根据国际糖尿病联盟发布的第十版《全球糖尿病概览》数据显示，截至2021年，全球约有5.37亿2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者。中国糖尿病患者人数达1.41亿人，发病率高达12.8%，糖尿病患者人数居全球首位。高血糖会损伤血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化，增加心血管事件的发生风险，心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，且糖尿病患者也常常伴随高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。

人胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是一种肽类激素，主要由人体内远端肠道内分泌L细胞，胰腺α细胞和中枢神经系统这3个组织细胞分泌，具有减轻体重、保护胰岛β细胞、促进胰岛β细胞增殖、调节胰岛素分泌和不良反应小等优点。它不仅对血糖调节有益，也与心血管疾病的预防和治疗密切相关。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》提出，合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其糖化血红蛋白水平是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂^［1］。司美格鲁肽是中国首个同时具有降糖和心血管适应证的GLP-1RA周制剂降糖药物，在有效降低血糖的同时还有许多附加的心血管获益效应。我们回顾性总结华润武钢总医院2022年12月收治的1例合并冠心病、睡眠呼吸暂停综合征的肥胖型T2DM患者使用司美格鲁肽治疗的临床资料，以期为临床同类型患者的诊疗提供参考。

患者 男，51岁。因间断胸闷3 d，再发3 h余于2022年12月1日入院。3 d前患者无明显诱因出现胸闷，持续5 min左右，后症状自行缓解，未重视。于2022年12月1日15∶00活动后出现胸痛，位于胸骨后，伴胸闷、大汗，有心慌、手抖，无恶心、呕吐，无恶寒、发热，无头晕、头痛，症状持续，17：00自行来我院急诊就诊，随即出现抽搐及意识丧失。心电监护示室颤率，予以电除颤（4次），除颤成功后行心电图提示急性前壁心肌梗死，心肌梗死3项示：心肌肌钙蛋白I<0.02 pg/ml（参考值0~26.2 pg/ml），肌红蛋白20 ng/ml（参考值0~146.9 ng/ml），肌酸激酶同工酶MB 1.53 ng/ml（参考值0~6.60 ng/ml）。给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，与家属沟通后绿色通道至冠心病监护病房行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），选择性冠状动脉造影提示左冠状动脉前降支近端狭窄99%，导丝送至左冠状动脉前降支远端，并于近端植入支架1枚。为进一步治疗，急诊以冠心病、急性心肌梗死收入院。患者患病以来，精神欠佳，睡眠、饮食一般，二便正常，体力下降，体重近期无明显变化。既往糖尿病病史1年余，口服吡格列酮二甲双胍0.5 g、2次/d，血糖控制情况不详。否认高血压，否认结核、肝炎病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。有吸烟史，否认饮酒史。无糖尿病及冠心病等家族遗传史。

入院查体：体温36.2 ℃，呼吸18次/min，脉搏96次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高165 cm，体重85 kg，体重指数（body mass index，BMI）31.2 kg/m²。神清，巩膜无黄染，颈软，颈动脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心界无扩大，心率96次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，双下肢轻度水肿。

实验室检查如下。血生化：空腹血糖8.97 mmol/L，总胆固醇6.23 mmol/L（参考值2.33~5.17 mmol/L），甘油三酯2.66 mmol/L（参考值0.50~1.70 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L（参考值1.17~1.92 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2 mmol/L（参考值2.10~3.10 mmol/L）；心肌梗死3项：心肌肌钙蛋白I 875.80 pg/ml，肌红蛋白830.4 ng/ml，肌酸激酶同工酶MB 5.03 ng/ml；糖化血红蛋白6.7%；尿粪常规正常、血常规正常、脑钠肽正常、凝血相+D-二聚体正常。

影像学检查如下。超声心动图：射血分数54%，左心房稍大，左心室舒张功能减低。颈部血管彩色超声：颈动脉粥样硬化并右侧斑块形成，双侧椎动脉内径不对称（右侧偏窄）。双下肢血管彩色超声：双下肢动脉血流尚通畅，管壁粥样硬化并斑块形成，双下肢静脉血流通畅。胸部CT平扫：（1）心脏饱满，动脉粥样硬化；（2）双侧胸膜增厚黏连；（3）右肺少许感染，右肺局限性肺气肿、肺大疱。双能X线人体成分示：BMI 31.2 kg/m²，脂肪指数10.5 kg/m²，脂肪比例29%，腹部内脏脂肪面积160 cm²，相对骨骼肌质量指数8.34 kg/m²。

