-1141. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20230725-00018.
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