原发性膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种常见的下尿路功能障碍症候群，儿童发生率较高，不仅对生活质量产生负面影响，而且也会导致上尿路功能受损，对个人、家庭及社会造成沉重的经济和心理负担。阶梯式治疗策略开始时给予侵袭性最小的治疗，如果无效，则采用侵袭性更大和/或花费更高的干预措施，对于患儿和其家庭都是一种明智的选择。
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原发性膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种常见的下尿路功能障碍症候群，在无尿路感染或其他明确神经或解剖病理因素，以尿急为主要症状，常伴有尿频和夜尿，伴或不伴尿失禁[1,2]。其病因和发病机制复杂，可能与膀胱功能异常、尿道不稳定、膀胱感觉异常及盆底肌群功能异常等因素有关[2,3,4,5,6]。儿童发生率较高，如果没有得到规范合理的治疗，不仅对生活质量产生负面影响，而且也会导致上尿路功能进行性恶化甚至肾功能衰竭，对个人、家庭及社会造成沉重的经济和心理负担[7,8,9]。
目前国内外指南或专家共识推荐采用阶梯式治疗策略，即开始时给予侵袭性最小的治疗，如果无效，则采用侵袭性更大和/或花费更高的干预措施[2,10,11]。具体方法为应用序贯模式，首先进行行为治疗(urotherapy，UT)(第一步)，无效者选择联合药物治疗(第二步)，对于药物治疗无效的难治性OAB，可酌情考虑A型肉毒素(botulinumtoxin A，BtA)注射或者神经电刺激等(第三步)，膀胱扩大成形及尿流改道等手术治疗应作为上述方案都难以奏效且明显影响生活质量及预后时的最后选择(第四步)[12,13,14,15]。现将具体的治疗方法综述如下。
适应证：适用于所有OAB患儿。UT是治疗OAB的基石，应当贯穿整个治疗周期。优点是费用低廉，实施方便。缺点是需要医生做好健康宣教和技术指导，起效较慢，治疗周期长。
根据国际儿童尿控协会(International Children's Continence Society，ICCS)指南定义，UT包括所有非药物、非手术治疗排尿功能障碍的手段[1]。分为标准UT和特殊UT，前者其核心要素是认知行为治疗，普遍适用于包括OAB在内的几乎所有排尿功能障碍的患儿；后者需要根据排尿功能障碍类型个体化选择，其中适合OAB的主要包括：排尿训练和神经电刺激等[16,17]。标准UT推荐至少坚持4周，如果无效需要再评估后考虑应用特殊UT或者联合药物治疗[16]。
下面的要点可以帮助OAB患儿理解和学习如何排尿、何时排尿、多久排尿。重复练习是必要的，以适应新的排尿方式。
在对患儿实施治疗前，必须做好健康教育工作，普及泌尿解剖及生理知识[16]。目的是让患儿及家长理解导致尿急、尿频或尿失禁的原因，以及可能的合并症、治疗方式和治疗周期等。同时也有助于减轻患儿及家长的治疗焦虑感，树立战胜疾病的信心。多项研究发现选择适合患儿的宣教方式(比如漫画、绘本、书籍、视频及APP等)至关重要，有利于提高治疗积极性和依从性[18,19]。
危险因素的治疗(如减肥)，减少膀胱刺激物的暴露(如含咖啡因或碳酸饮料、酒精及二手烟)[2,16]。避免便秘，以每天1~2次软便为目标，增加纤维摄入量，必要时可使用大便软化剂和缓泻剂[2]。ICCS指南强调对于合并便秘患儿，首先需要对便秘进行治疗[16]。
排尿日记记录排尿量、液体摄入量、排尿频次和漏尿事件等关键信息，帮助患儿和家长监测治疗效果[16]。目前已有多种排尿日记APP提供更便捷的记录方式，记录周期建议2周~3个月[20]。
