患者女，57岁，因“反复咳嗽2个月”于2017年3月至外院就诊，既往“甲状腺瘤切除术”史数十年余，否认肿瘤相关家族遗传病史，查体未见明显异常。入院先后完善胸部CT示右肺中叶占位；气管镜活检病理示腺癌；PET-CT示右肺中叶肿块，大小约6.5 cm×5.5 cm，合并左侧锁骨上、左颈部、左腋窝、右肺肺门及纵隔多发淋巴结转移，右侧胸腔积液；初步诊断为：右肺中叶腺癌cT3N3M1c Ⅳ期［国际抗癌联盟（UICC）第8版］，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分。组织样本二代基因测序（NGS）结果示：表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、c-ros肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶（ROS1）均为野生型、BRAF V600E突变、微卫星稳定（MSS）、肿瘤突变负荷低（TMB-L）；免疫组化示：程序性细胞死亡配体1（PD-L1）（+）。

2017年4月于外院行“阿替利珠单抗1 200 mg 第1天（d1）+培美曲塞800 mg d2+卡铂700 mg d2，每3周1次（q3w）”一线治疗后部分缓解（PR）；后予“阿特珠单抗1 200 mg d1，q3w”单药维持，但2周期后出现胸壁、腹壁转移；无进展生存期（PFS）为6个月。2017年10月予以“帕博利珠单抗100 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1，q3w”二线治疗共2周期；期间予右肺原发灶同步立体定向放射治疗，具体剂量50 Gy连续10次，疗效评估疾病稳定（SD）；PFS为2个月。2017年12月予以治疗“帕博利珠单抗100 mg d1 q3w+曲美替尼2 mg每天1次+达拉非尼150 mg每天2次”三线治疗2周期后胸壁、腹壁病灶消失，疗效达完全缓解（CR）；期间出现放射性肺炎及严重皮疹故予以停用免疫治疗；2018年2月继续口服“曲美替尼+达拉非尼”双靶向治疗，至2020年8月PET-CT评估纵隔淋巴结（2L、4R、8区）及腋窝淋巴结多发转移且肿瘤指标升高；PFS为32个月。

2020年9月17日至苏州大学附属第二医院就诊，入组“布拉格治疗”临床试验［单臂大分割放疗联合程序性细胞死亡受体1（PD-1）/PD-L1抑制剂及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）免疫治疗晚期多发性转移实体瘤的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，注册号：ChiCTR1900020175］，该患者治疗过程见图1。

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图1

PD-1及PD-L1抑制剂耐药的晚期难治性非小细胞肺癌患者流程图

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注：PR为部分缓解；SD为疾病稳定；CR为完全缓解；PD-L1为程序性细胞死亡配体1；PD-1为程序性细胞死亡受体1

图1

PD-1及PD-L1抑制剂耐药的晚期难治性非小细胞肺癌患者流程图

该患者“布拉格治疗”分为4个阶段：免疫激活（治疗模式：放疗+PD-1抑制剂+GM-CSF）、免疫巩固（治疗模式：PD-1抑制剂+GM-CSF）、免疫维持（治疗模式：PD-1抑制剂）、随访观察。第1、2周期分别给予纵隔（2 L）转移淋巴结大分割放疗（5 Gy照射连续3 d，每天1次），皮下注射GM-CSF（200 μg，指第4天至第17天，每天1次），静脉注射PD-1抑制剂（信迪利单抗200 mg，d4），该三联治疗方案每3周重复1次，每2个周期进行1次影像学评估，第3周和第4周期给予GM-CSF和PD-1抑制剂维持2周期；第5、6周期分别给予左腋窝转移淋巴结大分割放疗（5 Gy照射连续3 d，每天1次），并联合GM-CSF和PD-1抑制剂治疗（治疗同上），后续按治疗计划进入免疫巩固、维持、随访阶段。经过6周期“布拉格治疗”后，根据实体肿瘤反应评价标准（RECIST 1.1），该患者影像学评估为CR（图2）。此外，血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原125（CA125）水平降至正常范围。2022年12月患者出现双侧颈部淋巴结转移，PFS达26个月。后续该患者继续接受“布拉格治疗”2.0方案治疗［大分割放疗联合PD-1抑制剂序贯GM-CSF及白细胞介素-2（IL-2）治疗晚期难治性实体瘤的前瞻性多中心临床研究，注册号：NCT 04892498］。经1个治疗周期，患者于2023年2月1日再获评估疗效CR，截至2023年9月，该患者治疗仍在进行，疗效保持CR。治疗过程中出现了2级发热和短暂低氧血症，评估与GM-CSF治疗相关，经口服塞来昔布（200 mg，每天2次）和吸氧治疗后自行缓解。2020年11月10日被诊断为2级免疫相关性葡萄膜炎和1级甲状腺功能减退，予以小剂量糖皮质激素和甲状腺素替代治疗后恢复正常。不良事件均未明显降低患者的生活质量。

