探讨带血供的阔筋膜瓣修复伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂的临床疗效。
病例系列报告。纳入2019年5月—2022年9月苏州瑞华骨科医院收治的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂伴止点撕脱患者8例，其中男6例、女2例，年龄30～56（43.2±3.8）岁，左足6例、右足2例，跟腱缺损长度4~8 cm。患者均采用带血供阔筋膜瓣修复跟腱缺损并重建跟腱止点。观察指标：（1）观察患者术中阔筋膜瓣穿支来源及吻合方式、阔筋膜渗血情况、手术时间、出血量、术后切口愈合情况及并发症。（2）术后1个月复查足踝部彩超，观察跟腱穿支血管血流情况；术后3个月复查足踝部MRI，评价阔筋膜瓣血供及跟腱愈合情况。（3）术后1、3、6个月采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节活动度，采用膝关节运动（Tegner）评分评价运动水平，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛缓解情况，测量踝关节背伸、跖屈活动度评价足踝部功能恢复情况。对比术前和术后1、3、6个月上述指标。（4）术后3、6个月采用跟腱损伤疗效（Thermann）评分评价并对比疗效。
（1）本组8例患者，阔筋膜穿瓣支血管来源于旋股外侧动脉斜支5例、旋股外侧动脉降支2例、旋股外侧动脉横支1例；阔筋膜瓣穿支血管与供区胫后动脉分支吻合5例、血流桥接吻合3例。8例患者均顺利完成手术，术毕阔筋膜瓣渗血良好，术中出血量20~30（25.2±3.5）mL，手术时间2.5~5.0（2.5±2.1）h。患者术后恢复良好，切口均一期愈合。术后住院期间无伤口感染、伤口出血、皮肤坏死等并发症发生。（2）8例患者均获随访，随访时间6~18（10.2±2.8）个月。术后1个月复查足部彩超显示，修复缺损跟腱的阔筋膜穿支血管血流通畅；术后3个月复查足踝部MRI显示修复缺损跟腱的阔筋膜信号与近端跟腱一致。随访期间患者均未出现跟腱再次断裂，无跟腱挛缩、瘢痕增生、患足肿胀等并发症发生。（3）与术前比较，患者术后1、3、6个月AOFAS评分、Tegner评分、踝关节跖屈活动度均增大，疼痛VAS评分、踝关节背伸活动度均减小，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。与术后1个月比较，术后3、6个月 AOFAS评分、Tegner评分均增大，差异均有统计学意义（P值均<0.05），而疼痛VAS评分及踝关节背伸、跖屈活动度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。与术后3个月比较，术后6个月AOFAS评分、Tegner评分、疼痛VAS评分及踝关节背伸、跖屈活动度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。Thermann评分术后3个月优4例、良2例、可2例，术后6个月优6例、良1例、可1例，术后6个月Thermann评分优良率与术后3个月比较，差异无统计学意义（Z=0.00，P=1.000）。
带血供阔筋膜瓣修复伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂，术后功能恢复良好、疼痛小，且不牺牲踝关节周围肌腱，是修复KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂伴止点撕脱伤的有效方法。
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跟腱是人体中最粗的肌腱，是维持人的行走和跳跃等活动的重要组织结构，涉及跟腱缺损且伴有止点撕脱的跟腱损伤一直是足踝外科的难题之一。修复跟腱缺损的传统手术方法包括跟腱延长术、跟腱腱膜瓣转移术、跖肌腱移植术、吻合血管背阔肌腱膜皮瓣移植术及某种生物材料移植术等，但术后常出现跟腱再发断裂、粘连、供区损伤大等并发症［1, 2, 3, 4］。对跟腱止点撕脱的患者，目前常用踝关节周围的肌腱转位术，如拇长屈肌腱转位术治疗，但是术后会出现拇趾屈曲力量受损、踝关节周围肌力平衡失调，影响患者的生活质量。当患者出现跟腱缺损超过3 cm（KuwadaⅢ~Ⅳ型）且伴有止点撕脱时，目前对其综合治疗的方法报道少见。近年来，股前外侧皮瓣在临床中广泛应用，有研究显示，皮下带血供的阔筋膜是一种良好的腱性组织移植材料，强度和韧性满足跟腱重建要求［5, 6, 7］。使用携带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复肢体皮肤、肌腱缺损，同时用阔筋膜修复腱性组织，取得了良好的效果，且供区损伤较小［8, 9］。因此，在本研究中，我们探讨采用带血供的阔筋膜瓣修复伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂的治疗效果，旨在为此类患者的临床治疗提供参考。