夜间睡眠监测：（1）呼吸情况：总呼吸暂停时间61 min，最长呼吸暂停时间100.0 s，总低通气时间19 min，占总有效时间10.8%，鼾声指数11.7，平均暂停时间36.3 s，暂停指数10.7，低通气指数3.9，紊乱指数14.6；（2）血氧情况：夜间血氧低于90%的时间占26.5%，最高血氧99%，最低血氧78%。诊断：（1）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（轻度）；（2）夜间低氧血症（重度）。

结合病史及检查结果，确诊为冠心病-急性心肌梗死、T2DM、睡眠呼吸暂停综合征。入院治疗上予以阿司匹林（100 mg、1次/d）+替格瑞洛（90 mg、2次/d）抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗心肌缺血、改善心肌重构、护胃、改善循环等对症支持治疗。此外，我们考虑到患者为中年男患，患非致死性心肌梗死合并肥胖型T2DM、睡眠呼吸暂停综合征，因其肥胖、血糖控制不佳，此次病程以急性不良心血管系统事件起病，夜间呼吸监测情况不佳，综合评估患者病情后，在PCI术后48 h内加用了司美格鲁肽0.5 mg、1次/周，改善患者的心肌缺血/再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）损伤，提高心血管系统获益，控制血糖波动，减轻体重并且减少睡眠呼吸暂停事件的发生率。用药期间无明显胃肠道不良反应，2022年12月12日复查，心电图：ST-T较前改善，空腹血糖为5~7 mmol/L，餐后2 h血糖为9~10 mmol//L，遵医嘱出院。2023年4月随访血压控制良好，血压不超过135/82 mmHg，血糖波动稳定，空腹血糖波动在4.8~6.1 mmol/L，非空腹血糖不超过10.2 mmol/L，体重下降至78 kg，BMI下降至28.6 kg/m²，无胸闷心悸，复查心电图正常，夜间睡眠监测：总呼吸暂停时间40 min，最低血氧80%，预后可，患者对治疗效果满意，现患者持续随访中。

代谢综合征是一组影响代谢过程的疾病群集，包括高血压、高血糖、高脂血症等，它们的同时存在会大幅度增加ASCVD的风险。在出现代谢综合征的情况下，GLP-1RA展现出了综合获益。它不仅能有效降低血糖，还在多个方面发挥积极作用。其中，GLP-1与心血管疾病的预防和治疗密切相关。它通过降低血压、总胆固醇和甘油三酯水平，并提高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善动脉粥样硬化的发生发展，还可以通过抑制炎症和减少氧化应激等机制，降低心血管疾病不良事件的发生^［2］。在心肌梗死事件中，GLP-1RA可明显缩小心肌梗死面积，并且回顾性研究显示，超重/肥胖的T2DM合并冠心病患者经短期GLP-1RA治疗，可改善患者体重及糖脂代谢，降低心血管事件再发风险^［3］。

在肥胖方面，常规治疗主要包括改变生活方式（选择健康的饮食和增加锻炼）、减重手术和药物治疗^［4］。在接受了减重手术的患者中，改善肥胖可以缓解相关的心血管并发症和T2DM发生率，降低了主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中）风险^［5］。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）与肥胖、心血管死亡风险增加有关，并且肥胖与OSA之间的关系是双向的，肥胖被认为是OSA最重要的风险因素，大约60%~70%的OSA患者超重^［6］。在动物模型和OSA患者的研究中表明，间歇性缺氧会加剧肥胖的代谢功能障碍，增加胰岛素抵抗和非酒精性脂肪性肝病的发生风险。肥胖反过来会促进气道内和周围软组织结构的扩大，从而显著导致咽部气道狭窄。同时还间接导致睡眠期间上气道变窄：腹部脂肪量增加和卧位共同导致肺容量明显减少，肺容量减少可能会降低气管纵向牵引力和咽壁张力，这容易导致气道狭窄。此外，有研究显示，体重增加10%预示着睡眠呼吸暂停严重程度增加约32%，睡眠呼吸暂停发生率增加6倍^［7］。体重减轻在一定程度上改善了OSA，如果体重减轻10%，那么患病严重程度将下降26%^［8］。

