糖尿病是由多种病因引起的代谢性疾病，可对多器官造成损害，引起一系列并发症，已成为困扰全球的一大健康问题。超重和肥胖是导致我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）发生的重要危险因素，在45岁以上人群中，超过一半的糖尿病患者体重指数升高^［1］，用药后血糖控制达标率仍不理想，制定出糖尿病合并超重/肥胖患者的最佳治疗方案是临床亟待解决的重要问题。胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是一种肠促胰岛素激素，可通过葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素的分泌^［2］，抑制胰高糖素的分泌，并能抑制胃排空，降低食欲，进而减少食量。司美格鲁肽是一种长效的GLP-1类似物，在T2DM患者控糖减重、降压减脂、改善β细胞功能等方面具有优势。我们报道1例合并肥胖的T2DM患者应用司美格鲁肽治疗的过程，为此类患者的临床治疗提供参考。

患者　男，53岁。主因“口干、多饮、多尿20余年，四肢麻木4年，双下肢浮肿半年”就诊。患者20余年前因口干多饮、多尿就诊于外院，查静脉空腹血糖为7.0 mmol/L（参考值3.9~6.3 mmol/L），诊断为T2DM，予降糖药物治疗（具体不详），患者未予重视，未规律服药及监测血糖。4年前患者无明显诱因四肢麻木、乏力伴刺痛，遂入院进一步治疗，入院诊断为2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性酮症，遂予门冬胰岛素三餐前6-8-8 U+德谷胰岛素20 U降糖治疗^［3］，但无规律复诊。半年前患者无明显诱因开始出现双下肢浮肿，呈对称性凹陷性浮肿，伴夜尿增多，伴泡沫样尿，伴活动后气促，伴视物模糊。2021年3月11日至我院门诊复诊，查随机血糖为13.6 mmol/L，为求进一步诊治收入清远清城区人民医院。患者既往有高血压病史10年余，有高脂血症、高尿酸血症病史4年余，口服瑞舒伐他汀钙（5.0 mg，1次/d）治疗。其父亲及姐姐有高血压病史。个人史、婚育史无特殊。

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏99次/min，呼吸20次/min，血压125/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高172 cm，体重98 kg，体重指数33.1 kg/m²，腰围93 cm。生命体征平稳，正常面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。双下肢中度浮肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双下肢皮肤无色素沉着，无皮疹，双侧足背动脉搏动正常，双足温觉、浅感觉、痛觉减弱。

实验室及辅助检查：静脉空腹血糖17.99 mmol/L，餐后2 h血糖24.04 mmol/L（参考值3.90~7.80 mmol/L），糖化血红蛋白11.0%（参考值3.9%~6.1%），甘油三酯2.75 mmol/L（参考值0.41~1.86 mmol/L），总胆固醇3.92 mmol/L（参考值2.90~5.70 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.63 mmol/L（参考值0.83~1.96 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.06 mmol/L（参考值2.07~3.10 mmol/L），尿沉渣分析：尿蛋白2+，β-羟丁酸2.04 mmol/L（参考值0.02~0.27 mmol/L），血气分析、血常规、大便常规及潜血、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血四项及D二聚体、甲状腺功能未见异常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。肌电图示双上下肢周围神经损害。眼底照相提示糖尿病视网膜病变。腹部超声示脂肪肝。