纳入标准：（1）依据彩色多普勒及MRI检查确诊为跟腱断裂伴止点撕脱；（2）年龄18~60岁；（3）跟腱断裂依据Kuwada分型标准为KuwadaⅢ~Ⅳ型；（4）闭合性损伤，跟腱周围局部皮肤条件良好；（5）采用带血供阔筋膜修复跟腱损伤。排除标准：（1）术后不能配合功能锻炼者；（2）随访资料不全者。
病例系列报告。纳入2019年5月—2022年9月苏州瑞华骨科医院跟腱断裂伴止点撕脱患者8例。其中男6例、女2例，年龄30~56（43.2±3.8）岁，左足6例、右足2例。受伤至手术时间为1~4（2.1±1.2）周。致伤原因：跟腱炎激素治疗后发生跟腱断裂4例，闭合性暴力损伤2例，跟腱断裂修复术后再发断裂2例。8例患者术前均行MRI及彩色多普勒检查，显示跟腱完全断裂，跟腱缺损长度4~8 cm；行踝部正侧位X线片检查，显示踝关节、跟骨无骨折。患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后行手术治疗。
本研究经苏州瑞华骨科医院伦理委员会批准（RHGK2023033），患者或家属均签署手术知情同意书。
彩色多普勒检查定位标记健侧大腿前外侧股前外侧穿支血管，定位标记跟腱断端。腰硬联合麻醉，患者下肢置气压止血带。
患足自然跖屈10°~20°，沿跟腱内侧缘做长约6~8 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织，显露跟腱，将跟腱撕裂、毛糙的断端修剪整齐，适当打磨平整跟腱止点处骨质，测量跟腱断端至止点处长度记为跟腱缺损长度。
用4.0克氏针于跟腱止点处进针，向内斜45°穿出跟骨，形成直径约0.5 cm骨隧道，测量克氏针进出点间距离（S）。设计“T”型阔筋膜样布（图1A）：“T”型的横轴，长度为跟腱缺损长度+2 cm，宽度为3倍跟腱断端宽；“T”型的纵轴，宽度为1.5 cm，长度为2 S+横轴长度。彩色多普勒检查定位跟腱缺损处胫后动脉分支，在样布上对应位置标记。
注：S为克氏针在跟腱止点的进针点至穿出跟骨出针点的距离
将设计的“T”型阔筋膜样布放置于健侧大腿前外侧，按照样布设计图画出阔筋膜切取范围，参照股前外侧皮瓣切取方法［10］切取阔筋膜：沿样图外侧缘切开大腿前外侧皮肤及阔筋膜，寻找进入阔筋膜的穿支血管，确保穿支血管从横轴进入阔筋膜，追踪穿支血管源动脉主干，分离皮肤与阔筋膜，保护好穿支血管，切除游离阔筋膜。沿穿支血管根部切断血管蒂，近端结扎。
游离阔筋膜后，将纵轴浆膜面朝外卷曲2~3圈直至能从骨隧道穿入，阔筋膜纵轴穿出隧道后调整位置重合跟腱力线方向，拉扯阔筋膜使横轴顶住跟腱止点处（图1B），纵轴断端采用3-0肌腱线与横轴锁边缝合。横轴将浆膜面朝外卷曲2圈，形成与跟腱断端粗细接近“圆柱体”，多出的2 cm阔筋膜包裹跟腱断端，予跟腱线锁边+间断缝合固定。将阔筋膜内穿支血管与预留的胫后动脉分支及伴行静脉吻合，重建阔筋膜血供。松止血带观察阔筋膜渗血情况，渗血良好提示阔筋膜瓣血管蒂通畅性良好，切取成功，缝合皮肤。供区直接缝合。
术后屈膝30°、踝关节跖屈位医用高分子夹板外固定。抗感染、抗痉挛、抗凝治疗1周，2周后拆线。术后第1天开始活动足趾，进行小腿肌肉等长收缩练习。夹板外固定3周后，改用小腿前侧支具固定，可行踝关节屈曲、内外翻及轻微的背屈活动。术后6周去除支具固定，在医师的指导下，穿戴跟腱靴进行负重活动和循序渐进的肌肉拉伸活动，锻炼踝关节的功能；术后10周开始全足掌着地行走，单足提踵练习；术后12周逐步开始跑跳练习和体力劳动。术后1、2、3、6个月随访，6个月以后每3个月随访1次。
（1）观察患者术中阔筋膜瓣穿支来源及吻合方式、阔筋膜渗血情况、手术时间、出血量及术后切口愈合情况及并发症。（2）术后1个月复查足部彩超，观察跟腱穿支血管血流情况；术后3个月，复查足部MRI，评价阔筋膜血供及跟腱愈合情况。（3）术后1、3、6个月采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分［11］评价踝关节活动度，采用（Tegner）膝关节运动评分标准［12］评价身体运动水平，采用疼痛VAS评分［13］评价疼痛程度，测量踝关节背伸、跖屈活动度评价足踝部功能恢复情况。对比术前和术后1、3、6个月上述指标的差异。（4）术后3、6个月采用跟腱损伤疗效（Thermann）评分［14］评价疗效：优，90~100分；良，80~<90分；可，70~<80分；差，<70分。
