外科患者是营养不良的高发人群，尤其是老年、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症以及病理性肥胖患者更为显著^{［1, 2］}。外科患者营养不良主要表现为营养不足、肌少症、恶病质、肥胖、肌肉脂肪浸润等多种形式，原因主要是原发外科疾病和基础疾病以及手术创伤应激引起的代谢变化所致，使患者在术前、术中、术后以及出院后的不同阶段常存在不同程度的代谢变化和营养不良^{［3, 4］}。一方面，原发外科疾病和基础疾病导致患者进食不足、胃肠功能不全以及各种治疗的不良反应等引起机体营养摄入减少、分解代谢增加、自身组织消耗，产生营养不良。另一方面，手术创伤应激将进一步加重机体分解代谢，导致炎症、蛋白质分解代谢和氮损失，这是机体对应激的保护性反应，但过度的分解代谢对机体有害，特别是已经存在营养不良时更为显著。营养不良将影响患者的外科决策和治疗效果，增加术后并发症发生率，减慢术后康复速度，降低生命质量，给患者带来众多不利的临床结局^［1］。近几十年营养治疗的理念和技术获得迅猛发展，临床应用极大地提高了疾病救治成功率。外科疾病一旦确诊，即应关注患者的营养状态，并在术前、术中、术后以及出院后的整个疾病治疗和康复过程给予科学、规范的全程营养管理，从而加速患者康复，改善预后^{［5, 6］}。笔者结合临床实践与文献资料，探讨全程营养管理的重要性和必要性、首要任务、关键措施、最后保障。

尽管近几十年围手术期处理、微创技术以及营养治疗获得巨大进步，外科患者术后并发症发生率仍然较高。即使对于术后未发生严重并发症的外科患者，术后机体功能常需要很长时间才能恢复，严重影响患者的生命质量，营养不良是其中重要原因^［4］。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加术后并发症发生率及病死率，影响患者预后^{［7, 8］}。合理的营养治疗能降低手术应激损害，保存机体瘦组织群，降低并发症发生率和病死率，加速术后康复。然而，目前的营养治疗大多关注外科患者术前、术中、术后或出院后的某一阶段，缺乏整体连续性，无法保持营养治疗的持续性以发挥营养治疗的最大疗效。因此，将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后的整个疾病治疗和康复过程以实施全程营养管理来实现营养治疗疗效的最大化是当前外科营养治疗的新理念，获得越来越多的关注^{［5, 6］}。

营养预康复是指术前给患者合理的营养治疗以改善机体营养状态或减轻营养不良程度，维持有效的代谢和器官、组织功能，提高患者对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症，这对大手术患者尤为重要^［9］。本着“早发现、早治疗、早获益”的医学治疗理念，营养预康复因此成为实施全程营养管理的首要任务，也是实施营养治疗的最佳时期。充足的能量和蛋白质是影响营养治疗疗效和临床结局的重要因素，术前应给予充足的能量和蛋白质促进合成代谢，保持机体瘦组织群。为发挥营养治疗的疗效，术前营养治疗的持续时间通常为7~14 d，具体取决于疾病具体情况以及营养不良程度。此外，对于术前合并心肺功能较差以及焦虑等患者，营养预康复联合体能锻炼和心理干预组成的预康复多模式治疗将会给患者带来更多获益^{［10, 11］}。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是根据机体代谢变化特征对围手术期处理措施进行优化，旨在减少手术创伤和应激损害，促进机体快速康复^［12］。围手术期营养治疗应在ERAS理念的指导下对患者机体代谢进行调理，降低手术造成的应激性损害以及对胃肠道功能的影响，促进蛋白质合成，减少骨骼肌消耗，使机体尽可能适应应激代谢变化，从而预防和治疗分解代谢和营养不良，维持外科患者围手术期营养状态，减少术后并发症^{［13, 14］}。ERAS具体措施主要包括^［12］：（1）术前避免长时间禁食。（2）围手术期有效的体液管理及血糖控制。（3）术后尽早恢复经口进食。（4）有效镇痛和术后尽早活动。（5）对存在营养不良或营养风险患者尽早开展营养治疗，对不能经口进食或长时间摄入不足患者，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗。

ERAS的广泛开展极大缩短了住院时间^［15］。这使多数外科患者的营养风险或营养不良无法在住院期间内完全获得纠正，出院后仍然存在营养不良或营养风险，甚至较入院时的营养不良问题更严峻^［16］。因此，应将外科患者的营养治疗从院内拓展至院外，患者出院后继续给予合理的营养治疗，以增加能量和蛋白质摄入，改善营养状态，巩固和延续住院期间的营养治疗疗效，这是全程营养管理的最后保障^［17］。目前国内外对出院后继续营养治疗开始关注，多项临床研究结果显示：出院后继续给予营养治疗能减少外科患者出院后体质量进一步丢失、改善营养状态^{［18, 19, 20］}。研究者分别对胃癌和结直肠癌术后出院患者应用口服营养补充开展2项RCT，其研究结果显示：对伴有营养风险的胃癌术后出院患者，口服营养补充能改善患者的营养状态，减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性，并减少疲劳和食欲下降；对伴有营养风险的结直肠癌术后出院患者，口服营养补充能减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性^{［21, 22］}。上述研究结果为推荐出院后营养治疗提供有力的循证医学证据支持。

营养不良在外科患者中发病率较高，影响患者的外科决策和治疗效果^{［23, 24, 25］}。笔者认为：全面推进全程营养管理在外科中的应用，将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后整个疾病治疗和康复过程，可发挥营养治疗的最大疗效，加速术后康复，改善患者预后。