分析导致脐膨出患儿死亡的主要原因，为脐膨出的治疗和预后提供参考和依据。
回顾分析2015年6月至2022年6月浙江大学医学院附属儿童医院诊治的15例死亡的脐膨出患儿的资料，其中男8例，女7例；早产儿5例，足月儿10例。收集并分析包括患儿孕周、性别、出生体重、脐膨出分型、合并和(或)伴发异常等资料。
15例患儿中，巨型脐膨出13例，小型脐膨出2例。合并肺动脉高压13例，动脉导管未闭13例，房间隔缺损15例，室间隔缺损9例，先天性膈疝1例，心肌致密化不全1例，右室双出口1例，支气管肺发育不良4例，美克尔憩室3例，肠旋转不良9例。治疗期间出现新生儿坏死性小肠结肠炎1例，呼吸道合胞病毒感染2例。因肺动脉高压死亡8例，合并复杂畸形家属放弃治疗2例，先天性膈疝无法修补家属放弃死亡1例，呼吸道合胞病毒感染死亡2例，心肌致密化不全心功能衰竭死亡1例，右室双出口术后心功能衰竭死亡1例。
先天性脐膨出患儿死亡病因多样，肺动脉高压是导致患儿死亡的最多见原因。住院治疗期间须积极防治其他疾病和并发症。
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先天性脐膨出是一种新生儿腹壁严重缺损的先天畸形，发生率为1/6 000，根据腹壁缺损大小以及膨出物，可分为巨型脐膨出和小型脐膨出[1]。临床上，腹壁缺损直径≥5 cm，或者有肝脏膨出者定义为巨型脐膨出；腹壁缺损直径<5 cm，定义为小型脐膨出[2,3]。治疗方式包括保守治疗和手术治疗。脐膨出患儿常合并或伴发较多畸形，例如：先天性心脏病(心肌致密化不全、右室双出口、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压、动脉导管未闭等)、肠旋转不良、骨骼畸形、先天性膈疝、Beckwith-Wiedemann综合征等[4]。单发的脐膨出患儿预后较好，伴有复杂畸形的患儿预后较差，有较高的死亡风险，如何有效降低患儿死亡是临床医生面临的一个难题，本文对15例死亡的脐膨出患儿临床资料进行分析，总结经验为脐膨出患儿提供更好的治疗方案。
2015年6月至2022年6月浙江大学医学院附属儿童医院共收治250例脐膨出患儿，共计15例(6%，15/250)脐膨出患儿在院治疗期间死亡，其中男8例，女7例；胎龄31+5~39周；出生体重范围为1 360~3 940 g；足月产10例，早产5例；巨型脐膨出13例，小型脐膨出2例；保守治疗1例，放弃治疗2例，手术治疗12例[一期修补法6例、二期修补法(第一期)4例、分期修补法3例]。
纳入标准：①患儿诊断为脐膨出；②各种原因导致在院期间死亡。排除标准：脐膨出患儿非在院期间死亡病例。
本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核通过(2023-IRB-0011-P-01)，患儿家属均知情同意。
手术方式需结合患儿腹壁缺损程度、心肺功能、伴发畸形和术者经验等情况，选择采取一期修补法、二期修补法或分期修补法。患儿术中进行肠管减压，在完全肌松状态下充分拉伸两侧腹壁肌层，回纳外露脏器后闭合两侧筋膜，如果腹腔压力<25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，可直接行一期修补术。当一期手术发现筋膜缺损无法缝合或腹壁缺损关闭后腹腔压力>25 mmHg，易致腹腔间隙综合征、切口裂开等并发症时，予以游离双侧皮肤，单纯缝合皮肤形成腹壁疝，再择期行二期手术。如果双侧皮肤都难以缝合，尝试关闭皮肤层后测量腹腔压力>25 mmHg，根据皮肤缺损的范围选择使用补片修补法或Silo袋治疗法。
15例患儿详细资料见表1。
