急性阑尾炎是引起儿童急腹症的常见原因，也是小儿腹部手术最常见的疾病。流行病学研究表明，在美国、加拿大及丹麦这些发达国家儿童期阑尾炎的风险约为4%，终生风险高达6%~8%，并且约1/3患儿在阑尾切除术前会发生阑尾穿孔^[1,2,3]。国内外研究均表明急性阑尾炎发病率高风险的年龄段为10~19岁青少年人群，诊断延迟或误诊，从而增加了阑尾穿孔、腹腔感染、肠梗阻甚至死亡的发生率^[1,2,3,4]。既往研究证实儿童急性阑尾炎的穿孔风险高，临床上对儿童疑似急性阑尾炎的处理都是以探查性手术为指导原则，从而防止阑尾穿孔^[5]。目前腹腔镜阑尾切除术治疗儿童阑尾炎是首选方式，治疗的安全有效性高^[6,7,8]。近年研究证实阴性阑尾切除率高达6%~20%，儿童可高达17%^[9,10,11]。目前内镜逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)能在内镜下直观明确急性阑尾炎的诊断及治疗，并能在不增加穿孔率的情况下，避免正常阑尾组织误切的发生。与阑尾切除术相比，ERAT治疗保留了阑尾解剖结构及生理功能，体表无瘢痕，接近无创，操作简便。近年来研究已证实ERAT治疗成人急性阑尾炎的临床价值，然而治疗儿童急性阑尾炎ERAT有效性及复发率和适用范围存在争议^[12,13,14]。本研究通过总结分析ERAT和腹腔镜手术两种方式治疗儿童早期急性阑尾炎患儿的临床资料，探究ERAT治疗早期诊断价值及临床疗效的安全性和有效性，以期为儿童早期阑尾炎内镜诊疗提供参考。

目前，腹腔镜下阑尾切除术是临床治疗儿童急性阑尾炎一种安全成熟的手术，但阑尾切除术涉及体表手术切口、全身麻醉(风险小但存在)、创伤和可能的手术并发症，如出血、穿孔、粘连性肠梗阻、腹腔残余感染、肠梗阻、伤口感染等风险，会增加再次住院的风险。手术切除阑尾患儿中发生一种或多种上述并发症的风险约为15%^[19]。目前急性阑尾炎没有术前诊断金标准，仍然依靠临床表现(如Alvarado评分)结合辅助检查腹腔彩色多普勒超声或CT来进行诊断，阴性阑尾切除率可高达6%~20%。腹腔镜下阑尾阴性切除问题也是目前争议，一项比较拟诊阑尾炎儿童与成人手术切除方法的研究表明有89例儿童被切除的阑尾属于正常，高于成人阑尾阴性切除率，腹腔镜探查对于儿童特异性更低，产生更长的住院时间和增加的医疗服务成本^[20]。

Alvarado评分是诊断急性阑尾炎最常用的临床评分系统之一，有效辅助临床医师简便快速判断^[21]。尽管Alvarado评分≥7分的急性阑尾炎正确诊断的可能性较高，但临床上不应排除Alvarado评分中低分值(4~6分)的患儿急性阑尾炎的诊断。本研究结果中发现ERAT组33例患儿Alvarado评分0~4分组11例及5~6分组6例，共计17例内镜下证实急性阑尾炎合并粪石或粪渣。ERAT可通过内镜下直视阑尾开口黏膜形态，是否存在充血水肿及脓液，阑尾腔插管造影更准确地诊断急性阑尾炎。建议发现早期疑诊急性阑尾炎的患儿的Alvarado评分系统中低值或合并影像学阴性结果时，可通过内镜下逆行阑尾直视及造影来明确急性阑尾炎诊断，同时行阑尾冲洗引流治疗。

近年来文献报道ERAT治疗成功1年的随访期内复发腹痛的发生率为6.3%^[14]。Liu等^[22]研究表明急性阑尾炎患儿接受ERAT治疗后的复发率为6.2%。本研究仅1例ERAT治疗成功后6个月复发，再次入院行腹腔镜阑尾切除术，术后病理诊断急性化脓性阑尾炎，随访期间复发率为3.4%(1/29)，术后阑尾炎复发率低。本研究通过对比36例行腹腔镜阑尾切除术患儿治疗效果，发现ERAT治疗手术操作时间短，术后即时唤醒评估腹痛缓解大多在术后6 h内，部分患儿术后即时唤醒腹痛已消失，明显缩短儿童急性阑尾炎的治疗周期。ERAT组患儿的住院时间短且费用低，体表无瘢痕，无换药操作明显占有优势。目前临床对ERAT治疗后中转时机仍需进一步验证，普遍在ERAT冲洗后腹痛24 h内持续存在，或内镜逆行阑尾造影术(endoscopic retrograde appendicography，ERA)中发现阑尾已穿孔，则应考虑中转腹腔镜阑尾切除术，所以临床外科医师需在ERAT治疗后及时评估效果。本研究4例ERAT治疗失败转腹腔镜阑尾切除术均在24 h内完成。

