2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种以血糖升高为主要特征的慢性进展性疾病，其发病机制复杂，一直被认为需要长期使用降糖药物治疗才能达到控制血糖的目标。近年来大量研究结果显示，通过生活方式干预、药物治疗以及代谢手术能够促进合并超重和肥胖的T2DM缓解，使患者在较长时间内免于使用降糖药物。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的《2021共识报告：2型糖尿病缓解的定义和解释》，将停用降糖药物至少3个月后，HbA_1c（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。T2DM的缓解延缓疾病进展速度，预防并发症发生，大大提升患者生活质量并使其终身受益。我们报道1例新诊断的肥胖T2DM患者使用利拉鲁肽联合口服降糖药二甲双胍治疗，最终血糖达标，代谢综合征得到改善，并在停用降糖药物后，达到糖尿病缓解的诊疗经过，希望为糖尿病的缓解提供参考。

患者　男，31岁，因“口干、多饮半个月”入院。患者主诉半个月前出现口干、多饮，每日饮水量约3 000 ml，尿量增多，与饮水量相当，伴体重下降，近半个月体重下降约5 kg，遂至我院门诊查空腹血糖11.76 mmol/L（参考值3.90~6.10 mmol/L），HbA_1c 10.20%（参考值4.0%~6.0%），无明显手套、袜套样感觉，觉视力下降，无恶心、呕吐，无胸痛等，故门诊拟糖尿病收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，小便如上述。既往史：无特殊，否认胰腺炎病史，否认高血压、心脏病等。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病及传染病接触史。预防接种史不详。否认外伤、输血史。否认青霉素过敏史。否认糖尿病家族史。

入院查体：体温36.5 ℃，呼吸16次/min，脉搏70次/min，血压112/86 mnHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高172 cm，体重89.6 kg，体重指数（body mass index，BMI）30.3 kg/m²。神清，体型均匀性肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐。腹肌软，腹部可见大量长短不一紫纹，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及肿大。双下肢无水肿。足背动脉搏动可。双下肢痛觉、温度觉、振动觉正常。

入院后实验室检查：口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）示空腹血糖11.76 mmol/L、餐后2 h血糖14.58 mmol/L；空腹C肽2.73 ng/ml（参考值0.8~3.85 ng/ml），餐后2 h C肽3.52 ng/ml；HbA_1c 10.20%；尿常规：尿葡萄糖3+，酮体2+；血脂：甘油三酯2.33 mmol/L（参考值0.34~1.7 mmol/L），胆固醇4.21 mmol/L（参考值0.26~5.18 mmol/L），高密脂蛋白胆固醇胆0.73 mmol/L（参考值1.0~1.6 mmol/L），低密脂蛋白胆固醇3.18 mmol/L（参考值0~2.6 mmol/L）；血常规、甲状腺功能、肝肾功能、淀粉酶、血酮体、电解质、皮质醇节律未见明显异常；胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体及谷氨酸脱酶抗体均为阴性。颈动脉超声示双侧颈动脉血流通畅，腹部彩超示脂肪肝，胆、胰腺、双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常，心电图未见明显异常。

结合病史及检查结果，患者考虑诊断为2型糖尿病、高脂血症、肥胖症、脂肪肝、代谢综合征。因其合并糖尿病性酮症，先予补液及静脉胰岛素治疗，纠正糖尿病性酮症；患者血糖高，HbA_1c>9%，且体型肥胖，合并有高脂血症、脂肪肝，故尿酮正常后开始予二甲双胍0.5 g每日3次，利拉鲁肽0.6 mg每日1次治疗，降糖同时改善代谢指标治疗。经治疗后，患者血糖控制良好，葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）达100%，无低血糖发生，伴食欲下降，无明显腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，遵医嘱出院。出院后患者定期门诊随访，继续二甲双胍0.5 g每日3次+利拉鲁肽1.2 mg每日1次治疗，患者血糖达标，无明显消化道不良反应。随访9个月患者HbA_1c维持在正常范围内，停用降糖药，继续饮食及运动控制血糖，停药约半年后复查HbA_1c正常（表1），实现糖尿病缓解。

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表1

本例患者治疗前后各指标结果

表1

本例患者治疗前后各指标结果

时间	甘油三酯（mmol/L）	总胆固醇（mmol/L）	高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）	低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）	糖化血红蛋白（%）	体重（kg）	体重指数（kg/m2）
首诊	2.33	4.21	0.73	3.18	10.2	89.6	30.3
用药后4个月	0.57	2.86	0.91	1.48	5.4	77.3	26.1
用药后9个月	0.34	2.38	1.14	1.98	5.2	65.6	22.2
停药后6个月	0.49	4.30	1.13	2.64	5.5	67.4	22.8