应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析统计。服从或近似服从正态分布的计量资料以±s表示，多个时间点观察指标的比较采用重复测量资料方差分析。术后3个月与6个月疗效比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组8例患者，阔筋膜瓣穿支血管来源于旋股外侧动脉斜支5例、旋股外侧动脉降支2例、旋股外侧动脉横支1例；阔筋膜瓣穿支血管与供区胫后动脉分支吻合5例、血流桥接吻合3例。8例患者均顺利完成手术，术毕阔筋膜瓣渗血良好，术中出血量20~30（25.2±3.5）mL；手术时间2.5~5.0（2.5±2.1）h。患者术后恢复良好，供区和受区切口均一期愈合。术后住院期间无伤口感染、伤口出血、皮肤坏死等并发症发生。
8例患者均获随访，随访时间6~18（10.2±2.8）个月。随访期间1例患者股前外侧供区部分皮肤麻木，未行特殊处理，半年后麻木感消失。术后1个月足部彩超显示，修复缺损跟腱的阔筋膜瓣穿支血管血流通畅，动静脉血流流通信号可见，穿支血管与胫后动静脉连接处可见血流信号；术后3个月足部MRI显示，修复缺损跟腱的阔筋膜瓣信号与近端跟腱一致，跟腱连续性完整，周围未见积液、水肿等征象。随访期间患者均未出现跟腱再次断裂，无跟腱挛缩、瘢痕增生、患足肿胀等并发症发生。
与术前比较，患者术后1、3、6个月AOFAS评分、Tegner膝关节运动评分、踝关节跖屈活动度均增大，疼痛VAS评分、踝关节背伸活动度均减小，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。与术后1个月比较，术后3、6个月 AOFAS评分、Tegner膝关节运动评分均增大，差异均有统计学意义（P值均<0.05），而疼痛VAS评分及踝关节背伸、跖屈活动度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。与术后3个月比较，术6个月AOFAS评分、Tegner膝关节运动评分、疼痛VAS评分及踝关节背伸、跖屈活动度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。
8例KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂伴止点撕脱患者术前及术后不同时间点各项观察指标比较（±s )
8例KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂伴止点撕脱患者术前及术后不同时间点各项观察指标比较（±s )
| 观察时间 | AOFAS（分） | Tegner评分（分） | VAS（分） | 踝关节活动度（°） | |
|---|---|---|---|---|---|
| 背伸 | 跖屈 | ||||
| 术前 | 57.2±9.8 | 0.6±0.5 | 4.5±1.6 | 27.2±8.3 | 38.5±7.5 |
| 术后1个月 | 78.2±5.9a | 2.8±0.7a | 2.6±1.5a | 20.3±5.1a | 46.2±5.2a |
| 术后3个月 | 85.8±6.2ab | 6.1±1.3ab | 1.8±1.1a | 21.7±4.3a | 47.5±4.2a |
| 术后6个月 | 86.2±7.5ab | 6.3±1.0ab | 1.6±0.9a | 22.2±3.8a | 47.8±5.3a |
| F值 | 170.21 | 86.24 | 68.35 | 5.35 | 17.56 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.001 | <0.001 |
注：AOFAS为美国足踝外科协会；Tegner评分为Tegner膝关节运动评分；VAS为视觉模拟评分法；a与术前比较，P<0.05；b与术后1个月比较，P<O.05
术后3个月Thermann评分显示，本组疗效优4例、良2例、可2例，术后6个月优6例、良1例、可1例，术后6个月疗效与术后3个月比较，差异无统计学意义（Z=0.00，P=1.000）
典型病例见图2。
跟腱断裂是临床较常见的足踝部软组织损伤之一，近年来发生率逐渐增高［15］。由于跟腱是位于小腿三头肌和跟骨结节之间的结构，其上方约3~6 cm血供较差，断裂和缺损常发生于此，且跟腱附着点处薄弱，损伤后常出现跟腱止点处撕脱。故修复此类损伤，如何充分保证修复的强度及止点的重建是治疗的难点。对于缺损长度超过3 cm的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱缺损，需移植物桥接跟腱，传统术式包括跟腱延长术、跟腱腱膜瓣以及某种生物材料移植术等，术后跟腱粘连、再断裂等并发症常见，严重者发生排斥反应，甚至引起感染［16］；如患者合并跟腱止点撕脱，在修复跟腱缺损的同时需重建跟腱止点。目前，临床常用的重建跟腱止点的方法是踝关节周围肌腱转位，如拇长屈肌腱转位等，术后患者