目前国内ERAT治疗大多采用透明帽辅助下进行操作，因为透明帽利于阑尾口暴露，但阑尾腔插管困难是ERAT治疗中的核心挑战，且普遍认为儿童阑尾腔插管难度更大，考虑阑尾解剖位置变异大，儿童阑尾腔肠腔细薄且血运丰富等因素，操作过程需谨慎。近年研究报道儿童阑尾平均长度8~10 cm，且儿童阑尾长度和直径研究表明在大约在3岁幼儿期阑尾发育可达到成人的比例，并不会在整个儿童期继续生长^[23,24]。可见儿童阑尾组织与成人阑尾生理解剖上差异不一定明显。本研究33例内镜治疗患儿中成功完成阑尾腔插管32例(其中4例患儿未借助透明帽即完成阑尾腔插管)，仅1例阑尾腔插管失败，原因巨大粪石嵌顿阑尾尖端。因此，儿童阑尾插管难度可能并不一定比成人难，除了和内镜医师技术熟练度相关，也与儿童阑尾开口容易暴露相关。

儿童阑尾腔生理解剖特殊性，阑尾口呈漏斗状而管腔小^[25]，其解剖结构有利于阑尾口暴露插管，同时使粪石容易纳入造成阑尾腔阻塞，阑尾粪石是由坚硬的粪便和矿物质聚集而成的，学龄期儿童和青少年中常见^[26]。同时研究还发现粪石造成阑尾腔梗阻缺血引起阑尾炎，合并粪石占发病患儿的10%。因此，ERAT治疗后粪石取出后阑尾腔梗阻释放，大多数患儿疼痛可迅速缓解。有研究认为阑尾结石的取出关键在于粪石的质量和内镜医师的技术，并提出巨大且不规则的阑尾粪石时，挤压阑尾并让结石落入肠腔也是可行的^[27]。本研究中治疗ERAT组中20例发现阑尾腔粪石或粪渣，其中松软易碎的粪石大多数通过腔道冲洗和网篮等方法均能去除，仅有1例因粪石质硬巨大且位于阑尾尖端，无法完成阑尾腔插管中转腹腔镜手术。

目前临床上ERAT的大部分治疗需要在X线透视下进行操作，医患同时暴露于辐射中也成为了需要改善的问题。尽管近年有研究已开展彩色多普勒超声引导的ERAT，术中需要彩色多普勒超声医生密切配合操作从而增加了操作难度及手术时间^[28,29]。近期有临床中心采用胆管子镜引导直视阑尾腔避免了X线暴露，且胆管子镜直视可以避免远端粪石的遗漏，但同时也存在手术配合时间增加及医疗耗材费用提高^[30]。

保留正常阑尾和切除正常阑尾相关的"可避免"发病率之间存在持续的争议，近年来证实儿童阑尾对肠道菌群维持及免疫有重要意义，发现保留阑尾组织治疗利于人体健康及肠道微生物菌群多样性^[31]。另一方面研究也证实阑尾黏膜及黏膜下层的固有层存在B淋巴结细胞和T淋巴结细胞，正是由于阑尾结肠上皮的淋巴滤泡增生在青春期会达到最大，青少年也正是阑尾炎发病的高峰年龄段，阑尾结肠上皮通过增加淋巴产物IgA等参与肠道淋巴组织免疫功能^[32]。ERAT治疗优势在于保留阑尾及生理功能且治疗后患儿体表无瘢痕，这是保守治疗意愿强烈或不愿接受外科手术瘢痕的患儿家属往往接受ERAT治疗的重要原因之一^[33]。

本研究中无一例在内镜操作下发生穿孔，近年文献报道穿孔率较低1.6%，考虑与阑尾组织炎症程度、阑尾周围脓肿包裹的时间和强度、术者操作手法及力度等有关^[29]。临床早期应用ERAT治疗中阑尾腔安放的支架往往又需要再次肠镜下取出，并将支架的自行排出认为是不良事件发生。Ye等^[14]研究发现，2例在接受ERAT治疗后4~5 d阑尾腔内支架自行排出。Liu等^[22]研究发现，4例在ERAT治疗后支架自行排出。本研究ERAT治疗成功并安放支架引流的22例，仅1例患儿术后3周后复查X线片发现支架仍未排出，再次内镜下支架取出。如果患儿没有表现出任何不适，支架自行排出应视为对患儿是有利的，因为患儿不必接受再次结肠镜检查，免去再次麻醉，家庭及社会经济负担也能降低。

综上所述，早期急性阑尾炎的患儿基于Alvarado评分联合腹腔影像学结果，通过ERAT达到准确诊断及治疗效果，避免漏诊误诊，同时减少阑尾阴性切除。内镜下逆行阑尾炎治疗术在儿童早期急性阑尾炎运用可明显缩短治疗周期，降低术后疼痛程度，术后阑尾炎复发率低，住院时间短且费用低。本研究局限性包括ERAT术后彩色多普勒超声复查阑尾腔引流支架留置大多在48~72 h内，可能会存在支架引流阑尾腔脓液效果不佳的问题，但是据目前随访效果来看，对于复发率未产生严重影响。另外，本研究缺乏仅接受抗生素治疗的对照患儿队列，样本量小，随访期相对较短，将需要随机、前瞻性、多中心的研究来评价安全性和有效性。