结合病史及检查结果，初步诊断为：（1）T2DM、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性酮症、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾脏病；（2）高脂血症；（3）脂肪肝；（4）高尿酸血症。患者为中年男性，病史较长，入院后嘱低糖、低盐、低脂、优质低蛋白、低嘌呤饮食，考虑患者入院时合并酮症，而口服糖尿病药物为禁忌，故入院后予补液、胰岛素泵降糖治疗，并予硫辛酸注射液抗氧化，甲钴胺注射液营养神经，阿托伐他汀钙降脂稳斑治疗。入院第二天患者复查酮症消失，后更改为胰岛素“三短一长”强化降糖治疗，胰岛素强化治疗方案为门冬胰岛素早10 U、午10 U、晚10 U皮下注射，德谷胰岛素睡前30 U皮下注射，患者空腹及餐后血糖控制欠佳，并逐渐调整餐前胰岛素为14 U，德谷胰岛素调整为34 U，患者血糖控制欠佳，空腹血糖15.4 mmol/L，予联合盐酸二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d）控制血糖。患者血糖控制仍不达标，空腹血糖波动在8.8~11.1 mmol/L，餐后2 h血糖波动在10.0~20.5 mmol/L，予加用达格列净联合治疗，患者血糖逐步控制稳定，空腹血糖控制在5.0~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖波动于5.0~9.0 mmol/L，病情好转后出院，门诊随诊。出院1周后考虑到患者体重指数超过28.0 kg/m²，调整降糖方案为司美格鲁肽起始0.25 mg（1次/周）皮下注射联合口服盐酸二甲双胍（0.5 g，2次/d）、达格列净（10 mg，1次/d）治疗，门冬胰岛素调整为早10 U、午10 U、晚10 U皮下注射，德谷胰岛素睡前24 U皮下注射^［4］，1周后继续门诊随访，患者自述使用司美格鲁肽后无明显不良反应，食欲较前减退，于家中自测空腹血糖波动于5.8~9.0 mol/L，餐后2 h血糖波动于6.8~9.8 mmol//L，体重下降2 kg，血糖稳步下降，无明显胃肠道不良反应^［5］。第2周门诊复诊将司美格鲁肽剂量加至0.5 mg（1次/周）。4周后患者复诊测得空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.4 mmol/L，体重较入院时降低4 kg，将司美格鲁肽剂量加至1.0 mg（1次/周），门冬胰岛素三餐前调整为8 U，德谷胰岛素睡前12 U皮下注射^［6］。3个月后患者已停用胰岛素，单纯使用司美格鲁肽1.0 mg（1次/周），复诊测空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.5 mol/L，糖化血红蛋白6.5%，甘油三酯1.64 mmol/L，总胆固醇4.32 mmmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.86 mmol/L，患者自述食量减少，配合糖尿病饮食及适量运动^［7］，目前体重90 kg，较入院时降低9 kg，体重指数30.4 kg/m²。患者无明显不良反应，依从性好。

本例患者为中年男性，病史较长，服药不规律，依从性较差，血糖控制不佳，已出现糖尿病血管、周围神经病变，同时合并高脂血症，且体重指数高，对本例患者而言，制定出有效的个体化降糖减重方案是治疗关键^［4］。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，在单独使用二甲双胍血糖不达标时应启动二联治疗，对于有减重需求的患者可选用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）^［8］。GLP-1RA已被指南推荐作为二甲双胍之后的二线治疗^［9］，其降糖减重的独特优势与本例患者具有较高适配性。鉴于本例患者来院时血糖较高，糖化血红蛋白为11%，且合并酮症，为降低高血糖带来的靶器官损害，故先给予胰岛素泵降糖治疗后序贯胰岛素强化降糖治疗，之后患者血糖水平得到改善，但胰岛素用量大，且未达到目标血糖值。为兼顾降糖、减重需求及治疗的方便性与可行性，出院门诊随访期间加用司美格鲁肽0.25 mg（1次/周）作为起始剂量，而后逐渐增加至1.0 mg（1次/周），并停用胰岛素治疗，患者血糖控制满意，体重减少9.0 kg，无明显不良反应，依从性好。

司美格鲁肽作为长效的GLP-1类似物，与天然GLP-1有94%的氨基酸序列同源性，与利拉鲁肽结构相似。其微小的结构修饰使其不易被二肽基肽酶Ⅳ降解，并且通过增加与白蛋白的亲和力，延长了循环半衰期，可以实现1周1次用药。并且与其他GLP-IRA相比，司美格鲁肽在降低糖化血红蛋白和体重方面疗效更为显著，是GLP-IRA应用于临床治疗的重大进展。为期30周的临床试验发现，在基础胰岛素治疗中加入司美格鲁肽可显著降低T2DM患者的糖化血红蛋白和体重，并且未发现意外的安全问题，司美格鲁肽具有良好的耐受性，低血糖风险低，安全性与其他GLP-1RA相似。此外，司美格鲁肽还具有显著的心血管获益，在伴有心血管高危风险的T2DM患者中，接受司美格鲁肽治疗的患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的发生率显著降低。

在医学技术不断发展的今天，越来越多的降糖药物被研发生产并应用于临床，这给临床医师提供了更多的选择，随之而来的是患者对治疗也提出了更高的要求。但无论如何变化，都离不开药物是否能有效平稳降糖、是否能防止延缓并发症、是否能减少不良反应这几点。司美格鲁肽1周1次注射，提高患者依从性，对减重和有心血管疾病的患者尤为适用，而且安全性高。