糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病严重的并发症之一，其发病率逐年上升，致残、病死率高，对患者造成极大的身心创伤，也给其家庭带来沉重的经济负担。DF发病机制复杂，主要的原因是长期血糖控制不佳，其他因素包括外伤、感染、高血脂、高尿酸、营养状态差等。一项针对中国糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的大型队列研究发现，糖尿病患者DFU年发生率和DFU患者截肢的年发病率分别为8.1%和5.1%。糖尿病患者和DF患者的年死亡率分别为2.8%和14.4%^［1］。

在基层医疗机构，人们对DF的认识度不深，小小的水泡、溃疡未予以重视，而延误了DF的治疗，使得DF的伤口感染不断加重，侵犯到真皮层、肌层、骨膜及骨髓，甚至坏疽。在临床实践中，基层医师很少检查糖尿病患者的足部，也很少评估风险因素^［2］。因此，亟须提升基层医师对糖尿病及其并发症的认识，同时在基层及社区建立糖尿病及其并发症尤其是DF的规范管理。笔者就多年临床工作经验结合近10年来关于基层及社区DF的管理相关文献就此分享点滴体会。

糖尿病周围神经病变会导致足部感觉减退或缺失，有时还会引起足部的变形，引起步态的异常。对于神经病变患者来说，轻微的创伤（如不合适的鞋子、赤脚行走或急性损伤）会导致足部溃疡。感觉丧失、足部畸形和关节活动受限会导致足部生物力学负荷异常，这会在某些部位产生高压，长期的高压反应会使皮肤增厚，形成胼胝。胼胝进一步导致皮肤皲裂、出血、溃疡甚至最终出现感染。

高达50%的DFU患者存在外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）。微血管内皮的炎性反应、基底膜增厚和透明样变、小动脉基底膜增厚以及毛细血管壁弹性降低等因素导致DF患者严重的微循环障碍^［3］。PAD是伤口难以愈合和下肢截肢的重要危险因素，少数足部溃疡是单纯的缺血性溃疡，大多数足部溃疡是神经缺血性的。

糖尿病高危足是指患者未出现足溃疡，但伴或不伴有周围神经病变、足畸形、血管病变、足溃疡史或截肢史^［4］。1项来自2020年广东省珠三角地区基层医院关于DF筛查的研究发现，约有34.1%的患者有足部畸形，可能与穿鞋不合适及赤足走路相关。DF危险因素与患者高龄、病程长、疾病教育及健康观念稍差、穿拖鞋或赤足走路及不良的足部生活习惯等相关^［5］，除此之外，还与吸烟、糖脂代谢紊乱、视力障碍、足部畸形、足部溃疡史、截肢史等主要危险因素相关^［3］。由于基层医师对DF的诊疗认识存在不足，治疗手段有限，对于病情危重患者易延误病情，导致截肢风险增加，因此加强基层医疗机构对DF危险因素的早期识别具有重要意义^［6］。

健康教育是临床护理的重要内容，采取系统、有目的、有计划的教育活动，可消除或减轻危害健康的因素，预防疾病，促进健康^［7］。科学的健康教育在基层医院DF护理管理中的作用显著，可有效降低DF发病率，提升患者对足部护理知识的掌握程度^［8］。2021年美国糖尿病学会建议：所有糖尿病患者，特别是高危足部疾病（溃疡或截肢史、畸形、周围神经病变/保护性感觉丧失或PAD）及其家属应接受有关危险因素和适当管理的一般教育^［9］。国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）在《糖尿病组预防和管理实用指南（2019年更新）》中也强调了DF教育在预防DFU方面发挥着重要作用^［10］。在糖尿病和足部不敏感的患者中，穿着不合适的鞋子或赤脚行走是导致足部溃疡和创伤的主要原因^［10］。基层医院可以定期开展关于DF等疾病的教育活动，让更多基层及社区的人了解糖尿病及其并发症的危害及预防措施。

1.加强早期的健康教育：向广大乡村或社区卫生工作者加强糖尿病及并发症相关知识，让广大基层卫生工作者充分理解糖尿病的发生机制、病因、临床症状及治疗方法等，讲解糖尿病并发症尤其是DF与糖尿病之间的关系；结合实例增强患者自我防治意识，养成良好的足部卫生习惯，学会足部护理技巧、足部监测、自我管理，积极预防DF。