通过定期随访给予患儿及家长支持与鼓励，随访方式包括面诊、电话或者邮件等[16]。通过奖励机制提高患儿记录排尿日记的积极性，并在每次面诊时与患儿及家长讨论记录结果同时给予他们正面强化[16,20]。
包括实现控尿、延长排尿间隔和增加储尿量等[2]。ICCS标准文件推荐采用中枢抑制训练(central inhibition training，CIT)模式，其关键点包含2个步骤：①实现控尿(对每次尿急的信号及时应答，不要在意排尿的次数，目标是保持裤子干燥)；②增加膀胱容量，增加中枢抑制的可能性，减少排尿次数[16,21]。同时，2021版OAB中国专家共识给出了以渐进式为特点的延长排尿间隔的具体方法：有尿意时让患儿尝试憋尿，比平时排尿延迟5~10 min，根据承受能力逐渐过渡到2 h左右排尿1次，每次排尿量在最大预期膀胱容量的1/2以上[2]。Hagstroem等[22]研究发现，采用可编程计时器手表显著提高排尿训练的效果，60%的患儿可以实现完全和持续日间控尿。同时，Caldwell等[23]研究发现，采用闹铃手表可以提高患儿进行定时排尿训练的依从性。
适应证：当单用UT治疗效果不佳时，可以考虑UT联合药物治疗，根据ICCS指南和中国专家共识推荐M受体阻滞剂是治疗儿童OAB的一线药物，而β3受体激动剂作为备选[2,21]。优点是起效较快，费用相对便宜。缺点是存在药物不良反应，影响治疗依从性。同时，目前国内仅有奥昔布宁属于儿童处方用药，其他M受体阻滞剂或β3受体激动剂的药物说明书不推荐儿童使用，当考虑使用这些药物时需要充分权衡利弊，取得患儿监护人知情同意。
分为非选择性和选择性M受体阻滞剂，其有效性和安全性已得到证实，已被广泛应用于治疗OAB[21]。Noh等[24]完成的一项荟萃分析结果提示M受体阻滞剂与安慰剂比较，尿失禁和尿频事件明显改善。同时，总的不良反应发生率差异无统计学意义，仅尿路感染发生率升高[24]。2018年一项针对英国泌尿科医生关于儿童OAB药物治疗的全国性调查结果表明：85%医生选择奥昔布宁作为一线药物，53%医生选择托特罗定作为二线药物，41%医生选择索利那新作为三线药物，55%医生选择单用米拉贝隆或与索利那新联合应用作为四线药物[25]。提示奥昔布宁是药物治疗儿童OAB主流选择。奥昔布宁具有非选择性抗M胆碱能作用，可解除平滑肌痉挛，降低膀胱内压，推荐起始剂量为5 mg/d，并根据疗效及不良反应情况调整药物剂量，最大剂量一般不超过20 mg/d[2]。该药已获得美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)和欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)双认证，在欧美广泛用于治疗OAB，并取得较好的疗效。常见不良反应表现为口干、便秘、潮红及视物模糊等[2,26,27]。通过改变剂型或给药途径可以有效降低不良反应。近期一项简称为FOXY随机对照研究结果表明：缓释剂型可以减少不良反应，提高药物安全性[26]。同时，Cartwright等[27]完成的一项基于神经源性OAB患儿的研究结果提示：经皮给药可以减少不良反应，提高用药依从性。