但对于生活方式干预时，大部分患者自制力较差，不能顺利完成减重全过程；手术方法治疗价格过于昂贵，且并发症多，让患者担心预后状态。在药物治疗中，GLP-1RA已开始发挥重要作用。GLP-1受体广泛分布于身体的各种组织，包括肺、肾、中枢神经系统、心血管系统、胃肠道、皮肤和迷走神经，GLP-1受体的分布宽度进一步突出了其生物功能的多样性和重要性^［9］。

司美格鲁肽能够显著改善多种心血管代谢危险因子，能够更好地综合有效地管理超高体重、血压和血脂等在内的多种人体心血管危险因素。并且在SUSTAIN 6研究结果中，在同等治疗基础时，与安慰剂相比，司美格鲁肽显著降低MACE发生风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%^{［10, 11］}。细胞凋亡是心肌I/R损伤后的主要病理生理变化。在动物实验中，司美格鲁肽已被证实通过激活环鸟苷酸依赖的蛋白激酶信号通路、蛋白激酶Cε信号通路、细胞外调节蛋白激酶信号通路抑制I/R损伤诱导的心肌细胞凋亡，可能为此类I/R损伤提供一种新的治疗方法^［12］。

呼吸睡眠暂停综合征是一种影响睡眠质量的疾病，也与代谢综合征紧密相关。OSA患者通常同时患有其他不利条件（即肥胖、代谢综合征、血糖异常、T2DM），这些都容易增加心血管风险^［13］。司美格鲁肽能够通过降低体重、改善血压等途径，缓解呼吸睡眠暂停综合征症状，提升患者的生活质量。这一新的适应证扩展了司美格鲁肽在心血管保护方面的应用领域，也为代谢综合征患者提供了更全面的保护。改善OSA的重要手段就是减重，SUSTAIN（Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes）7研究^［14］显示，在40周的干预试验中，司美格鲁肽的减重作用更为显著，体重平均下降了6.5 kg，同时有效降低糖化血红蛋白，且不出现低血糖事件。值得一提的是，近期研究表明，司美格鲁肽在心血管保护上的新适应证中，在呼吸睡眠暂停综合征方面凸显了其独特的作用。司美格鲁肽对肥胖患者的治疗效果临床试验显示，在这项68周的试验中，与安慰剂相比，每周1次使用司美格鲁肽2.4 mg可安全且明显降低体重^［15］。在该试验结果发表后，美国食品和药品监督管理局批准了GLP-1RA司美格鲁肽用于肥胖或超重成年人的慢性体重管理。

司美格鲁肽和同类GLP-1RA药物之间对比具有明显优势，它通过连接脂肪二酸侧链和氨基酸替换，使药物半衰期逐渐延长为7 d^［16］。每周1次的注射频率大大提高了患者的依从性，并且延长了药物作用时间，使患者的治疗更持续。并且经过脂肪酸侧链的添加，可以让药物进入血液之后与白蛋白发生紧密结合，代谢时减少了肾脏滤过的程序。同时，司美格鲁肽的代谢方式类似大分子蛋白，没有特定的代谢器官，而是在组织中广泛代谢^［2］，因此用药不受肝肾功能影响，让患者减少肝肾代谢负担。

综上所述，本文报道了1例合并冠心病、睡眠呼吸暂停综合征的肥胖型T2DM患者，我们在PCI术后基础用药的同时加用司美格鲁肽，抑制心肌细胞凋亡，减低了心肌损伤水平，逐步减轻患者体重，控制血糖波动水平，改善夜间睡眠质量，极大程度上提高了患者的生活质量。司美格鲁肽可有效减少心血管系统不良事件的发生概率，降低体重，且改善睡眠呼吸暂停综合征，在有相关适应证的患者中安全有效。此外，司美格鲁肽可减少患者注射用药次数，减轻患者抵触心理，降低患者经济负担，简化、优化降糖方案，提高了患者依从性。