2.注重足部日常的护理干预：（1）37~40 ℃温水洗脚，持续时间5~10 min，1次/d。（2）双脚洗干净后，用柔软、吸水的浅色毛巾擦干净，家人或者自己用镜子观察足底、趾缝，看看有无出现水泡、破皮、足癣、鸡眼等情况，检查趾甲有无发生灰指甲、嵌甲等情况。（3）指导家属正确修剪趾甲，若是脚指甲畸形，及时到DF专科就诊。（4）平时穿着合适材质的鞋子与袜子，选择材质柔软或相对宽松的鞋子，比如合身的步行鞋、运动鞋，不要穿露脚趾的鞋子，更不要赤脚。每天更换袜子，建议选择浅色、无破损的棉袜，袜口不要太紧，也不要太松，必要时选用5趾袜。对于有骨畸形（例如锤状趾、突出的跖骨头、拇囊炎）的患者可能需要超宽或超深的鞋子。有骨畸形（包括夏科足）的患者无法穿商业鞋，需要定制治疗鞋。（5）注意保护足部皮肤，皮肤干燥的患者洗脚后，可涂抹润肤霜，但是一定要避开足趾缝间。若是足趾缝间伴有真菌感染，应该及时就诊，配合抗真菌药物治疗，切勿用指甲抓挠。

3.采取模型演示方式，向患者宣传介绍足部检查的方法：检查时，从足跟开始一直到足底，仔细检查，再观察足背，最后检查足趾与趾缝，主要观察皮肤有无裂口、水泡等情况，检查皮肤色泽与温度，综合评估足背动脉的波动与弹性。脚部感觉发凉、疼痛、趾头变色时，或者是可见鸡眼等情况，不可自行处理，应该及时就诊。

4.运动护理：高危足患者足部按摩，每天早、中、晚各1次，10 min/次。操作时，动作轻柔，按照由下至上的顺序按摩，改善足部微循环。若是患者卧床休息，则可在床上通过“蹬自行车”的方式进行锻炼，改善循环状态，预防肌肉萎缩。

研究显示，开展DF健康教育可以预防DF的发生^［11］。因此，基层医疗机构应积极开展DF教育，建议制定“糖尿病患者自我管理卡”：根据患者足部可能存在的危险因素制定针对性的护理方案，为其发放自制的“糖尿病患者自我管理卡”，卡片上包括DF知识健康教育；足部护理指导；DF健康教育回访等。这样不仅给DF患者提供的科学教育的内容能够具体化、个体化，还让患者明白DFU的危险性，提升其对DF的健康意识。

1.建立糖尿病并发症（DF）筛查室：对DF高危患者增加检查频率。2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病护理标准中关于DF患者强调了对于有感觉丧失、既往溃疡或截肢证据的患者应在每次就诊时检查双足。检查内容应包括检查皮肤、评估足部畸形、神经系统评估（至少进行10 g尼龙丝测试或1项其他评估：痛觉、温度觉、振动觉）和血管评估，包括大、小腿部和脚部的脉搏^［9］。

定期筛查周围神经病变、周围血管病变、外部损伤、持续高血糖以及足部皮肤病变等高危因素并做早期处理，及早识别DF的危险因素并加以纠正，是最有效降低DF发病率的预防手段，能够减少DFU的发生，避免截肢甚至死亡等严重不良后果。

2.足部视诊：这是最直观和简便易行的筛查方法，包括望诊、触诊，用于了解足部皮肤完整性、感染情况及足部关节基本情况，如足部皮肤颜色、湿度、温度是否正常；足部外形是否正常；脚趾、趾甲的状况；趾间是否存在真菌感染；足部皮肤完整性；足部卫生状况等。

3.足底压力测定和步态分析：步态分析是利用力学的概念和人体解剖学、生理学知识对人体的行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。足底压力测定是步态分析的重要组成部分，是分析和衡量异常足底压力分布和步态的基础。DF的步态分析通过了解患者足底压力的异常变化可筛查DF的高危人群。

4.周围神经病变筛查：周围神经病变筛查是识别DF危险因素的重要手段，可为周围神经病变尤其是感觉神经病变提供直接有力的证据。一般需要借助简单的器械，对患者足部的5种神经功能，即压力觉、痛觉、温度觉、振动觉、踝反射进行检查，有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以上5项检查中任意1项异常；或无临床症状者，以上5项检查中任意2项异常，临床即诊断为糖尿病周围神经病变。

5.下肢血管动脉评价：主要检查下肢血管有无狭窄或闭塞，了解下肢血供情况，包括观察皮肤颜色变化、物理触诊（触摸足背动脉、胫后动脉搏动）、仪器检查血管血运情况。2019年IWGDF发布的糖尿病患者足部溃疡预防指南中对DF高危患者进行危险分层及足部检查频率进行了总结，我国2019年发布的《糖尿病足基层筛查与防治专家共识》中也强调了DF筛查频率的重要性（表1）。