15例死亡脐膨出患儿的临床资料
15例死亡脐膨出患儿的临床资料
| 编号 | 性别 | 胎龄(周) | 出生体重(g) | 分型 | 腹壁缺损大小(cm) | 脐出物 | 治疗方式 | 合并和(或)伴发畸形 | 死亡因素 | 术后死亡时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 38 | 2 900 | 小 | 4.0 | 肠管 | 一期 | ASD、VSD、PDA、美克尔憩室、PH、NVM | NVM | 79 |
| 2 | 女 | 38 | 3 700 | 大 | 7.0 | 肝脏、肠管 | 一期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、右室双出口、胆囊缺如、PH | 右室双出口 | 768 |
| 3 | 男 | 39 | 3 940 | 大 | 6.5 | 肝脏、肠管 | 一期 | 肠旋转不良、ASD、PDA、美克尔憩室、PH、新生儿低血糖 | PH | 24 |
| 4 | 男 | 38 | 2 770 | 大 | 6.0 | 肝脏、肠管 | 分期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、PDA、美克尔憩室、PH | PH | 84 |
| 5 | 女 | 38 | 3 000 | 大 | 8.0 | 肝脏、肠管 | 分期 | 肠旋转不良、ASD、PDA、胆囊缺如、PH、肺不张 | PH | 108 |
| 6 | 女 | 31+5 | 1 400 | 大 | 4.2 | 肝脏 | 二期 | NEC、BPD、ASD、PDA、肺不张、双胞胎、新生儿低血糖、PH、RSV | RSV | 182 |
| 7 | 男 | 37 | 2 380 | 大 | 5.8 | 肝脏、肠管 | 一期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、PDA、PH、斜疝、肺不张、新生儿败血症 | PH | 27 |
| 8 | 女 | 38 | 3 370 | 大 | 6.8 | 肝脏、肠管 | 分期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、PDA、PH、新生儿窒息、新生儿败血症 | PH | 98 |
| 9 | 男 | 34 | 1 980 | 大 | 4.0 | 肝脏、肠管 | 二期 | 肠旋转不良、ASD、PDA、PH、BPD、新生儿败血症、胆汁淤积、肾功能不全 | PH | 48 |
| 10 | 男 | 37 | 3 580 | 大 | 6.9 | 肝脏、肠管 | 一期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、PDA、PH、新生儿窒息、肺炎 | PH | 43 |
| 11 | 男 | 35 | 2 190 | 大 | 6.0 | 肝脏、肠管 | 放弃 | 耳道畸形、多指畸形、蝴蝶椎、双胎之小、ASD、VSD、PDA、斜疝、隐睾 | 多发畸形 | - |
| 12 | 女 | 37 | 3 750 | 大 | 7.0 | 肝脏、肠管 | 二期 | 肠旋转不良、ASD、VSD、PDA、PH、肺出血、肺不张 | PH | 15 |
| 13 | 男 | 32 | 1 480 | 小 | 3.5 | 肠管 | 放弃 | 胆汁淤积、BPD、ASD、PH、PDA、隐睾、斜疝、新生儿低血糖 | 多发畸形 | - |