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图2

本例患者“布拉格治疗”前后CT检查结果 A：胸部CT（纵隔窗），“布拉格治疗”两周期后（2020年11月）对比治疗前（2020年9月）不同层面纵隔转移淋巴结的退缩情况；B：胸部和颈部CT（纵隔窗），分别对比2021年1月、2021年3月、2021年5月、2021年10月左腋窝淋巴结和右锁骨上淋巴结退缩情况。红色箭头代表照射病灶，绿色箭头代表非照射病灶

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图2

本例患者“布拉格治疗”前后CT检查结果 A：胸部CT（纵隔窗），“布拉格治疗”两周期后（2020年11月）对比治疗前（2020年9月）不同层面纵隔转移淋巴结的退缩情况；B：胸部和颈部CT（纵隔窗），分别对比2021年1月、2021年3月、2021年5月、2021年10月左腋窝淋巴结和右锁骨上淋巴结退缩情况。红色箭头代表照射病灶，绿色箭头代表非照射病灶

PD-1/L1抑制剂等免疫检查点抑制剂（ICI）已成为驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方案^［1］，然而PD-1/L1抑制剂耐药后，尚缺乏有效挽救治疗措施^［2］。对于PD-1/L1抑制剂耐药后的NSCLC患者，有不少团队尝试使用抗PD-1/L1药物再挑战治疗，但疗效欠佳。一项法国的回顾性研究分析了144例晚期NSCLC患者ICI再挑战结果，发现58例因疾病进展停止第1次ICI治疗的患者，通过再挑战治疗获得了较短的PFS［2.9个月（95%CI：2.0~4.4个月）］和总生存期［1年（95%CI：0.5~1.6年）］^［3］。一项试图通过加入曲美木单抗逆转度伐利尤单抗耐药性的Ⅱ期研究中，30例获得性耐药的患者中，其客观缓解率（ORR）为0，中位PFS和总生存期分别为2.1个月（95%CI：1.6~3.2个月）和7.6个月（95%CI：5.3~10.2个月）^［4］。

“布拉格治疗”是本课题组自主设计的一项注册临床试验（注册号：ChiCTR1900026175），其通过PD-1抑制剂、放射治疗（Radiotherapy）和GM-CSF的联合应用来进行晚期后线肿瘤患者的救治，因该治疗方案中的三要素PD-1/L1 inhibitor，Radiotherapy and GM-CSF的首字母组合为“PRaG”，故命名为“布拉格治疗”。“布拉格治疗”本质上与肿瘤免疫循环的理论相符，即放疗造成肿瘤抗原暴露，GM-CSF促进抗原递呈细胞激活及增殖，PD-1抑制剂激活特异性的CD8⁺T淋巴细胞杀瘤能力，协同配合可形成有效的肿瘤免疫应答^［5］。“布拉格治疗”研究初步的探索招募了54例终末期肿瘤患者，ORR达16.7%，中位PFS为4.0个月（95%CI：3.3~4.8个月）^［6］，于金明院士称“布拉格治疗”为放射远隔效应的量变到质变^［7］。

在本例中，患者既往出现PD-1/L1耐药后，采用“布拉格治疗”方案再挑战后肿瘤完全退缩，PFS长达26个月，该例患者短期疗效评价结果显著优于既往的文献报道。基于本例的启示，本课题组正在开展布拉格7.0研究（“布拉格治疗再挑战PD-1/PD-L1治疗失败/耐药后的晚期难治性实体恶性肿瘤的前瞻性多中心临床研究”，NCT05530200），期望为“布拉格治疗”再挑战PD-1/L1耐药的治疗理念提供循证医学证据。