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表1

糖尿病足临床特征和筛查频率

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糖尿病足临床特征和筛查频率

溃疡风险	临床特征	筛查频率
非常低危	没有感觉神经病变和外周动脉疾病	每年1次
低危	有感觉神经病变或者外周动脉疾病	每6~12个月1次
中危	有感觉神经病变合并外周动脉病变或者其中1项合并足畸形	每3~6个月1次
高危	有感觉神经病变或外周动脉病变同时存在足溃疡的病史、截肢病史（小或大截肢）或晚期肾脏疾病中的1项	每1~3个月1次

1.一级预防：主要是针对病因预防，通过采取综合性治疗策略纠正或去除各种危险因素及病因，降低发病率。高危DF患者具有其中1项及以上：（1）血糖控制不良。（2）糖尿病病程>5年。（3）糖尿病周围血管及神经病变病史、症状或者体征。（4）有糖尿病视网膜病变或者视力缺陷。（5）慢性肾脏病。（6）高龄（>60岁）。（7）足部畸形。（8）足部有外伤或者手术史。（9）足部有胼胝。（10）既往有DF病史。（11）足关节活动障碍。一级预防应包括危险因素筛查与控制，体重控制、糖尿病治疗达标、患者健康教育以达到行为改善的目的、高危足的识别及有效随访、心血管疾病高危因素控制、戒烟及规律适度地运动等。

2.二级预防：主要是针对早期、轻症的患者及时干预，以延缓溃疡的进展及复发。在基层培训相对专业的DF管理医护人员，建立有效、规范的DF分级诊疗体系、双向转诊系统、远程会诊系统是有效预防DF进展的重要手段。社区卫生机构医护人员要能准确判断DF患者病情的严重程度，及时、规范地处理Wagner 1~2级的溃疡，并能及时对接上级医疗机构，实行有效转诊；同时要能开展DF的康复及预防复发工作。

3.三级预防：主要是对相对严重的患者采取及时、有效的诊治措施，防止病情进展，预防并发症和（或）合并症出现，降低截肢/趾及死亡风险，促进功能恢复及心理康复。对于区县级医院，要建立和培训相对专业的DF医护人员，建立包括内分泌科、感染科、血管介入科、骨科、整形外科、康复及心理科等多个学科的DF多学科诊疗团队，能及时有效处理Wagner 2~3级以上的溃疡。社区医疗卫生机构的医护人员在有效指导下正确处理轻症患者，及时有效地将重症患者转诊到当地区域性的DF诊疗中心；同时要能开展DF心理干预、并发症防治、康复促进和复发预防工作。

1.加强基层医院DF的管理，建立DF工作室：DF的诊断和治疗涉及多个学科，传统会诊模式已经不能满足DF治疗的需求，建立DF工作室以及多学科协作诊疗模式是目前最重要的医学模式之一。成立DF早期工作室，包括糖尿病专科医师、护士、伤口师、足病师，以及骨科、血管外科、介入科、肾内科、感染科、营养科医师等在内的多学科协作的防治队伍，进行系统、规范的诊疗，这是预防DF并发症的第一步，具有无创、方便、安全、经济、重复性好、患者顺应性好等特点；其次，多学科协作能够提供合适的、持续性的DF宣教、预防、诊断、治疗和管理；再次，可以识别、追踪和治疗高危人群，把发生并发症的高危人群作为重点目标，有效利用资源，提高DF防治效果，提升诊疗和学术水平。

有条件的核心基层三甲医院除了建立DF工作室，亦应成立创面修复中心，组织实施县区基层、社区医院联盟，不断加强足病医师及护理师的培训，充实DF防治队伍，建立以基层三甲核心医院为基地或综合性医院DF专科的联动模式。围绕DF健康教育、筛查、预防、管理四大职能开展工作，积极发现和处理DF的早期病变，使DF患者可以在基层医院中得到有效的干预，早发现、早干预，可显著减少DF的发生率及致残率。研究显示，武汉某基层医院的DF工作室门诊量由2015年的651人次上升到2018年的2 688人次，2016、2017、2018年门诊量年增长率分别为64.98%、62.38%和54.13%；药占比由2015年的2.24%下降到2018年的1.33%^［12］。针对DF进行专科治疗，能够促进DF的预防与治疗结合，有益于降低截肢率，造福于广大的糖尿病患者及家庭，提高了DF患者的生活质量和幸福指数，可以带来较大的社会效益和良好的经济效益。因此，建立DF工作室的模式具有非常重要的意义，具有可行性和必要性。