| 14 | 男 | 34+4 | 1 360 | 大 | 4.5 | 肝脏 | 保守 | ASD、VSD、BPD、RSV、重症肺炎 | RSV | - |
| 15 | 女 | 37 | 2 590 | 大 | 5.8 | 肝脏 | 一期 | CDH、PH、新生儿窒息、PDA、ASD、新生儿低体温、右拇指缺如 | CDH | 4 |
注：ASD，房间隔缺损；VSD，室间隔缺损；PDA，动脉导管未闭；PH，肺动脉高压；NVM，心肌致密化不全；NEC，新生儿坏死性小肠结肠炎；BPD，支气管肺发育不良；RSV，呼吸道合胞病毒；CDH，先天性膈疝
15例患儿合并和(或)伴发异常包括：肺动脉高压13例，支气管肺发育不良4例，动脉导管未闭13例，房间隔缺损15例，室间隔缺损9例，先天性膈疝1例，心肌致密化不全1例，美克尔憩室3例，肠旋转不良9例，新生儿坏死性小肠结肠炎1例，呼吸道合胞病毒感染2例，肺出血1例，新生儿低血糖3例。
15例患儿死亡结果包括：因肺动脉高压死亡8例，合并复杂畸形家属放弃治疗2例，先天性膈疝无法修补家属放弃死亡1例，呼吸道合胞病毒感染重症肺炎死亡2例，心肌致密化不全心功能衰竭死亡1例，右室双出口术后心功能不全死亡1例。
先天性脐膨出是新生儿先天性严重的腹壁畸形，伴发畸形多，治疗较为困难，病死率较高[5]。近年来，随着人们对该疾病的认识深入、手术方式的改进、静脉营养的支持治疗，使该病的治愈率大大提高，但是该病仍然有较高的病死率。本文统计分析单中心的死亡病例，进行病因分析和总结，为脐膨出患儿治疗提供更好治疗方案。
肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)以肺动脉阻力进行性升高、最终引起右心功能衰竭为主要特征[6]。文献报道脐膨出伴PH的发生率为37%~57%[7,8,9]。目前PH的发生机制仍然不明确，有研究认为肺动脉高压的发生、发展过程与肺血管结构、功能异常相关[10]。有研究认为肺血管内膜损伤、中层肥厚、外膜增殖和(或)纤维化导致肺动脉管腔进行性狭窄、闭塞，肺血管阻力会升高导致PH[11]。有研究认为支气管肺发育异常致肺小动脉的减少、肺泡-毛细血管面积减少、低氧、感染、肺血管重塑等会导致PH[12]。巨型脐膨出患儿在宫内发育过程中，由于腹腔大量脏器膨出腹腔外部使患儿腹腔压力较低，进而出现患儿胸廓、肺发育异常，患儿的胸廓呈狭长形改变、肺容量减少是导致支气管肺发育异常的一个重要原因。脐膨出患儿术后腹腔压力增大和膈肌抬高，患儿胸腔和肺受到压迫也是导致PH的重要因素之一。尤其是巨型脐膨出，患儿腹腔容积小，在宫内由于腹腔脏器膨出较多，膨出物中有肝脏、肠管等，此类型脐膨出患儿膨出物回纳腹腔后腹腔压力升高，膈肌抬高，胸腔和肺受压明显，本组有8例死亡患儿是巨型脐膨出合并PH。因此，针对巨型脐膨出患儿，手术时需要充分扩大腹腔容积，充分胃肠减压，以降低膨出物回纳腹腔后对胸腔和肺部的挤压。本组8例患儿均是巨型脐膨出，患儿胸廓狭长伴有不同程度的支气管肺发育不全也是导致患儿长期出现PH的原因之一。患儿出现气促、三凹征或呻吟等呼吸窘迫的症状和体征，动脉血气分析显示严重低氧，经过长期呼吸机支持、镇静、一氧化氮吸入、吸氧、米力农、西地那非、波生坦以及利尿剂降肺动脉压力等治疗，反复查心脏B型超声提示PH未见下降，最终患儿因肺高压死亡。因此，脐膨出患儿在治疗期间需要积极监测肺动脉压力，积极防治，以提高患儿预后。