本例患者为青年男性，有口干多饮多尿及体重下降，空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，糖尿病诊断明确。本例患者为青年起病，入院查尿酮体阳性，需警惕1型糖尿病可能，但本例患者体型肥胖，BMI明显升高，且糖尿病自身抗体为阴性，空腹C肽在正常范围内，故排除1型糖尿病及成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），糖尿病分型考虑为2型糖尿病。患者体型肥胖，为均匀性肥胖，无四肢纤细，无水牛背满月脸，皮质醇节律正常，考虑为单纯性肥胖，结合血脂结果及肝脏彩超，诊断为2型糖尿病、高脂血症、肥胖症、脂肪肝、代谢综合征。

本例患者经治疗后体重下降26.7%，停药6个月后HbA_1c仍维持在正常水平（<6.5%），实现糖尿病的缓解。早在2016年世界卫生组织（WHO）《全球糖尿病报告》就已经明确提出，可以通过减重和限制能量摄入来实现T2DM的缓解。结合国内外研究证据及美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）的共识报告，我国于2021年发布《缓解2型糖尿病中国专家共识》^［1］（以下简称共识）。该共识采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件：A为糖尿病自身抗体（antibody，抗体），B为BMI，C分为C1（C肽）和C2（complication review，并发症评估），D为病程（duration，病程）。对本例患者进行“ABCD”四个维度评估：A为抗体阴性，B为BMI>25 kg/m²，C1为空腹C肽>1.1 ng/ml，C2为无心血管并发症、严重视网膜病变及肾病并发症，D为病程<5年。经评估，本例患者糖尿病缓解概率较高。同时根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂^［2］。故针对本例患者，我们选用二甲双胍+利拉鲁肽的治疗方案，从而实现糖尿病的缓解；且Hussein等^［3］发现新诊断的2型糖尿病肥胖受试者利用利拉鲁肽治疗后，可稳定血糖，增加胰岛β细胞功能。糖尿病缓解临床试验研究显示，5年内的糖尿病合并肥胖患者减重后，糖尿病缓解率为46%，且减重越多，糖尿病缓解率越高，当体重减轻>15 kg时，T2DM的完全缓解率可达86%^［4］。

利拉鲁肽是一种与天然人胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）同源性高达97%的类似物。人体内天然GLP-1的半衰期短，进入循环后极易被二肽基肽酶Ⅳ降解并被肾小球滤过清除^［5］，使其不能充分发挥作用，基于此，GLP-1RA应运而生。GLP-1受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌等^［6］。GLP-1RA通过与胰岛β细胞中的受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素的产生、刺激胰岛β细胞的增殖与分化，通过抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，减少肝糖原的产生来降低血糖^{［7, 8］}，其低血糖风险极低。本例患者的治疗过程中无低血糖发生，葡萄糖低于目标范围的时间为0%。GLP-1RA除了降糖显著外，还具有减重作用，其减重机制可能与作用于神经系统、胃肠道相应部位的GLP-1受体影响食欲、延缓胃排空、增加饱腹感^{［7, 8］}，以及通过白色脂肪棕色化有关^［9］。研究发现，GLP-1RA可使非糖尿病组体重减轻约3.2 kg，糖尿病组患者体重减轻约2.8 kg^［10］，此外，还能降低BMI和腰围^［11］。本例患者予利拉鲁肽治疗后体重下降达26.7%，BMI降低至正常范围内。

综上，对于初发的糖尿病患者，可通过“ABCD”四个维度的评估方法来确定是否符合T2DM缓解基本条件。对于符合缓解基本条件的患者，尽早实现糖尿病缓解，对患者后续生活质量的提高、并发症的预防均大有益处，且使患者终身获益。减重治疗和体重管理是糖尿病缓解的核心，利拉鲁肽作为一种GLP-1RA，除了能有效地降糖、不发生低血糖外，还有诸多获益，例如显著减轻体重、改善胰岛功能等。该药的不良反应主要为胃肠道不适，但大多能耐受。与传统降糖药相比，利拉鲁肽在多方面具有优势，临床地位逐步提升，受到国内外诸多指南的一致推荐，为肥胖T2DM患者的治疗提供了一种方法，为糖尿病缓解提供了治疗方案，值得临床应用及推广。