作为β3受体激动剂代表药物，米拉贝隆在国内外已广泛应用于成人OAB且不良反应小于M受体阻滞剂[2]。2021年Wani等[28]完成的一篇文献综述结果表明：与M受体阻滞剂比较，米拉贝隆治疗效果相当，副作用更小，用药依从性更高，成本效益分析更好。近期Kim等[29]完成的一项荟萃分析结果提示：米拉贝隆治疗儿童膀胱功能障碍(包括OAB)安全可靠，客观的尿动力学参数和主观症状均明显改善，同时常见不良反应(疼痛、便秘、鼻炎及视物模糊)发生率小于6%。同时，2021年Baka-Ostrowska等[30]完成一项儿童神经源性或非神经源性OAB多中心三期临床试验结果再次证实其安全性及疗效。另外，Soliman等[31]完成的一项针对儿童OAB单盲随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究结果表明：与索利那新比较，米拉贝隆治疗效果相当，副作用更小。该药已获得FDA认证用于儿童神经源性OAB，但国内尚缺乏儿童用药循证依据，药物说明书不推荐儿童使用[2]。
适应证：难治性OAB或者对药物治疗不能耐受的患儿。优点是微创治疗，并发症少。缺点是治疗费用较高，治疗效果循证等级较低。
BtA的作用机制是通过抑制钙依赖的乙酰胆碱释放，从而降低逼尿肌收缩力。对于儿童OAB治疗效果的数据显示，可改善症状评分和增加膀胱容量，临床效果一般持续仅3~6个月，需要反复注射治疗。Aledwan等[34]对膀胱内BtA注射治疗的有效性研究结果提示，患儿不仅尿急、尿频和尿失禁等症状明显改善，而且生活质量也明显提高，同时尿动力学参数(膀胱顺应性和膀胱容量)明显升高。Ingham等[35]研究发现平均随访35.8个月后有效性仍能达到31%，提示中期疗效确切。2018年，Melling等[25]完成的一项针对英国泌尿科医生的全国性调查结果表明：82%的受访者在BtA注射治疗前会进行膀胱测压以证实逼尿肌过度活动，治疗后评估手段包括尿流率、膀胱测压和临床症状评估等，使用率分别为56%、20%和20%。同时，70%的受访者认为有必要进行多中心RCT比较口服药物与BtA治疗儿童OAB的有效性和安全性[25]。另外，近期Shabir等[36]完成的一项卫生经济学分析提示，当药物治疗作为参照，BtA注射治疗儿童OAB成本效益分析处于劣势，建议需要更多研究评估儿童应用的最佳年龄。因此，需要进一步研究明确BtA注射治疗对于OAB患儿是否长期安全有效和性价比。
通过刺激脊髓抑制通路从而减少逼尿肌收缩，使OAB患儿获益。电刺激疗法包括：通过肛门或阴道中的电极进行盆底肌刺激、通过植入或经皮电极进行骶神经刺激(sacral nerve stimulation，SNS)或经皮胫神经刺激等[37]。ICCS推荐经皮神经电刺激作为一种特殊UT方法与标准UT或药物治疗联合应用，或者在不能耐受药物不良反应时使用，可以减少尿失禁和尿急的发生[21]。其中，SNS对于儿童OAB似乎是一种有前景的治疗[21]。Cui等[38]基于8项RCT的Meta分析发现，经皮SNS改善OAB相关症状和尿动力学参数。Barroso等[39]研究发现，基于患儿家长的主观评价，经皮SNS较经皮胫神经刺激对改善OAB相关症状效果更好。同时，Casal-Beloy等[40]研究结果提示经皮SNS较奥昔布宁治疗效果更好，不良反应更低。但另一项RCT结果提示与单纯标准UT比较，UT联合经皮SNS对于改善症状并无统计学差异，仅对合并功能性便秘患儿效果更佳[41]。另外，Groen等[42]研究发现植入式SNS治疗儿童OAB短期疗效确切(部分和完全缓解达78%)，但长期疗效有待进一步验证。Dos-Santos等[43]完成的一项需求调查研究发现患儿家长接受植入式SNS作为手术治疗的替代治疗方式。目前，神经电刺激尚无国际通用的治疗频率、强度、疗程等方案。因此，关于神经电刺激的长期益处，仍需针对相似方案进行大样本、多中心试验，以确定是否应常规使用以及何时使用该疗法来治疗儿童OAB。
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