另外，在基层医疗机构实行一个分层标准合理、分级教育与支持内容可行的糖尿病管理模式也是不错的举措。建立一个适用于糖尿病患者自我管理教育与支持的分层评估、分级干预的规范流程——糖尿病Triangle分层分级管理流程，将有助于基层管理糖尿病患者的健康发展。将糖尿病患者分为“高危层-中危层-平稳层”分别进行“一级的教育和支持标准、二级的教育和支持标准、三级的教育和支持标准”，其内容包括门诊随访、电话随访、线上平台APP的管理、建立个体化的行为管理，进行分级别的教育及管理^［13］。糖尿病Triangle分层分级管理对糖尿病患者的病情严重程度，采用不同级别的管理，在基层医院及社区有效利用充分的资源，合理分配，具有针对性及个体化，效果更佳。

2.分级诊疗——互联网技术和医联体模式相结合：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医联体共管分级诊疗模式，可实现对患者全程管理，提供更优质、更便利的医疗服务。建立移动互联网技术和医联体模式相结合的精准分级诊疗体系，可能是切实改变DF患者“看病难、高致残”现状的有效路径。

DFU的规范诊治强调分级管理。分级诊疗主要基于不同层级的医疗机构的职责：一级医疗机构主要着眼于筛查DFU危险因素；二级医疗机构在DFU筛查的基础上进行合适的干预，如纠正胼胝、嵌甲等足畸形、处置无严重感染和缺血的表浅DFU；三级医疗机构需要包括糖尿病专业的医护人员、血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科、介入科等多学科专业人员的足病团队，承担接诊一、二级医疗机构转诊的患者，可处理合并严重感染、缺血、严重畸形的DFU患者，实行多学科合作、分工明确的个体化的综合治疗的能力^［14］。

糖尿病患者大部分生活以社区和家庭为主，以社区为单位的慢性疾病管理可以使患者就医、康复治疗更加便利。在基层医疗机构如社区卫生服务中心建立糖尿病等慢性病管理档案非常重要，特别对有DF患病风险的患者。医联体共管分级诊疗模式的医院-社区综合管理可以有效延缓糖尿病患者DF的进展、减少DF高危因素的发生，以及提高患者足部自我护理水平^［15］。借助医联体信息化平台完成医院-社区远程会诊、双向转诊及医疗信息化共享的共管分级诊疗管理。通过医联体共管分级诊疗模式实现三级医院与社区医院专业知识培训、技能交流、继续教育资源共享，可以不断提升基层及社区医疗水平，实现患者从住院-出院-出院后管理无缝对接。

基层医院及社区医疗机构对于DF的患者的病情需要全面评估，即结合患者病史、实验室检查等评估是否合并心力衰竭、慢性终末期肾病以及抑郁等严重并发症。当DFU较为严重时，或在基层条件有限的情况下，应该考虑将患者快速转运至DF诊治中心。延迟转诊是目前我国乃至全球DF患者高截肢率及死亡率的重要原因^［16］。因此，基层及社区医疗机构，应全面评估患者病情，对于需要转诊的患者，快速转诊至DF治疗中心，减少因延误治疗导致不可避免的严重感染、截肢的可能。对于无缺血坏死、感染且动脉搏动良好的表浅性溃疡，即非复杂型DF，可由一级医疗机构或初级卫生保健人员（家庭医师）进行监测，包括血糖控制、足部减压、局部伤口基础护理等。若2周后溃疡没有愈合的迹象（溃疡面积减少<30%或无肉芽组织生长及再上皮化）则应转诊至DF治疗中心进一步处理，缩短愈合时间。对于出现缺血、感染（常见局部感染迹象包括局部肿胀或硬化，溃疡周围发红，局部压痛、皮温升高以及有脓性或血性分泌物产生等）、有肌肉、肌腱、骨骼的暴露、下肢动脉搏动消失以及合并心肾并发症的复杂型DF患者，应在评估后4 d内转诊至DF诊疗中心，尽可能保肢，提高患者生活质量。对于存在坏疽、脓肿或出现发热、脓毒血症的严重复杂型DF患者，应于24 h内转诊至DF治疗中心紧急入院治疗以降低死亡率以及尽可能保肢治疗^［15］。基层及社区在判断不太明确时，可以借助互联网信息平台，远程会诊，获取三级医疗机构医师的指导及建议，上下联动，及时对患者病情严重程度进行判断，及时治疗或快速转诊。应当看到，不能为了单纯片面的保肢率增加家庭过重的经济负担，必须考虑保肢对患者康复后创造家庭收入的可能，不能让本就不易的家庭雪上加霜。

总之，在基层医院DF的管理中，开展DF工作室，医联体共管分级诊疗模式的医院-社区综合管理，设立区域DF中心或者联盟，重视DF健康教育、DF的筛查、分级诊疗、及时转诊，借助互联网信息平台完成医院-基层及社区远程诊疗可以给患者带来更多便利。