趾因失去屈曲功能，影响跳跃或上楼梯等活动［17］。而其他的肌腱如腓骨长肌腱等转位移植，可能影响踝关节的力线平衡，或者无法达到有效的重建强度，也难以获得良好的治疗效果［18］。阔筋膜是一种优良的移植腱性组织，已有报道临床应用阔筋膜修复跟腱缺损伤，但因其长段组织无血供，存在愈合时间较慢、后期患足功能恢复欠佳等缺点［19］。因此，在本研究中我们采用带血供的阔筋膜治疗伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂，观察能否有效解决上述问题。
阔筋膜作为一种腱性组织移植物应用于临床已有报道，治疗效果尚可。张功林等［20］采用吻合血管的阔筋膜瓣修复手部软组织缺损，结果显示带血供阔筋膜瓣较不带血供的阔筋膜瓣具有愈合快、预后效果好等优势。Lidman等［21］报道，采用带血供的复合组织瓣修复跟腱断裂可提高局部抗感染能力，肌腱愈合快，有利于早期功能锻炼，而吻合血管的游离复合组织瓣在这方面更具优势。但目前未见使用带血供的阔筋膜瓣修复跟腱缺损伤并重建跟腱止点的相关报道。在本研究中我们使用带血供阔筋膜瓣修复伴有止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂，结果显示：术后1个月复查足部彩超显示阔筋膜瓣穿支血管血流通畅，术后3个月复查足部MRI显示阔筋膜瓣信号与近端跟腱一致，提示跟腱愈合是生理性带血供的愈合，治疗效果肯定；术后随访患者AOFAS评分、Tegner评分、VAS评分及踝关节背伸、跖屈活动度均优于术前，Thermann评分提示疗效较好。本研究结果提示，该治疗方式可改善患者生活质量及关节活动情况，结合早期有效功能锻炼可获得良好稳定的踝关节功能及满意的疗效。临床应用具有可行性。
笔者分析，采用带血供的阔筋膜瓣治疗伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂有以下优势：（1）阔筋膜作为临床经典的腱性组织移植物，强度及韧性可靠，经过编制后的阔筋膜可仿生跟腱，重建跟腱止点，是跟腱良好的替代物；（2）术中将阔筋膜的浆膜层外翻，浆膜层可分泌组织液，具有良好的润滑作用，可有效避免移植修复术后发生粘连；（3）与传统的爬行替代形成的瘢痕愈合比较，带血供的腱性组织之间的愈合速度更快、连接处更加牢靠；（4）因为阔筋膜仅为大腿皮下筋膜组织，不涉及神经、肌肉等问题，所以对阔筋膜瓣供区感觉及功能等无明显影响，且该术式不牺牲踝关节周围肌腱，保持了踝关节稳定和足趾功能完整。但本术式也存在不足之处：（1）阔筋膜瓣的切取及重建血供，需要显微外科技术的支持；（2）发生阔筋膜穿支血管变异时，需改行对侧切取；（3）对于年龄较大及血管病变患者易出现阔筋膜穿支硬化、受区血管吻合难度大等问题，无法发挥组织的血供化特点，不宜采用该术式。
笔者总结采用带血供的阔筋膜瓣治疗伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂需注意以下事项：（1）术前可应用彩超多普勒定位阔筋膜的穿支位置，DSA辅助寻找胫后动脉穿支，规避术中穿支变异风险；（2）在跟腱止点处做骨隧道时，避免隧道骨质较薄，克氏针可适当往前、内方向打洞，克氏针与跟骨轴线角度保持45°；（3）注意调整阔筋膜卷曲厚度，避免阔筋膜瓣在骨隧道中卡压，且注意阔筋膜瓣穿出骨隧道后重建跟腱止点的力线要与跟腱平行；（4）术中如见阔筋膜穿支血管较细，预计阔筋膜瓣与骨质连接处愈合速度可能较慢，为保证重建后的跟腱止点有足够的强度，可行带线锚钉辅助跟腱止点重建。
综上所述，使用带血供阔筋膜瓣修复伴止点撕脱的KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂，术后疼痛轻微、足踝部功能恢复良好，且不牺牲周围肌腱，是修复此类跟腱缺损的有效方法。本研究系回顾性研究，病例数少，随访时间短，缺少与其他修复手术方式的对照，结果可能存在偏倚。今后需进一步收集病例，开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，进一步观察带血供阔筋膜瓣的应用价值。
郭礼平, 柳志锦, 周荣, 等. 带血供阔筋膜瓣修复KuwadaⅢ~Ⅳ型跟腱断裂伴止点撕脱的疗效观察[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(12): 799-805. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20230417-00106.
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