肺间质性肺炎是一种急性、迅速进展的严重肺部疾病，低氧血症是最突出的表现[13]。低氧血症可刺激过度通气而出现呼吸性碱中毒，临床表现包括咳嗽、呼吸困难、肺部湿啰音、杵状指(趾)等。呼吸道合胞病毒(respiratory syncy-tial virus，RSV)是引起小儿间质性肺炎常见病因之一，是引起小儿急性下呼吸道感染最重要的病毒病原[14]。RSV感染严重危害儿童健康，尤其对早产儿[15,16]。早产儿存在支气管肺发育不良，感染RSV会增加其死亡风险。RSV感染最易累及呼吸系统，其主要致病机制为气道阻塞、支气管平滑肌痉挛和气道高反应性[17,18]。临床表现为发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸费力和喂养困难等，严重时可导致患儿呼吸暂停死亡。病原学检查结果阳性是确定RSV感染的金标准。轻症患儿应动态观察，评估病情变化，当血氧饱和度持续低于90%时给予氧疗，重症患儿可选择无创持续性正压通气或机械通气等呼吸支持治疗，同时予以抗病毒、糖皮质激素以及丙种球蛋白支持治疗。本组2例死亡患儿是巨型脐膨出(均是肝脏膨出)，患儿胸廓狭长、胸腔容积降低导致支气管肺发育不全，同时此类型脐膨出术后腹腔压力升高，膈肌抬高导致胸腔和肺部受到挤压都加重了患儿肺部症状。由于2例患儿都是早产儿(1例31+5周、1例34+4周)，患儿存在不同程度的支气管肺发育不良，进一步加重患儿感染RSV的症状和体征，增加了治疗难度和死亡风险。2例患儿在院治疗期间出现呼吸急促、点头样呼吸、三凹征，呼吸道病毒检测提示RSV感染，予以积极吸氧、雾化、糖皮质激素联合丙种球蛋白、呼吸机支持等治疗。治疗期间患儿呼吸道症状无明显好转，进而出现呼吸窘迫，最终导致死亡。因此，脐膨出患儿，特别是早产儿，需要特别注意呼吸道症状，高度警惕RSV以及其他呼吸道病毒感染可能。
脐膨出患儿伴发的其他严重畸形也会导致患儿死亡。①先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)，是由于胚胎期先天性膈肌发育不良，腹内压增高促使腹腔脏器经过缺损膈肌进入胸腔，常伴有肺发育不全、PH、心脏结构异常等多发畸形[19]。手术治疗是根治该病最有效的手段，目前胸腔镜或腹腔镜修补CDH是首选手术途径，其具有创伤小、通气时间短、恢复较快、住院时间短、复发率低、切口美观等优势[20,21]。本组有1例小型脐膨出患儿术前胸片提示先天性膈疝，术中发现左侧膈肌完全缺如，无法行膈肌修补术。②心肌致密化不全(noncompaction of ventricular myocardium，NVM)，是胚胎期心内膜肌小梁致密化过程异常终止形成以大量突出的肌小梁和深陷的小梁隐窝为特征的心肌病[22]。NVM主要累及左心室，也可累及右心室以及双心室受累[23]。儿童NVM的临床表现各异，可以表现为没有任何临床症状仅通过体检发现心电图异常进而完善心脏超声而确诊。本组1例脐膨出患儿术后反复撤呼吸机困难、心功能下降，复查心脏超声提示左、右心房增大，左心室心肌隐窝偏深，非致密心肌厚5.7 mm，致密心肌厚2.7 mm，非致密化层与致密化层的比值大于2∶1，左心室舒张功能降低，左心房压增高，二尖瓣瓣尖增厚伴重度关闭不全，重度肺动脉高压(肺动脉压70 mmHg)，予以抗感染、强心、营养心肌、利尿以及呼吸机支持等治疗，最终患儿因心功能衰竭而死亡。③另外有2例脐膨出患儿入院后检查发现合并多发畸形(先天性心脏病、脊柱畸形、手指畸形、隐睾、斜疝、耳道畸形等)，家属放弃治疗。
先天性脐膨出是新生儿严重的腹壁畸形，治疗难度较大，伴发畸形较多，目前仍然有较高的病死率。脐膨出患儿合并畸形和(或)并发症均可能增加死亡风险，本组所有患儿均死于合并畸形和(或)并发症。PH是导致患儿死亡的最多见原因，住院治疗期间还需要积极防治其他疾病和并发症(例如NVM、肺不张、肺出血等)，以降低脐膨出患儿的死亡风险。
所有作者均声明不存在利益冲突
